Как се проявява и лекува тромбоза на долните крайници

Тромбозата на долните крайници се характеризира с лезия на вените, когато кръвният съсирек (тромб) се образува в лумена им по редица причини. Патологията може да засегне както повърхностните, така и дълбоките съдове.

Във всеки случай, това заболяване винаги е свързано с поражението на вените: първо се променят с разширени вени, след това развитата форма се развива под формата на тромбофлебит, а след това тромбоза.

Но не е задължително тромбозата да се появява в възпалените вени, тя може да се появи при здрави. В 70% от случаите са засегнати съдовете на краката, особено на долните крака. В медицината, когато се говори за тромбоза, те означават поражение на дълбоките вени (DVT), именно в тях най-често се образуват кръвни съсиреци. Въпреки асимптоматичните, последствията от заболяването са тежки. Всеки четвърти има тромбоза, а всеки пети има лезии в краката. Поради физиологията, тромбозата настъпва 5-6 пъти по-често при жените. Кръвният съсирек почти винаги причинява възпалителна реакция на мястото на възникването му. Това води до образуването на нови кръвни съсиреци.

В рамките на 3 години хората, страдащи от тромбоза, могат да станат инвалиди в 35-70% от случаите или да получат усложнение под формата на белодробна емболия (РЕ). В Русия всяка година 240 000 души се разболяват от тромбоза и 60 000 пациенти умират всяка година от това заболяване. Всяка минута тази диагноза се прави на един човек (според СЗО). Трябва да се припомни, че образуването на кръвен съсирек е защитна реакция на организма към всякакви увреждания, ако не беше - хората биха умрели от кървене дори с микро увреждания. Кръвните съсиреци се състоят от тромбоцити и колаген и запушват увредения съд, като им пречат да развият кървене. При здрави съдове те се самопоглъщат след заздравяване на рани. Но когато има дисбаланс между коагулационните и антикоагулационните системи, възникват проблеми.

Причини за патология

Причините за тромбоза могат да бъдат както следва:

1. Най-честата причина е наследствеността (слабост на венозната стена, лошо представяне на клапана, разширени вени).
2. Туморни процеси. Когато те са счупени кръвни съсиреци, той се сгъстява, увеличава кръвните съсиреци.
3. Хормонални смущения по време на бременност, диабет, микседем, женски полови хормони (естроген и прогестерон) също допринасят за образуването на тромби.
4. Затлъстяването. Когато метаболитен синдром образува аналог на естроген - лептин, той допринася за появата на кръвни съсиреци.
5. Различни наранявания, фрактури и операции с кървене причиняват повишено ниво на тромбопластин, сгъстява кръвта, ускорява образуването на кръвни съсиреци.
6. Пареза и парализа на краката. Мускулната атрофия забавя венозния кръвен поток, тромбоцитите се слепват заедно.
7. Септични състояния: инфекции на кръвта, изгаряния, гнойни процеси, остеомиелит, туберкулоза - произвеждат токсини, които допринасят за образуването на тромботични маси.

• тютюнопушенето;
• липсата на движение;
• бременност;
• напреднала възраст;
• захарен диабет;
• допълнителни тежки товари;
• дълги въздушни полети;
• заболявания на сърдечно-съдовата система;
• дълъг период на рехабилитация с легло;
• приемане на някои лекарства, които влияят върху съсирването на кръвта;
• фиксирани видове работа, свързани с липсата на активно движение.

Механизъм за развитие

Основните принципи на образуването на кръвни съсиреци се наричат ​​триада на Р. Вирхов след германския лекар, който ги формулира:

1. Първо, вътрешната стена на вената е повредена, или по-скоро нейната ендотелия - промяна.
2. Повишено кръвосъсирване. Има вещество, което ускорява адхезията на тромбоцитите в съсирека.
3. Нарушаването и забавянето на кръвния поток благоприятства тромбозата.

Основната причина за тромбоза е повишаване на съсирването на кръвта, ако трае дълго време, рискът от образуване на кръвни съсиреци се увеличава многократно.

Какво е тромбоза на съдовете на долните крайници? Тромбозата на вените е по-тежък стадий, към който преминават разширени вени, ако не се лекуват. В резултат на постепенното укрепване на съдовете и развитието на възпаление в тях се появява тромбофлебит на дълбоките вени на долните крайници. Неговите симптоми на първо място почти не се различават от разширени вени, съдовете са тесни, притока на кръв се забавя, което води до образуването на кръвни съсиреци и в резултат на това се получава тромбоза. В резултат на това кръвният поток може да бъде нарушен локално или да засегне цялата система на кръвоносните съдове.

Класификация на тромбоза

Чрез прикрепване на плака към стената, тромбозата може да бъде:

• париетална - кръвен съсирек е прикрепен към стената, не пречи на притока на кръв, е по-малко опасен;
• оклузална - вената е напълно блокирана;
• смесен - кръвният съсирек се движи нагоре и надолу през вената;
• Плаващ - кръвен съсирек, който минава покрай стената, върхът му плува в лумена на вената, лесно може да излезе и да влезе в малки съдове, като ги блокира;
• мултифокална тромбоза - кръвни съсиреци се появяват на всички места.

Има и някои видове тромбози в самите долни крайници: поражение на повърхностните и дълбоки вени, тромбоза на артериите на краката, илеофеморална тромбоза на краката.

Симптоматични прояви

В повечето случаи заболяването е безсимптомно, диагнозата се открива в късните стадии на наличието на усложнения. При патологията на долните крайници, признаците на тромбоза при половината от пациентите се откриват като класически, т.е. те се появяват внезапно, но често са замъглени. Първоначално може да е тежест в краката, хиперемия, чувство на топлина, болка по засегнатата вена, особено по време на физическо натоварване, често с пулсиращ характер. Температурата може да се повиши до 39ºС, нощни спазми.

Болният крак е горещ на допир, болезнено при палпация, малко по-късно започва да се подува, кожата под тромбозата става бледа, започва да свети, става синя. Под кожата се появяват вени, увеличени под формата на корда: те са запечатани, сини, заобиколени от синя мрежа от малки плавателни съдове, нараняват се и се променят метеорологичните условия. Ставането сутрин и през нощта става болезнено трудно: не е възможно веднага да се изправи на краката си заради болката. Необходимо е да се затопли и ходи, за да се разпръсне кръвния поток. Към вечерта, тежестта в краката отново се увеличава, появяват се изкълчващи, притискащи, болезнени и потрепващи болки.

Чести парестезии на долната част на крака (чувство на скованост и "мравки"). Поради изразено подуване на краката изглежда увеличено по обем, чувствителността на болния крак е намалена. На засегнатата страна кожата се разрежда. При ходене по стълби и дори на равна повърхност, болката се усилва.

За диагностика на провеждане на специални функционални тестове за определяне на ДВТ:

• Хоманс тест - болка се появява при огъване на крака в долните крака;
• Тестът на Ловенберг - когато тонометърът е бил затегнат с маншет на тонометър, болката в засегнатия крак вече е забележима на около 80/100 mm Hg, и няма болка в здрав крак дори при 150 mm Hg.

Ако се развие тромбоза в феморалните артерии, признаците на заболяването са по-изразени. Често се засяга имунната мускулатура на долния крайник, появяват се внезапно подуване на глезена и въображаемо разширяване на мускулите на краката. Често се случва здравият крак да боли вместо пациент.

Тромбозата често засяга левия крак. В този случай има частично възстановяване на кръвния поток, дължащ се на колатерали, така че симптомите не се появяват веднага. При тромбоза на бедрената вена симптомите са същите, но локализацията им е по-висока и те са по-изразени.

Високите кръвни съсиреци са по-опасни от гледна точка на емболия. Ако са засегнати феморалните и илиачните вени, се развива илеоеморална тромбоза. Той особено често се обажда на TEL. При този вид заболяване първите признаци се появяват внезапно и внезапно: ингвиналната гънка се изглажда, долните тъкани на краката се опъват, кожата е лъскава, венозната мрежа се засилва от развитието на колатерали и се развива оток на крака: от стоп до слабините.

Болките в същото време се извиват, температурата може да се отбележи. Патологията се характеризира с обезцветяване на кожата на краката:

1. Той може да стане млечно бял, появява се при малки артериални спазми. Началото на процеса е внезапно и силно, остри болки, остри, изтръпване и студенина на краката, подуване нараства, пръстите губят чувствителност, пулсации на артериите изчезват
2. Синкавият цвят се дължи на преливащи малки капиляри (болестта на Gregoire). Не е пулсация на артериите на засегнатата страна, остра болка в крака, разкъсване, много силна. Целият крак е подут, кожата е тъмно синя или черна и върху нея могат да се появят хеморагични мехури. Когато вената е напълно блокирана, се развива гангрена. Артериалната тромбоза се появява, когато кръвен съсирек прониква от вена по време на неговата миграция, с атеросклероза и нараняване на артериите. При неговото развитие симптомите на тромбоза на долните крайници с лезии на артериите преминават през няколко етапа: от болка, намаляване на чувствителността до пълно обездвижване.

Диагностични мерки

За потвърждаване на диагнозата ДВТ се извършва:

Двустранно сканиране

1. Радиопластовата флебография е най-точният начин за откриване на тромбоза. Този метод идентифицира точно всички проблеми в присъствието на плаващ тромб.
2. Радионуклидното сканиране е въвеждането на специално радиоактивно вещество във вените на стъпалото, което се натрупва в кръвни съсиреци и тези области изглеждат като липсващи.
3. Импедансната плетизмография се определя от скоростта на кръвоснабдяването на вените на краката и увеличаването на техния обем от промяната на електрическото съпротивление на тъканите.
4. Златният стандарт за диагностика е доплеровият ултразвук и дуплексното сканиране. Такива методи на изследване позволяват да се определи локализацията и вида на тромба, неговата подвижност и дължина, за да се оцени степента на стесняване на вените, естеството на прикрепването на съсирека към стената на вената.
5. По време на КТ и ЯМР-флебография се откриват всички области с кръвни съсиреци и нарушено напълване на вени - не се получава сигнал от тях.

Провеждат се различни функционални тестове, за да се потвърди диагнозата: симптом на Хоманс, Моузес, Ловнберг, Лискер, Лувел, маршируващ тест и др.

Възможни усложнения

Тези усложнения са дадени не за сплашване, а като напомняне, че тромбозата трябва да се лекува задължително, за предпочитане в ранните стадии и само под наблюдението на лекар. Опасността създава плаващ тромб с развитието на белодробна емболия и фатален изход. Ако малките клони на arteriae pulmonalis са блокирани, се развиват DN и хеморагичен белодробен инфаркт. В други случаи настъпва хронична венозна недостатъчност. Понякога оклузивната тромбоза, ако не се лекува, може да бъде усложнена от гангрена на краката, възможно отсъствие на вените по време на гнойното сливане на кръвен съсирек.

Необходимо лечение

Много хора смятат, че лечението на тромбоза на долните крайници е подобно на лечението на разширени вени. Това е грешно в корените: няма тромб в случай на разширени вени, и тук е възможно да се използват мазила, масажи, компреси, лосиони, в присъствието на кръвен съсирек е безполезно.

Лечението на тромбоза е сложно:

• използване на антикоагуланти и тромболитици могат да се инжектират директно във вената;
• използването на радикални методи - отстраняване на кръвни съсиреци с помощта на хирургични операции - тромбектомия или създаване на кава филтър във вена.

Кава-филтърът създава бариера за мигриращи кръвни съсиреци и не ги оставя да бъде по-нататък, защото е капан. Създаването им е особено показателно за тези, които не трябва да приемат антикоагуланти.

Хирургични методи се използват в следните случаи:

• с заплаха от белодробна емболия;
• с възходящ тромбофлебит;
• когато кръвен съсирек се стопява чрез гноен ексудат;
• в присъствието на плаващи кръвни съсиреци, когато консервативното лечение не е ефективно;

След операцията трябва да започнете да ходите възможно най-бързо, за да предотвратите повторното появяване на кръвни съсиреци. Решението за лечение на тромбоза във всеки случай се определя от лекаря заедно с хирурзите.

Основната цел на консервативното лечение е да се предотврати последваща тромбоза, да се намали възпалението и да се подобри микроциркулацията. За целта се предписват директни антикоагуланти, особено често хепарин. Освен това се използват удължени антикоагуланти - Fraxiparin, Clexane. Присвояване на ангиопротектори за подобряване на микроциркулацията - пентоксифилин, гъвкав, трентал. Като тромболитици се инжектират ензимни субстанции - урокиназа, стрептокиназа.

За подобряване на реологичните свойства на кръвта се прилага Reosorbilakt, Reopoliglyukin. Тези лекарствени разтвори подобряват микроциркулацията на кръвта, намалявайки вискозитета и способността му да се съсирва. Противовъзпалителните лекарства (Волтарен, Индометацин, Аспирин) намаляват болката, разреждат кръвта, облекчават подуването и възпалителните процеси. Медикаментозната терапия се допълва от еластична превръзка.

Превантивни мерки

За превантивни цели е необходимо следното:

• спиране на тютюнопушенето;
• контрол на кръвната захар и холестерол;
• еластична превръзка;
• изключване на орални контрацептиви;
• носещи удобни обувки с височина на петата не повече от 3-4 см, това може да включва и умерено упражнение;
• дневни разходки най-малко 30 минути на ден;
• приемане на антикоагуланти;
• придържане към деня.

Всички действия трябва да бъдат наблюдавани от лекуващия лекар. Невъзможно е да се започне болестта - тя има опасни последствия.

Тромбофлебит на долните крайници

Тромбофлебитът на долните крайници е възпаление на вената с образуването на кръвен съсирек, който забавя притока на кръв. Заболяването има много сериозни последствия, понякога водещи до смърт.

Тромбофлебит се промъква тихо и неусетно, маскиран като малки проблеми с краката (умерена болка, леко подуване, зачервяване). В много случаи началото на болестта остава без подходящо внимание, това е несериозно отношение към собственото си здраве, което води до тъжни резултати.

В този материал ще разкажем за тромбофлебит на долните крайници (виж снимката), първите му симптоми, както и за настоящите схеми на лечение.

причини

Защо се появява тромбофлебит на долните крайници и какво е това? Една от най-честите причини за тромбофлебит е въздействието на разширени вени (това е още едно ясно доказателство за необходимостта от своевременно лечение на разширени вени).

В допълнение към разширени вени, редица заболявания могат да провокират тромбообразуване - това е обичайният грип, туберкулоза, еризипел, тонзилит, пневмония, кариес, скарлатина, болести, които причиняват намаляване на имунитета и възпалителните процеси на всяка локализация. Също така е застрашена от продължителна почивка на легло и сърдечни заболявания.

Вероятността от тромбофлебит се увеличава след операция, травма, бременност, раждане. Бих искал да обърна специално внимание на уврежданията на кръвоносните съдове, причинени от поставянето на капещи - това е значителен рисков фактор.

Рискови фактори

Има три основни фактора, които предизвикват образуването на кръвен съсирек в кръвоносен съд:

• повишено кръвосъсирване;
• бавен кръвен поток;
• хода на възпалителните процеси в съдовата стена.

Наличието на поне един от тези фактори сериозно увеличава риска от тромбофлебит.

Симптоми на тромбофлебит

Заболяването започва внезапно, на фона на благосъстоянието. Разрастването на симптомите на тромбофлебит на долните крайници се появява бързо:

1. Постоянна болка от тъп характер с усилие върху крака.
2. Подуване на крайниците.
3. Зачервяване на кожата при образуване на кръвен съсирек.
4. Повишаване на телесната температура до 37,5 - 38 градуса.
5. Областите на образуване на кръвни съсиреци стават визуално забележими - кожата променя цвета си (или става червена или кафява, в зависимост от местоположението на съда под кожата или дълбоко в крака).
6. Боли да стои и да ходи.

Първо, състоянието на пациента е задоволително. Но тъй като възпалението се разпространява, симптомите на тромбофлебита се увеличават: процесът се премества в подкожната тъкан, кожата става червена, удебелява се и се всмуква с възпалените съдове. Температурата й се покачва.

По-нататъшното повишаване на възпалителния процес води до появата на главоболие, втрисане, изпотяване и повишаване на телесната температура над + 39 ° C. Областта на възпалената вена става гореща, остро болезнена, лимфните възли в слабините стават толкова големи, че причиняват болка при ходене. Ако не се обърнете към лекар на този етап от заболяването, тогава е възможно допълнително влошаване на състоянието на пациента, включително смърт.

Тромбофлебит на долните крайници: снимка

Как изглежда тромбофлебит на долните крайници? Предлагаме за разглеждане на подробни снимки на клинични прояви.

Как е диагнозата?

Диагностика на тромбофлебит на долните крайници се осъществява чрез инструментален минимално инвазивен или неинвазивен метод, сред който водещата позиция се взема чрез ултразвуково изследване, и по-специално - дуплексното ангиосканиране на долните крайници с цветно картографиране на кръвния поток.

Използването на този метод ви позволява да видите ясна картина на състоянието на венозния лумен, вижте кръвния съсирек във вените на долните крайници (ако има такъв), неговото местоположение и ясно виждате посоката на кръвния поток и неговата скорост.

Лечение на тромбофлебит на долните крайници

Когато се открият симптоми на тромбофлебит на долните крайници, важно е да се предотврати разпространението на болестта до дълбоко разположените вени, за да се изключи LA тромбоемболизъм, да се намалят възпалителните прояви и да се предотврати рецидив.

При съществуващата патология на дилатационните вени, без да се засяга дълбокото, лечението може дори да се извърши амбулаторно. Но ако има заплаха за образуване на белодробна емболия и изразен процес на възпаление, лечението трябва да се извършва в болница под наблюдението на специалисти.

Основната терапия е насочена към премахване на локалните и възпалителни тромботични процеси. В първите дни, когато се провежда лечение на тромбофлебит на долните крайници и е най-изразено възпаление, е желателно да се образува превръзка с помощта на еластични превръзки. Тъй като проявите отшумяват, можете да отидете в медицински трикотаж - чорапогащи, чорапи или чорапи от 2-3 клас компресия.

Също така, режимът на лечение включва приемане на някои лекарства:

1. Нестероидни противовъзпалителни средства - под формата на диклофенак, кетопрофен и др.
2. Венонизиращи агенти - Троксерутин, Детрараликс и др.
3. Лекарства, които намаляват тромбоза - Аспирин, Плавикс, Трентала и др.
4. Целта на системната ензимна терапия е Wobenzym или Flogenzyme.
5. Спазмолит под формата на No-shpy, Papaverina и др.
6. Десенсибилизиращи лекарства - Тавегила, Супрастин и др.
7. Хирудотерапия, която намалява вискозитета и съсирването на кръвта.
8. Антикоагуланти, които блокират тромбозата.
9. Антибиотици, с гнойни процеси.

Най-важното нещо, което трябва да знаете за лечението на тромбофлебит не е да се опитвате да се възстановите или по някакъв начин да подобрите състоянието си у дома си. Само специалист е в състояние да извърши пълна диагноза и на негова основа да избере лекарства, процедури или да определи операция.

гимнастика

Терапевтични упражнения, провеждани у дома от прости упражнения, ще помогнат за намаляване на риска от по-нататъшно развитие на заболяването:

1. Просто упражнение "мотор". Легнете по гръб, завъртете краката си за 5-6 минути.
2. Стоейки на пода, направете краката на страничните люлки 6-10 пъти с всеки крак.
3. Легнете по гръб, вдигнете краката си вертикално за 1 минута, за да задържите позицията, леко по-ниска.
4. За извършване на повдигане на краката в извитите и изправени позиции 5-6 пъти.
5. Направете редуващи се крака напред и странично 5 пъти.

Народни средства

Предотвратяването на тромбофлебит и превенцията на усложненията могат да бъдат преодолени, като се следва съветът на традиционната медицина.

• Добри резултати при лечението на тромбофлебит дават тинктура от корените на Адама или обикновен тамус. Адамски корен - 10 г. Кипяток - 50 гр. Настоявайте половин час, прецедете, вземете 1 супена лъжица три пъти на ден в продължение на 15 минути. преди хранене. Най-добри резултати се получават като се вземе коренът на Адам в комбинация със японски Sophora и кестен.
• Тинктура от пчелен подмор. Животът на пчелите е кратък. И от пролетта умират стари хора, които са работили през лятото. Младите пчели ги поставят на борда. Това се нарича възвишено. Те трябва да бъдат събрани и излят с водка (една шепа на възвишеното за 0,5 литра водка). Настоявай две седмици, щам. Използва се като компрес, който се наслагва върху възпалено място за 1,5-2 часа.
• Фолк лекарство за тромбофлебит: 1 чаша сок от лук, 1 чаша мед се смесва и се съхранява в продължение на 3 дни при стайна температура, след което се поставя в хладилника за 10 дни. Пийте този инструмент за 1 супена лъжица. лъжица 3 пъти дневно 30 минути преди хранене. Тази рецепта наистина помогна, след 2 месеца пациентът не само можеше да ходи свободно, но и да бяга. Оттогава нейната тромбоза вече не я притеснява, въпреки че сега е на 61 години. Съставът все още се приема за превенция - 1 път в 3 години.
• Вливането на лимон и чесън може да разтваря кръвни съсиреци във вените, както и чисти кръвоносни съдове от холестерола, тази инфузия лекува ставите и червата, подобрява имунитета. За да го приготвите, трябва да вземете 4 големи глави чесън, 4 големи лимона и 3 литра вода. Кайма чесън и лимони чрез месомелачка, сложи получената каша в трилитров буркан и се изсипва хладка преварена вода до върха. Да се ​​настоява в тъмно място за 5 дни, разклаща се ежедневно. Щамът трябва да получи около 2,5 литра инфузия. Приемайте сутрин на празен стомах. 30 минути преди да вземете инфузията, изпийте 1 чаша гореща вода. След това след половин час пийте 50-100 грама инфузия. Това е много полезен инструмент, той може да се пие цяла година без почивка, с голяма полза за тялото.
• Етерични масла от цветя на жълтия кантарион, сандалово дърво, розмарин и планинска арника се използват като лекарства за лечение на тромбофлебит. Тяхната употреба е препоръчителна в ранните стадии на заболяването. За да се засили ефекта на всяко масло се смесва с 0,5 ч. Л. ябълков оцет. Сместа се смила с масажни движения в областта на венозните тюлени.
• Меден компрес. За да направите това, медът в чист вид се нанася върху ленена кърпа и се нанася върху засегнатата вена. За компрес, медът може да се смесва с натрошен каланхоест лист или да се прилага върху листа от зеле. Тези две растения само увеличават силата на меда.

Самолечението на остра венозна тромбоза на долните крайници с народни средства е неприемливо, без да се отиде при лекар, като такова лечение може да доведе до увреждане на пациента и дори до смърт.

предотвратяване

Ако пациентът вече е претърпял тромбофлебит, задачата на лекаря е да предотврати рецидив. В допълнение към еластичната компресия и флебопротектори, препоръчително е в терапевтичния комплекс да се включат физиотерапевтични мерки - променливи магнитни полета, синусоидални модулирани токове.

Основният принцип за превенция на тромбофлебит е навременното и адекватно лечение на хронични венозни заболявания. Това включва предимно хирургичното лечение на ранните (неусложнени) стадии на разширени вени.

Подробности за лечението на дълбока венозна тромбоза на долните крайници

Днес въпросът за методите и схемите на лечение за пациенти с установена диагноза - дълбока венозна тромбоза на долните крайници - е поставен с особена спешност. Това се дължи на честото развитие на болестта в активната трудоспособна възраст.

От особено значение за лекарите е инвалидизацията на голяма част от пациентите след заболяване и последващото развитие на посттромботичния синдром, прогресирането на хронична венозна недостатъчност и най-важното, високият риск от смърт на пациентите с настъпване на остра белодробна емболия.

Подход към терапията

Основните задачи, които активното лечение на дълбоките венозни тромбози решава са следните:

• предотвратяване на развитието на белодробен емболизъм, исхемичен инсулт и пневмония при инфаркт при разкъсващ ембол;
• прекъсване на образуването на патологични кръвни съсиреци;
• намаляване на степента на съсирване на кръвта;
• възстановяване на реканализацията и съдова проходимост;
• изключване на фактори на образуване на кръвни съсиреци;
• превенция на посттромботичен синдром.

Консервативна терапия

Основният метод за лечение на остър тромботичен процес е консервативната терапия, провеждана в отделението по хирургия, където пациентът влиза. Пациент с дебела кръвна маса в венозното легло от момента на приемане в болницата се счита за потенциален пациент с риск от развитие на белодробна емболия.

Ако диагнозата е установена, лечението започва незабавно. В зависимост от тежестта на симптомите, стадия на заболяването, той се извършва или в болница (на етап I), или в амбулаторни условия (по време на периода на стабилизация).

режим

Режим преди преглед:

Преди ултразвуковото изследване и определяне на формата и локализацията на тромба, както и за идентифициране на заплахата от емболия през първите 5 дни, на пациентите се възлага строга почивка.

В същото време е необходимо задължително компресиране на засегнатия крайник с еластична превръзка. За нормализиране на венозния отток, краят на леглото се повишава с 20 ° или кракът се фиксира в специален проводник за обездвижване.

Необходимостта от физически мир и състояние на психологически комфорт за пациента през този период се дължи на:

• заплахата от откъсване на плътния съсирек и бързото прехвърляне от кръвта към всеки орган;
• възможността за развитие на белодробна тромбоемболия с последваща смърт.

Режим след преглед:

На пациента се разрешава да става и да се движи, ако при диагностициране на ултразвуково ангиосканиране се диагностицира тромбоза на следните форми:

• париетална форма, когато тялото на кръвен съсирек плътно прилепва към стената на съда;
• оклузивна, когато тромботичните маси се припокриват с вена.

Това означава, че флотацията (движението) на кръвен съсирек във венозното легло отсъства. Въпреки това, дори и при тези условия, ако има болки и подуване на крака, е посочена почивка на леглото.

Тъй като проявите на тези симптоми намаляват, активността се разрешава чрез наблюдение на превръзката на крайника до слабините за период до 10 дни. Това време обикновено е достатъчно, за да се намали заплахата от белодробна емболия и тромбът да се фиксира на стената на вената. Пациентите, които стимулират притока на кръв във вените, могат да станат, да ходят малко.

Пациентите могат да стават и да се движат само след провеждане на активна терапия и пълно премахване на заплахата за живота си.

Лекарства и схеми на лечение

Терапията за тромбоза включва преди всичко използването на антикоагуланти с директно действие, а на първо място - хепарин, който бързо намалява съсирването на кръвта, дезактивира ензима тромбин и потиска образуването на нови патологични съсиреци.

Хепаринотерапия в болницата

На първо място, еднократна доза хепарин се инжектира интравенозно в пациента - 5 000 единици.

Освен това, за въвеждането на лекарството на час, използвайте капкомера (скорост на прилагане до 1200 IU / час). В следващите дни от лечението хепаринът се прилага подкожно в доза от 5 000 единици до 6 пъти дневно. Употребата на хепарин в чиста форма е възможна само в болницата, поради възможни усложнения, когато се използва в правилната доза и необходимостта от постоянно наблюдение.

Ефективността на хепариновата терапия се потвърждава от индикатор за продължителността на кръвосъсирването, който трябва да бъде 1,5-3 пъти повече от основния показател.

Като цяло, адекватната хепаринова терапия осигурява ежедневно приложение на 30 000 до 40 000 единици от лекарството. При това лечение рискът от ретромбоза се намалява до 2 - 1,5%.

При положителна тенденция за 4-7 дни в този режим на лечение, вместо обичайната форма на хепарин, нискомолекулните фраксипорин се използват в готовите спринцовки, които се инжектират подкожно в корема само 1-2 пъти на ден.

Реологична терапия

Задържани до 15 дни, изпратени:

• да се промени вискозитета на кръвта и плазмата;
• за корекция на хематокрита (броя на червените кръвни клетки в кръвта, които могат да пренасят кислород);
• да противодейства на агрегирането (сливането) на червените кръвни клетки.

Осигурява интравенозна или капкова инфузия на лекарства като:

• Reopoliglyukin (капково, в дневна доза от 400 - 800 ml). Плазмената смяна, която нормализира хемодинамиката, подобрява кръвообращението в съдовете, увеличава обема на течността в кръвта и предотвратява адхезията на тромбоцитите и червените кръвни клетки.
• Пентоксифилин е антитромботично лекарство, което намалява вискозитета на кръвта, активира микроциркулацията в областите, в които се нарушава кръвоснабдяването. Лекарството се прилага интравенозно или капково с помощта на разтвор на натриев хлорид (0,9%) и продължителност до 180 минути.
• Никотиновата киселина, която се прилага интрамускулно 4 - 6 ml на ден, има вазодилататор и слаб антикоагулантен ефект.

антибиотици

Лечението е показано при тежки възпалителни симптоми на дълбока венозна тромбоза на долните крайници, продължителността е 5-7 дни. Използват се антибиотици: ципрофлоксацин - в таблетки; цефазолин, линкомицин, цефотаксим - под формата на интрамускулни инжекции.

Компресиране и превръзки

Еластичната компресия е включена като съществен елемент в терапията на тромбоза. За тази цел се използват еластични превръзки, които покриват болките на крайниците от пръстите до гънките на слабините. С този вид терапия:

• подобрява се венозният отток;
• активно се развива мрежа от байпасни съдове, осигуряващи изтичане на венозна кръв вместо основната блокирана вена (т.нар. обезпечения);
• предотвратява разрушаването на венозните клапи;
• увеличава скоростта на кръвния поток през дълбоките вени;
• подобрена лимфна дренажна функция.

За избора на компресионно бельо може да научите от тази статия.

Как да се лекува: основни лекарства

антикоагуланти

Около 6-10 дни след началото на терапията с хепарин схемата на лечение предвижда преминаване към непряко формулирани антикоагуланти и дезагреганти - агенти, които предотвратяват адхезията на тромбоцитите.

Варфарин се нарича дългосрочен антикоагулант, инхибиращ синтеза на витамин К, който е силен коагулант.

Приема се 1 път на ден в определено време. Когато се използва варфарин, се изисква мониторинг на индикатора за INR, за да се определи кой кръвен тест се прави на всеки 10 дни. Варфарин има много противопоказания, така че се използва само след като лекарят избере определена доза и под строг лабораторен контрол.

В момента западните фармацевтични компании провеждат изследвания на още по-силно насочени антикоагулантни лекарства, които не изискват постоянно тестване. Това дава възможност да се използват хепарини с ниско молекулно тегло за амбулаторно лечение.

антиагреганти

Ацетилсалициловата киселина, приета на 50 mg дневно, спомага за поддържане на вискозитета на кръвта достатъчно ниско, за да се предотврати образуването на патологични кръвни съсиреци. Ако имате проблеми със стомашно-чревния тракт, в зависимост от динамиката на заболяването, е желателно да се вземат покрити таблетки в продължение на 4 до 8 седмици.

Препоръчително е да се вземат венотоники, които спомагат за повишаване на тонуса на вените, укрепване на стените на кръвоносните съдове, подобряване на микроциркулацията и нормализиране на притока на кръв: escuzane, detralex, phlebodia.

Flebotoniki

Резултатите от компресионната терапия, които продължават амбулаторно, са по-изразени, ако мястото на възпалителния процес е смазано със специални флеботропни мазила и гелове: Troxevasin, Venoruton, Venitan, Eskuzan, Lioton-gel, Reparil-gel. Тези агенти имат отличен вено-тоничен и противовъзпалителен ефект.

Оперативна намеса

Изборът на терапия за тромбоза е пряко зависим от степента на неговата "embologeness", т.е. от способността на плаващия тромб да се отдели от стената и да проникне в белите дробове, сърцето или мозъка с кръв, причинявайки емболия.

Хирургичното лечение обикновено се показва в два случая:

• с плаващ кръвен съсирек и заплаха за живота на пациента;
• с сегментна форма на тромбоза и последния период на образуване на съсирек при отсъствие на пациент с тежка патология.

Видът на операцията зависи от местоположението на тромба, който припокрива съда. се прилагат:

Хирургия за отстраняване на кръвен съсирек или хирургическа тромбектомия с екстракция на плътна кръв от вената чрез малък разрез. Процедурата се използва само при тежки форми на заболяването, когато се установи вероятността от тъканна некроза.

Въпреки това, експертите смятат, че тромбектомията, извършена след 10 дни образуването на кръвен съсирек, е неефективна, поради плътното й сливане с васкуларната стена и разрушаването на клапаните.

Лигиране на вената.

Артерио-венозен шънт. Понастоящем се използва много рядко поради процедурата под обща анестезия, невъзможността за нейното прилагане с изразени трофични промени в тъканите и трудността при многократен достъп поради развитието на белег.

Монтаж на самозаключващ се „кава филтър“. Това е устройство за задържане на движещи се кръвни съсиреци (емболи) по пътя към важни органи (бели дробове, сърце, мозък). Той се имплантира в лумена на вената чрез ендоваскуларен метод (през съда). Методът се използва само когато е невъзможно да се използват антикоагуланти.

Мигащ или плаващ съд. Използва се, когато е невъзможно да се използва кава филтър. При тази процедура стената на вената кава е зашита с метални скоби.

Разтваряне на тромботични маси или тромболиза.

Тромболизата е процедура, при която се резорбира кръвен съсирек. Съдовият хирург навлиза във вената, която е блокирана от плътен съсирек, в който се прилага специален разтварящ агент, тромболитик, като се използва катетър.

Трябва ли да се обърна към традиционната медицина?

Лечението на болестта може да бъде допълнено с рецепти на традиционната медицина, но само по препоръка на флеболог.

Рибено масло Съставът на рибеното масло включва глицериди и специални мастни киселини, които имат свойствата да унищожават фибрин - протеин, който участва в образуването на кръвен съсирек. Освен това те допринасят за разреждането на кръвта.

За да се предотврати рибеното масло, те пият по 1 супена лъжица два до три пъти на ден. Но по-рационален начин е да се използва рибено масло в капсули, които нямат неприятна миризма и са много по-удобни за употреба. Обичайната доза от 1 - 2 капсули до 3 пъти дневно с храна. Противопоказания: алергични реакции, жлъчен камък и уролитиаза, патология на щитовидната жлеза.

Вани от инфузията на женско крак. Суха трева от 150 г се излива с вряща вода в обем от 10 литра. Настоявайте 60 минути. За половин час преди лягане, дръжте краката си топли.

Компреси на извара или глина. Ежедневният масаж на петата, използвайки извара или глина, има много добър ефект върху венозното кръвообращение. В местата на възпаление и болезнени области, краката не се масажират, а се нанасят с топла извара или глина под формата на компрес за 2-3 часа.

Какво да не правим?

Не нарушавайте определения режим. Ранното изкачване и циркулация в присъствието на плаващ тромб във вената на долния крайник може да доведе до неговото отделяне и бързото развитие на белодробна емболия.

Не приемайте никакви лекарства и билкови настойки, без да се консултирате с лекар. Приемането на антикоагуланти, способността на кръвта бързо да се съсирва и да образува съсиреци налага някои ограничения за всякакви процедури и медикаменти.

Например, много лекарства намаляват ефекта на варфарин или обратното увеличение, което означава, че има голяма вероятност от кървене, хеморагичен инсулт или обратното - кръвни съсиреци и повторно образуване на кръвни съсиреци. Същото се отнася и за всички традиционни средства за защита. Така че, много полезна коприва съдържа много витамин К, а неконтролираните отвари за пиене могат да допринесат за силно сгъстяване на кръвта.

предотвратяване

Трябва да се има предвид, че за продължителен период е възможен рецидив на тромбоза (от 1 година до 9 години). Според статистиката, след 3 години, 40-65% от пациентите с неспазване на профилактиката и предписаното лечение идват към увреждане поради хронична венозна недостатъчност.

В тази връзка не забравяйте да:

• спазване на всички медицински предписания и лекарства;
• използване на компресиращи трико;
• скрининг за съсирване на кръвта, докато приемате орални контрацептиви (за жени в репродуктивна възраст);
• редовни лабораторни изследвания за съсирване на кръвта INR;
• спиране на тютюнопушенето;
• не се допуска спазване на правилния режим на физическа активност: продължителен престой на краката, седнало положение, рязък преход от интензивно физическо натоварване към продължително фиксиране на крайниците (например след спортно трениране - дълго пътуване в колата, когато краката са почти неподвижни);
• използването на определени продукти (лук, ябълки, зелен чай, портокали, естествено червено вино в малки дози), в които има химикали, които помагат за предотвратяване на появата на тромботични образувания.

Основната задача на съвременната медицина в областта на лечението и превенцията на дълбока венозна тромбоза на долните крайници (тибията, тазобедрената става или друг съд) е да се предотврати или за кратко време да се спре развитието на това опасно заболяване, което възниква при условия на продължително легло в покойни възрастни хора приемане на контрацептиви, бременни жени, родилки и дори сред младите ученици, злоупотребяващи с пушенето.

Предотвратяването на образуването и растежа на кръвни съсиреци в дълбоките вени значително намалява риска от сърдечен удар, емболия, инсулт и следователно - спасява живота и здравето.

Полезно видео

Гледайте видеоклип за това как да разпознаете болестта и какво да направите, за да спасите живота:

Тромбофлебит на долните крайници

Тромбофлебит на долните крайници е заболяване на вените на долните крайници на възпалителна природа, придружено от образуването на кръвни съсиреци в техния лумен. В общата структура на случаите на тромбофлебит, тази локализация на патологията възлиза на около 80-90%, т.е. преобладаващата част от случаите.

Причини и рискови фактори

Патогенезата на тромбофлебита на долните крайници е доста сложна. В него участват едновременно няколко фактора:

• повишен вискозитет на кръвта и коагулация;
• забавяне на венозния кръвен поток;
• увреждане на клапния апарат или стената на вената;
• инфекция.

Тромбофлебитът на дълбоките вени на долните крайници е най-опасен. Това се дължи на особеностите на образуването на кръвен съсирек. Рязкото забавяне на притока на кръв в системата на засегнатата вена в комбинация с повишено кръвосъсирване причинява образуването на червен тромб, състоящ се от червени кръвни клетки, малък брой тромбоцити и фибринови влакна. Тромбът е прикрепен към венозната стена с едната страна, а другият му край свободно плува в лумена на съда. С прогресирането на патологичния процес тромбът може да достигне значителна дължина (20–25 cm). В повечето случаи главата му е фиксирана близо до венозния клапан, а опашката запълва почти целия клон на вената. Такъв тромб се нарича плаващ, т.е. плаващ.

През първите няколко дни от началото на образуването на кръвен съсирек, главата му е слабо прикрепена към стената на вената, поради което съществува висок риск от нейното отделяне, което от своя страна може да доведе до развитие на белодробна емболия или неговите основни клони.

След 5-6 дни от началото на тромбообразуването, в засегнатата вена започва възпалителен процес, който насърчава по-добрата адхезия на кръвния съсирек към венозната стена и намалява риска от тромбоемболични (причинени от отделянето на тромба) усложнения.

Предразполагащи фактори за развитието на тромбофлебит на долните крайници са:

• разширени вени на долните крайници;
• венозна стаза, дължаща се на продължителна почивка на легло, тазови тумори, бременност, наднормено тегло;
• локална или системна бактериална инфекция;
• следродилен период;
• приемане на орални контрацептиви (в този случай, особено на повишаване на риска при жените, които пушат);
• злокачествени новообразувания (рак на панкреаса, стомах, бял дроб);
• синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC);
• посттромботично заболяване;
• травма;
• хронични заболявания на сърдечно-съдовата система;
• състояние след аборт или друга хирургична интервенция;
• дълга венозна катетеризация;
• системни заболявания.

Форми на заболяването

Тромбофлебит на долните крайници, в зависимост от активността на възпалителния процес се разделя на остра, подостра и хронична. Хроничната форма на заболяването възниква с периодично редуващи се стадии на ремисия и обостряне, така че обикновено се нарича хроничен рецидивиращ тромбофлебит на долните крайници.

В зависимост от локализацията на патологичния процес се изолира тромбофлебит на повърхностните и дълбоките вени на долните крайници.

Признаци на тромбофлебит на долните крайници

Клиничната картина на тромбофлебит на долните крайници до голяма степен се определя от формата на заболяването.

Остра тромбофлебит на повърхностните вени на долните крайници се появява внезапно. Телесната температура на пациента рязко се повишава до 38-39 ° C, което е съпроводено с тежки втрисания (треперене на втрисане). При палпация засегнатата вена се усеща като болезнен кабел. Кожата над нея често е хиперемична. Подкожната тъкан може да бъде уплътнена, поради образуването на инфилтрация. Ингвиналните лимфни възли на засегнатата страна са увеличени.

Симптомите на тромбофлебит на долните крайници в подостра форма са по-слабо изразени. Заболяването обикновено протича при нормална телесна температура (при някои пациенти може да настъпи лека треска до 38 ° C през първите дни). Общото състояние страда малко. При ходене възникват умерено болезнени усещания, но няма местни признаци на активен възпалителен процес.

Повтарящата се хронична форма на тромбофлебит на повърхностните вени на долните крайници се характеризира с обостряне на възникнал преди възпалителен процес или привличане на нови участъци от венозното легло в него, т.е. има симптоми, подобни на остър или подостър курс. При ремисия симптомите отсъстват.

При хроничен рецидивиращ тромбофлебит на долните крайници е необходимо да се провежда тримесечно превантивно лечение на заболяването, насочено към предотвратяване на появата на обостряния.

Тромбофлебитът на дълбоките вени на долните крайници при половината от пациентите е асимптоматичен. Заболяването се диагностицира, като правило, ретроспективно след развитието на тромбоемболични усложнения, най-често белодробна емболия.

Останалите 50% от пациентите имат признаци на заболяването:

• чувство на тежест в краката;
• персистиращо подуване на долната част на крака или на целия засегнат долен крайник;
• извити болки в теле мускулите;
• повишаване на телесната температура до 39-40 ° C (при острата форма на тромбофлебит на долните крайници);
• Симптом на Прат (лъскава кожа над лезията, върху която ясно се вижда моделът на подкожната венозна мрежа);
• симптом Payra (болка, разпространяваща се по вътрешната повърхност на бедрото, долната част на крака и стъпалото);
• Симптом на Хоманс (дорзална флексия на стъпалото е придружена от болка в стомашния мускул);
• Симптом на Левенберг (компресия на долната част на крака с маншет от тонометъра, когато се създава налягане 80-100 mm Hg води до болка, въпреки че обикновено трябва да се появяват при налягане над 150-180 mm Hg);
• засегнатият крайник е по-студен на допир от здравия.

Вижте също:

диагностика

Диагностика на тромбофлебит на повърхностните вени на долните крайници не е трудна и се основава на характерната клинична картина на заболяването, обективно изследване на пациента и резултатите от лабораторните изследвания (има увеличение на протромбиновия индекс, левкоцитоза с левкоцитна промяна вляво, увеличение на СУЕ).

Тромбофлебитът на повърхностните вени на долните крайници се диференцира с лимфангит и еризипел.

Най-точен диагностичен метод за дълбоки венозни тромбофлебити на долните крайници е дисталната възходяща флебография. Рентгеновия контраст се инжектира чрез инжектиране в една от сафенозните вени на стъпалото под нивото на турникета, който притиска глезена, което позволява да бъде пренасочен към системата на дълбоките вени, след което се вземат рентгенови лъчи.

Също така при диагностицирането на тази форма на заболяването се използват следните методи на инструментална диагностика:

• Доплеров ултразвук;
• импедансна плетизмография;
• означени с йод фибриногенни сканирания 125.

В общата структура на случаите на тромбофлебит делът на долните крайници е около 80-90%, т.е. преобладаващата част от случаите.

Тромбофлебитът на дълбоките вени на долните крайници трябва да се диференцира с редица други заболявания и преди всичко с целулит (възпаление на подкожната тъкан), разкъсване на синовиалните кисти (кисти на Бейкър), лимфен оток (лимфед), компресия на вената отвън чрез увеличени лимфни възли или тумор, спукване или мускулно напрежение.

Лечение на тромбофлебит на долните крайници

Лечението на тромбофлебит на долните крайници може да бъде хирургично или консервативно.

Консервативната терапия започва с осигуряването на пациента на легло в продължение на 7-10 дни. Засегнатият крайник е превързан с еластични превръзки, което спомага за намаляване на риска от кръвен съсирек и развитието на тромбоемболични усложнения и му придава повишено положение. Дългосрочното запазване на леглото е неразумно. Веднага след като възпалението започне да изчезва, двигателният режим на пациента трябва постепенно да се разширява. Физическата активност и свиването на мускулите подобряват притока на кръв през дълбоките вени, намалявайки риска от нови кръвни съсиреци.

Локално използвани компреси с маз Вишневски, полу-алкохолни или маслени компреси, както и мехлеми и гелове с хепарин.

За противовъзпалителни цели се предписват нестероидни противовъзпалителни средства. При висока телесна температура или развитие на гноен тромбофлебит на долните крайници се използват антибиотици с широк спектър на действие.

Фибринолитичните лекарства могат да се използват само в най-ранните стадии на заболяването, които обикновено не се диагностицират. По-нататъшните опити за тромболиза могат да доведат до фрагментация на кръвен съсирек и до развитие на белодробна емболия. Ето защо, тромболитичната терапия при пациенти без установени кава филтри е противопоказана.

В схемата на консервативно лечение на тромбофлебит на долните крайници важна роля играят антикоагулантните лекарства, които намаляват времето за съсирване на кръвта и по този начин намаляват риска от образуването на кръвни съсиреци. Ако пациентът има противопоказания за назначаването на антикоагуланти (открита туберкулоза, язва на стомаха и дванадесетопръстника, свежи рани, хеморагична диатеза), тогава в този случай е възможно да се проведе хирудотерапия (лечение с пиявици).

За подобряване състоянието на венозната стена при пациенти с тромбофлебит на долните крайници се използват венотонични средства.

По време на формирането на плаващ тромб, съпроводен с висок риск от тромбоемболични усложнения, е показана хирургична интервенция, чиято цел е да се инсталира кава филтър в долната вена кава на ниво под бъбречните вени.

При гноен тромбофлебит на повърхностните вени на долните крайници се изпълнява операцията Троянова - Тренделенбург.

След подтискане на остри възпалителни явления при пациенти с тромбофлебит на долните крайници, те се отнасят до санаторно-курортно лечение (показани са апарати за физиотерапия, радонови или сероводородни вани).

Диета за тромбоза на долните крайници

Правилно организираната храна създава необходимите предпоставки за подобряване на състоянието на пациентите, намалява времето за рехабилитация, намалява риска от рецидиви. Диета за тромбофлебит на долните крайници трябва да осигурява:

• укрепване на венозната стена;
• подобряване на реологичните свойства на кръвта;
• нормализиране на телесното тегло на пациента.

Пациентите трябва внимателно да наблюдават водния режим. През деня трябва да пиете поне два литра течност. Особено важно е да се контролира количеството течност, консумирана при горещо време, тъй като прекомерното изпотяване може да причини удебеляване на кръвта.

В диетата на пациенти с тромбофлебит на долните крайници в достатъчни количества трябва да се включат пресни зеленчуци и плодове, които осигуряват на организма витамини и микроелементи, което е необходимо за подобряване на тонуса на венозната стена.

Диета за тромбофлебит на долните крайници включва следните храни:

• студено пресовани растителни масла (за предпочитане ежедневно използване на масло от ленено семе за сос за салати);
• пъпеши и кратуни (диня, пъпеш, тиква);
• джинджифил, канела;
• лук, чесън, листни зеленчуци;
• какао, шоколад;
• всички видове плодове;
• мастни сортове морска риба.

Особено полезна при тромбофлебит на черешите и малината на долните крайници. Те съдържат естествено противовъзпалително вещество - салицилова киселина, която не само намалява активността на възпалителния процес, но и има известно антикоагулантно действие.

Възможни последици и усложнения

Усложненията на тромбофлебита на долните крайници могат да бъдат:

• белодробна емболия;
• стрептококов лимфангит;
• бяла болезнена флегмазия (свързана с спазъм на артерия, която минава до тромбирана вена);
• синя болезнена флегмазия (развива се в засегнатия крайник с почти пълно блокиране на венозния отток на кръвта);
• гнойно сливане на кръвен съсирек, което може да доведе до образуване на абсцес, целулит, а при тежки случаи причинява сепсис.

перспектива

Прогнозата за тромбофлебит на долните крайници е сериозна. При липса на адекватно лечение в 20% от случаите, заболяването завършва с развитие на белодробна емболия, което води до фатален изход при 15-20% от пациентите. В същото време, навременното прилагане на антикоагулантна терапия може да намали смъртността с повече от 10 пъти.

Череша и малина са полезни при тромбофлебит на долните крайници. Те съдържат естествено противовъзпалително вещество - салицилова киселина, което намалява активността на възпалителния процес и има известно антикоагулантно действие.

предотвратяване

Профилактиката на тромбофлебит на долните крайници трябва да включва следните дейности:

• своевременно откриване и активно лечение на заболявания на вените на долните крайници;
• рехабилитация на огнища на хронична инфекция при пациента;
• ранно активиране на пациентите в следоперативния период;
• активен начин на живот;
• правилно хранене;
• спазване на водния режим;
• задължително носене на компресиращ трикотаж за разширени вени на долните крайници.

При хроничен рецидивиращ тромбофлебит на долните крайници е необходимо да се провежда тримесечно превантивно лечение на заболяването, насочено към предотвратяване на появата на обостряния. Тя трябва да включва назначаване на флебопротектори и физиотерапевтични процедури (лазерна, магнитна терапия).