ХРОНИЧНА АРТЕРИАЛНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ НА НИСКИ ЕКСТРИМИИ: лечение, класификация, оплаквания, диагностика

Патологично състояние, характеризиращо се с намаляване на притока на кръв към мускулите и други тъкани на долните крайници, дължащо се на намаляване на лумена на артериите, се нарича хронична артериална недостатъчност на долните крайници.

Това състояние се причинява от облитериращ ендартериит и облитерираща атеросклероза на артериите на долните крайници. За младите мъже е по-характерно заличаването на ендартериита, има дифузно намаляване на лумена в долните крайници, а мъжете над четиридесет години страдат от атеросклероза облитерираща, когато има локално стесняване с атеросклеротична плака.

Принос за развитието на тези заболявания може да диабет, пушене, хипертония. Стените на кръвоносните съдове са засегнати и артериалният слой е стеснен в резултат на нарушен артериален кръвен поток, което води до тъканна исхемия и метаболитни нарушения.

Степента на артериалната недостатъчност

Като се има предвид сложността на съдовите лезии, четири степени на това заболяване са разделени. Те се различават по своите прояви.

• За първа степен се наблюдава умора на краката при продължително усилие, влошаване на чувствителността, студенина и изтръпване.
• Втората степен се характеризира със симптом на "интермитентна клаудикация", когато има усещане за свиваща болка в телетата на краката, а в някои случаи и в бедрата. Това може да се случи при ходене и след спиране на болката преминава. Краката бледнеят, косата им изчезва, пулсът на артериите на долните крайници отслабва или изчезва напълно.
• При третата степен се усеща постоянна болка в краката, усеща се през нощта. Има гъсто подуване на краката и краката, цианоза, пациентът се опитва през цялото време да държи краката си надолу, да ги обесва, докато спи от леглото.
• На четвърта степен се развиват язвено-некротични промени в краката, които са изпълнени с гангрена.

Лечение на хронична артериална недостатъчност

При лечението на хроничния стадий на това заболяване е много важно да се промени начина на живот на пациента. Той трябва да следва хипохолестеролна диета, да спира пушенето, да посвети много време на тренировъчното ходене и да намали телесното тегло.

Медикаментозно лечение е употребата на лекарства, които намаляват холестерола в кръвта (статини), подобряват притока на кръв, то (аспирин, клопидогрел, тиклопидин), вазодилататори (реополиглюкин, пентоксифилин, вазопростан), антиоксиданти (витамини А, Е и С). Ако се развие захарен диабет или друга съпътстваща патология, например артериална хипертония, то тогава внимателно компенсиране на такива заболявания е много важно.

По-сериозните случаи изискват хирургично лечение. В случай на атеросклероза облитерираща, вътрешността на съдовете се разширява или засегнатите участъци се шунтират и артериите се отстраняват. Освен това се прави лумбална симпатикония, при която се отстраняват нервните жлези, които са отговорни за стесняване на артериите.

Сред превенцията на хроничната артериална недостатъчност на долните крайници трябва да се отбележи преди всичко здравословният начин на живот, който задължително включва спиране на пушенето и спортни дейности. В ранните стадии трябва да се лекуват артериална хипертония, нарушения на метаболизма на въглехидрати и мазнини.

Един ангиохирург (сърдечно-съдов хирург) е лекар, който диагностицира и лекува различни заболявания и патологии на артериите, капилярите и вените. Понякога работата на този ангиохирург се свързва с коронарна болест на сърцето, която е много опасна болест.

Артериална обструкция на долните крайници

OAN е спешна патология, която като правило изисква незабавно хирургично, в редки случаи консервативно лечение. Артериалната недостатъчност на долните крайници може да бъде причинена от различни причини и във всеки случай е придружена от остър исхемичен синдром, който причинява заплаха за човешкия живот.

Причини за възникване на артериална недостатъчност

В диагнозата OAN трябва да се разделят на три основни термина:

Емболизъм е състояние, при което оклузията на артериалния лумен се появява от фрагмент от кръвен съсирек, който се транспортира с кръвния поток (в този случай кръвният съсирек се нарича емболус).
Острата тромбоза е състояние, характеризиращо се с развитието на кръвен съсирек, който се образува в резултат на патологията на съдовата стена и затваря лумена на съда.
Спазъм е състояние, характеризиращо се с компресия на лумен на артерия в резултат на вътрешни или външни фактори. По правило това състояние е характерно за мускулни или смесени артерии.

Фото диагностика на обструкция на артериите на долните крайници

В повечето клинични случаи, етиологичният фактор в развитието на емболия е сърдечната патология, която включва различни видове кардиопатия, миокарден инфаркт и промени в сърцето в резултат на ревматични процеси. Не забравяйте и за факта, че независимо от вида на сърдечната патология, сърдечните аритмии са от голямо значение за появата на емболи. За разлика от емболията, основната причина за тромбоза е атеросклеротична промяна в артериалната стена. Причината за спазма, както вече бе споменато по-горе, е влиянието на външен фактор (нараняване, шок, хипотермия). По-рядко - вътрешен фактор (възпаление на околните тъкани).

Диагностика на артериалната недостатъчност на артериите на крайниците

При диагностицирането на състоянието на острата обструкция на артериите има 5 основни симптома:

1. Болки в крайниците. Като правило, първият симптом, който маркира самия пациент.
2. Нарушена чувствителност. Пациентът отбелязва усещането за „пълзящи гъски”, сякаш седи в крака. В по-тежки ситуации, нарушена чувствителност може да бъде изразена преди състоянието на анестезия, когато пациентът не усеща неговия крайник.
3. Промени в кожата. От лека бледност до изразена цианоза.
4. Няма пулсации на артериите под нивото на лезията. По правило този симптом е фундаментален при диагностицирането на развитието на ОАХ.
5. Намалена температура на засегнатия крайник.

При интервюиране на пациент трябва да се обърне внимание на периода на поява на горепосочените симптоми и естеството на техния курс. Внимателно събраната анамнеза може да подпомогне диагностицирането и по-нататъшното успешно лечение на исхемията на долните крайници. Емболията се характеризира с внезапна поява на заболяването с бързо развитие на картина на артериална недостатъчност. В случай на тромбоза, развитието на заболяването, като правило, е по-слабо изразено.

Класификация обструкция на долните крайници от Saveliev

При диагностицирането на остра тромбоза на артериите на долните крайници при интервюиране на пациент, той може да отбележи, че по-рано е имал бърза умора на краката, болка в стомашните мускули по време на тренировка, чувство на скованост в крайниците. Тези симптоми са характерни за хронична артериална недостатъчност на съдовете на долните крайници и показват атеросклеротични лезии на артериите.

В допълнение към физическия преглед и анамнеза, при диагнозата, значителна роля играят инструменталните диагностични методи. Основният диагностичен метод е доплеров ултразвук. Тя ви позволява да провеждате диференциална диагноза на причината за OAH, да изясните местоположението на лезията, да оцените естеството на лезията на артериалната стена, да определите тактиката за по-нататъшно лечение на пациента.

Друг метод за диагностициране на лезии в съдовото легло е ангиография. Разликата с този метод е неговата "инвазивност", необходимостта от използване на рентгенови контрастни средства също изисква известна подготовка на пациента. Ето защо, използването на ултразвукова диагностика при остра артериална недостатъчност е по-предпочитано.

Класификация на острата исхемия на долните крайници след Савелиев

След поставянето на диагнозата важна задача е да се определи степента на исхемия на долните крайници. В момента класификацията, създадена от V.S. Савелиев. Познаването на класификацията е от съществено значение при определяне на тактиката на хирургичната интервенция при лечението на остра артериална недостатъчност на долните крайници. Също така, познавайки степента на нарушение на кръвния поток, лекарят има представа за спешността на самата операция и възможността за допълнителна предоперативна подготовка.

Класификация по Ръдърфорд в диагностиката на остра артериална недостатъчност на долните крайници

Така че, има 3 степени на остра исхемия:

1 супена лъжица. - болки в крайниците, изтръпване, студ, чувство за парестезия;

2а чл. - нарушение на активните движения;

2б Чл. - няма активни движения;

2в чл. - оток на субфасциални крайници;

3а чл. - частична мускулна контрактура;

3б Чл. - пълна мускулна контрактура;

При първите две степени на исхемия (1 и 2А), лекарят все още има възможност да отложи операцията до 24 часа с цел допълнително изследване или допълнителна подготовка на пациента за операция. При по-тежка степен на исхемия, осъществяването на оперативни ползи излиза на преден план и забавянето на операцията е възможно само ако степента на исхемия е 2В (за 2 часа).

Важно е да се помни, че основното лечение за остра артериална недостатъчност в развитието на емболия или остра тромбоза е хирургичното възстановяване на артериалния кръвен поток. Обхватът на операцията, тактиката на интервенцията, методът на анестезия се определят от хирурга индивидуално за всеки пациент. Може би като открито хирургично лечение: емболектомия, тромбектомия от типичен достъп, байпас хирургия и рентгеново ендоваскуларно лечение, ако са налице необходимите инструменти.

Възможно е консервативно лечение на остра артериална недостатъчност на долните крайници, когато навреме започва антикоагулантна, антитромбоцитна и спазмолитична терапия и има добър кръвен поток. В този случай е възможно "разтваряне" (лизис) на кръвен съсирек или компенсиране на кръвния поток, дължащ се на колатерали.

На 1 супена лъжица. - Възможно е възстановяване на кръвния поток при 2c исхемия. В по-тежката форма единствената оперативна полза е ампутацията на крайника. Въпреки техническата възможност за възстановяване на съдовата пропускливост, продуктите на разпад, предизвикани от исхемията на крайниците, ако те влязат в основния поток, могат да предизвикат усложнения (например развитието на остра бъбречна недостатъчност), последствията от които са много по-лоши от загубата на самия крайник. Шансовете за смърт в този случай се увеличават значително.

Снимка на исхемия на долните крайници по време на лечението

Острата артериална недостатъчност на крайниците не е толкова често срещана патология като инсулт или инфаркт на миокарда. Въпреки това, познаването на симптомите и тактиката за лечение на това заболяване е важно както за обикновения човек, така и за медицинския специалист, независимо от профила на последното. Животът и физическата активност на човека са пряко зависими от здравето на краката, артериите и ставите.

Артериална недостатъчност

Кубански държавен медицински университет (Кубански държавен медицински университет, Кубанска държавна медицинска академия, Кубански държавен медицински институт)

Образователно ниво - специалист

"Кардиология", "Курс по магнитен резонанс на сърдечно-съдовата система"

Институт по кардиология. AL Myasnikov

"Курс по функционална диагностика"

NTSSSH тях. А. Н. Бакулева

"Курс по клинична фармакология"

Руска медицинска академия за следдипломно образование

Болница в Женева, Женева (Швейцария)

"Курс по терапия"

Руски държавен медицински институт Росздрав

Артериалната недостатъчност е обща патология, при която има нарушение на притока на артериална кръв към мускулите и тъканите на сърцето. В един или друг вид нарушение на кръвта и хранителните вещества може да се случи на много различни възрасти. Най-податливи на тази патология са възрастовите групи от четиридесет години или повече, мъжете участват в спорта и привържениците на епикурейския начин на живот. Защо? Обикновено мъжете могат да получат циркулаторна недостатъчност като последица от развитието на ендартериит като следствие от различни заболявания. Клиницистите идентифицират признаците на това заболяване, както следва. Количеството на етиологичните фактори на заболяването, което се характеризира като хронична артериална недостатъчност, е много разнообразно. Това могат да бъдат както локални процеси, така и глобални патологии, засягащи цялото тяло. Например местните причини могат да бъдат:

• Последици от лигиране или блокиране на съда в определено място, както е описано от R. Lerish и N. Krakowski;
• Екстравазални фактори за наличието на определено ниво на компресия. Това обикновено е следствие от механичното въздействие върху определен участък от гръбначната артерия по време на развитието на тумори - хемодект;
• Патологични последици от нарушение на състоянието на кръвния поток от вроден тип, които могат да бъдат признаци на фиброзно или мускулно нарушение под формата на дисплазия на артериите на бъбреците, увеличено разклоняване на главните артерии, анатомично изоставане на съдовете;
• Оклюзия след блокиране с емболи или кръвни съсиреци в следоперативния период с активното развитие на хронични признаци на артериална дистрофия.

Причини и механизми на възникване

В допълнение, клиницистите разглеждат причините и въздействията на различни прояви на синдрома на васкуларна недостатъчност на артериалното кръвообращение като анормални преспи, примка и възможно увеличаване на дължината на главните артерии. В същото време се образуват различни завои и примки. Най-често те се комбинират с проявата на атеросклероза и артериална хипертония. Традиционна локализация - басейн на вътрешната лява, дясна сънна артерия. Неуспехът се проявява и в областта на басейна на субклоналната артерия и системата за кръвоснабдяване на гръбначния стълб.

1. При артериална аплазия или хронична недостатъчност на долните крайници. Подобни явления са характерни за някои общи заболявания. Преобладаващо, атеросклеротичното увреждане на коремната част на аортния кръвоток или главните стомашно-чревни артериални снопове влияе на състоянието на кръвоснабдяването на долната част на тялото;
2. Появата на неспецифичен артерит или аортит може да се наблюдава при приблизително 9, 5% - 12, 3% от пациентите. Това са предимно жени или млади хора;
3. На фона на захарен диабет, развита или развиваща се ангиопатия от този тип се диагностицира в 6-7% от случаите;
4. При облитериращи тромбангити, заболяването е придружено от основните симптоми при по-малко от 2,5% от случаите.

Представители на мъжкия пол във възрастовата група 20–25 на 40–45 години обикновено страдат от такива явления. Заболяването се характеризира с вълнообразен курс с изразени периоди на стадия на обостряне и време на ремисия. При диагностицирането не трябва да се пренебрегва възможността за проявление на други съдови заболявания, тъй като може да има последствия от постемболични и травматични оклузии, хипоплазия на коремната аорта или илиачната артерия, която според статистиката е от 4% до 6%.

Защо се случва НА? патогенеза

В по-голямата част от диагностицираните патологични състояния от този тип, преките причини за артериална и аортна недостатъчност са аномалии в развитието и структурата на артериалните съдове. На първо място, това могат да бъдат примки и възли, както и характерната значителна дължина на артериите, където се появяват атеросклероза, хипертония и други очевидни дисфункции на съдовете, локализирани в басейните на артериите. Развитието и растежа на процесите на втвърдяване на артериите, неспецифичен аортоартерит, характеризиращ се с филаментен пулс, симптом на комплекса Takayasu, аортната дъга претърпява възпаление, а пан-артерият се появява като системно съдово заболяване. Етиологията се характеризира с особености на генезиса - алергични или възпалителни фактори, най-често водят до ярка клинична картина на аортна стеноза или на нейните основни клони.

Патологията се характеризира с факта, че настъпват промени във всички компоненти на съдовите стени. Особено засегнати от ефекта на заболяването върху средния слой. Тя става силно атрофирана, компресирана от фиброзна интима и върху нея се появяват съединители с удебеления и в нея е присъща адхезия със съседните тъкани. На фона на болестта на Vinivarter, мигриращи кръвни съсиреци, при болестта на Buerger могат да възникнат много сериозни последствия.

Как се проявява болестта

Най-опасното и тежко последствие от синдрома на съдовата недостатъчност е тази ангиопатия на фона на диабета. Диабетните ангиопатии като нарушения на кръвообращението се разделят на две форми:

• Микроангиопатията е най-характерното заболяване за диабетичните промени в тялото, при които основната мрежа от капиляри значително се сгъстява, вътрешният пласт на съдовете се разхлабва, отлаганията на елементи, наречени положителни гликопротеини, се появяват в стените на съда на артериалния басейн. Традиционно, малките съдове са засегнати, по-рядко могат да бъдат артериоли, и се появява характерна черта, която е описана още от 1954-1955 г. от M. Burger. Специална проява на периферна микроангиопатия е, че е причина за гангрена на крайниците, според Е. Г. Волгин.
• Микроангиопатия. Може да се нарече най-опасното усложнение. Може да се развият трофични язви или бърза гангрена, като същевременно се поддържа добра пулсация на артериите на краката.

Диагностика и лечение

Основната клинична проява е болка. В началото на развитието на патологията болката е незначителна и възниква директно в областта на най-интензивната съдова лезия. Това може да бъде коремната област, областта на сърцето, бедрата или крайниците. При провеждане на цялостен пълен преглед лекарят установява стадия на патологията и нивото на недостатъчност на кръвообращението.

1. Първоначалният етап се характеризира с изтръпване, студенина и парестезия в краката, понякога дори в ръцете;
2. На втория етап пациентът не изминава дори един километър преди появата на болката;
3. Третата фаза - дискомфорт, болка, изтръпване се проявява с най-малко натоварване;
4. Образуване на трофични язви и дисфункция на кардиналния кръвен поток. Може би появата на такова опасно усложнение като некротични язви в областта на дисталните фаланги на пръстите на крака.

Диагнозата се провежда чрез теста на Лериче, когато се определя нивото на запълване на пулса в басейна на коремната, илиачна артерия или аорта, а тазовите органи се повлияват от исхемия.

Лечението в по-голямата част от пренебрегваните случаи е оперативно, терапията на консервативния тип се състои в използването на реологични средства, анти-агрегативни лекарства, както и връзката на етиотропното лечение.

Само с назначаването на подходяща ефективна терапия можете да поддържате здравето на определено ниво.

Консервативно лечение на хронична артериална недостатъчност на долните крайници в амбулаторни условия

Лечението на атеросклерозата понастоящем е най-неотложната задача на медицината. Това се дължи преди всичко на високото разпространение на това заболяване, което до голяма степен се определя от „застаряването” на населението и недостатъчната ефективност на терапевтичните мерки.

Атеросклерозата се характеризира с постоянно прогресиращ курс: след 5 години от началото на заболяването, 20% от пациентите страдат от нефатални остри исхемични епизоди (миокарден инфаркт или инсулт) и 30% от пациентите умират от тях.

Прогностично негативната роля се играе от мултифокалната характеристика на атеросклерозата, т.е. увреждане на няколко съдови области едновременно: коронарни съдове, екстра- и интракраниални артерии, артерии, захранващи коремните органи и съдовете на долните крайници.

"Епидемията" на атеросклерозата започва преди около 100 години и тази болест е по-често срещана при богатите и дълготрайни хора. През 1904 г. по време на XXI конгрес по вътрешни болести "тъжно се заявява, че напоследък под маската на тази все по-нарастваща болест се е появила ужасна бич, който не е по-малък от туберкулозата в жестокостта си."

През 85-те години на миналия век повече от 320 милиона души са починали преждевременно в САЩ и СССР само поради атеросклеротични усложнения. много повече, отколкото във всички войни на ХХ век. Масовите епидемиологични проучвания показват, че в момента почти всички хора страдат от атеросклероза, но тежестта и скоростта на нейното развитие варират в широки граници.

Атеросклерозата облитерираща артериите на долните крайници (0AAHK) е неразделна част от проблема за лечение на заболявания на сърдечно-съдовата система, представляващи 2-3% от общото население и около 10% при възрастни хора.

В действителност, броят на такива пациенти, поради субклинични форми (когато глезен-брахиалният индекс е по-малък от 0.9 и интермитентна клаудикация се проявява само с тежки физически натоварвания), 3-4 пъти повече. В допълнение, началните етапи на атеросклерозата често не се диагностицират изобщо на фона на тежки форми на коронарна болест на сърцето или дисциркуляторна енцефалопатия, особено в резултат на предишен инсулт.

Според Дж. Дорманди в САЩ и Западна Европа клинично проявената интермитентна клаудикация е установена в 6,3 милиона души (9,5% от общото население на страната над 50 години). Тези данни са потвърдени от Ротердамското изследване (изследвани са около 8 хиляди пациенти на възраст над 55 години), от което следва, че клиничните прояви на артериалната недостатъчност на долните крайници са проверени в 6,3% от пациентите, а субклинични форми са намерени в 19,1%, т.е. 3 пъти по-често.

Резултатите от проучването на Framingheim показват, че преди 65-годишна възраст, атеросклеротичните лезии на артериите на долните крайници са 3 пъти по-вероятни при мъжете. Същият брой заразени жени се среща само на 75-годишна възраст и по-възрастни.

Рискови фактори за възникване и развитие на ОААНК.

Преди да говорим за патогенезата на ОААНК, е препоръчително да се спрем на рисковите фактори. Това е важно, защото тяхното целенасочено откриване и своевременно отстраняване могат да имат значително въздействие върху повишаването на ефективността на лечението. Концепцията за рисковите фактори днес е в основата както на първичната, така и на вторичната профилактика на сърдечно-съдовите заболявания.

Тяхната основна черта е усилването на действията на другите. Това предполага необходимостта от комплексен ефект върху тези моменти, чиято корекция е фундаментално възможна (в световната литература има 246 фактора, които могат да повлияят на появата и протичането на атеросклерозата). Накратко за превенцията на основните, можете да кажете: "Спрете да пушите и ходете повече".

Основните и най-известни етиологични моменти са старост, тютюнопушене, недостатъчна физическа активност, лошо хранене, артериална хипертония, захарен диабет, дислипидемия.

Тези признаци определят включването на пациенти в групата с висок риск. Особено неблагоприятна е комбинацията от диабет с коронарна болест на сърцето (CHD). Ролята на нарушенията на липидния метаболизъм, предимно повишаване на нивото на липопротеините с ниска плътност и редуцирането на алфа-холестерола, също е добре позната.

Той е изключително неблагоприятен за появата и развитието на ОААНК пушенето, в резултат на което:

• увеличаване на концентрацията на свободни мастни киселини и намаляване на нивото на липопротеините с висока плътност;
• увеличаване на атерогенността на липопротеините с ниска плътност поради тяхната окислителна модификация;
• ендотелна дисфункция, придружена от намаляване на синтеза на простациклин и повишаване на тромбоксан А2;
• пролиферация на гладките мускулни клетки и увеличаване на синтеза на съединителната тъкан в съдовата стена;
• намаляване на фибринолитичната активност на кръвта, повишаване на нивото на фибриногена;
• повишаване на концентрацията на карбоксихемоглобина и влошаване на кислородния метаболизъм;
• увеличаване на тромбоцитната агрегация и намаляване на ефективността на антитромботичните лекарства;
• влошаване на съществуващия дефицит на витамин С, което в комбинация с неблагоприятни фактори на околната среда влияе неблагоприятно върху механизмите на имунната защита.

Наред с детайлен анализ на различните параметри на липидния метаболизъм е показан ефектът върху развитието на атеросклеротична хомоцистеинемия. Увеличаването на плазмения хомоцистеин с 5 µmol / L води до същото повишаване на риска от атеросклероза, като повишаване на нивото на холестерола с 20 mg / dl.

Установена е пряка връзка между високите нива на хомоцистеин и сърдечно-съдовата смъртност.

Установена е положителна корелация между сърдечно-съдовите заболявания и нивата на пикочната киселина, която е сравнима с други метаболитни рискови фактори. Повишената концентрация на пикочна киселина повишава оксигенацията на липопротеините с ниска плътност, допринася за липидната пероксидация и увеличава производството на свободни кислородни радикали.

Оксидативният стрес и повишената LDL оксигенация в артериалната стена допринасят за прогресирането на атеросклерозата. Особено силна е зависимостта между нивото на пикочната киселина и хипертриглицеридемията и съответно с наднорменото тегло. Когато концентрацията на пикочна киселина е повече от 300 µmol / l, метаболитните рискови фактори са по-изразени.

В момента се обръща особено внимание на тромбогенните рискови фактори. Те включват повишена агрегация на тромбоцити, повишени нива на фибриноген, фактор VII, инхибитор на плазминогенен активатор, тъканен плазминогенен активатор, фактор на Willebrand и протеин С, както и намаляване на концентрацията на антитромбин III.

За съжаление, определянето на тези рискови фактори в клиничната практика не е много реалистично и е от теоретична, а не от практическо значение. Например, въпросът за профилактичното използване на тромбоцитни дезагреганти в практиката се решава единствено въз основа на клинични данни; като правило, присъствието или отсъствието на лабораторни маркери за образуване на тромб не се взема предвид.

Според нашите данни по-рано е имало заболявания на черния дроб и жлъчните пътища, апендектомия или тонзилектомия, извършени в ранна възраст, също могат да се считат за рискови фактори за развитието на ОААНК, както и да играят професионални спортове, последвани от рязко ограничаване на физическото натоварване.

Тези рискови фактори за възникването и развитието на ОААНК трябва задължително да се вземат предвид в диагностичния алгоритъм, за да се идентифицират и последващо елиминиране.

Вниманието на изследователите през последните години привлича маркери на възпаление. Смята се, че възпалителните промени в атеросклеротичната плака я правят по-уязвим и увеличава риска от разкъсване.

Възможни причини за възпаление могат да бъдат инфекциозни агенти, по-специално Chlamydia pneumoniae или цитомегаловирус. Редица изследвания показват, че хроничната инфекция на артериалната стена може да допринесе за атерогенезата. Неинфекциозни фактори, включително окислителен стрес, модифицирани липопротеини и хемодинамични нарушения, които причиняват увреждане на ендотелиума, също могат да причинят възпаление.

Най-надеждният маркер за възпаление се счита за нивото на С-реактивния протеин (трябва да се отбележи, че той намалява по време на липидо-коригиращата терапия, по-специално при използване на статини).

В условията на недостиг на кислород ролята на анаеробния гликолиза се увеличава, а след първоначалното активиране настъпва неговото постепенно инхибиране до неговото прекратяване. Натрупването на водородни йони, което настъпва с това, е съпроводено с метаболитна ацидоза, която уврежда клетъчните мембрани.

Има две фази на атерогенезата. На първия етап се образува "стабилна" атеросклеротична плака, която стеснява лумена на съда и по този начин нарушава кръвния поток, което води до липса на артериална циркулация.

На втория етап се появява “дестабилизация” на плаката, която става склонна към скъсване. Нейните увреждания водят до образуване на кръвен съсирек и до развитие на остри съдови събития - миокарден инфаркт или инсулт, както и критична исхемия на крайниците.

Патогенетичните лезии на периферните артерии могат да се разделят на три групи - атеросклероза, макро- и микроваскулит (тромбоангит облитериращ, неспецифичен аортоартерит, болест на Рейно). Отделно, трябва да се има предвид диабетната микроангиопатия и атеросклероза, които се развиват на фона на захарен диабет (обикновено тип 2).

Те се характеризират с наличието на изразени автоимунни процеси, повишаване нивото на циркулиращите и в тъканите имунни комплекси, периоди на обостряне, по-често развитие на трофични нарушения и „злокачествен” курс.

Диагностика ОААНК.

Задачите на диагностичните мерки в ОААНК, заедно с идентифицирането на рисковите фактори, са:

• диференциране на съдови заболявания от вторични васкуларни синдроми, съпътстващи други “не-съдови” заболявания. С други думи, говорим за разликата между истинския синдром на интермитентна клаудикация, който характеризира определен етап от артериалната недостатъчност на долните крайници, от редица други оплаквания, най-често свързани с неврологични нарушения или прояви на патологията на опорно-двигателния апарат;

• определяне на нозологичната форма на васкуларното заболяване, по-специално диференциацията на атеросклеротични облитериращи, неспецифични аорто-артериити, облитериращи тромбоангити, диабетна ангиопатия и други по-рядко срещани съдови лезии. Трябва да се отбележи, че това има ясно практическо значение, влияещо върху избора на лечебна тактика и прогноза на заболяването;

• установяване на локализация на оклузивно-стенотично увреждане на кръвоносните съдове, което е важно преди всичко да се вземе решение за възможността за хирургично лечение и неговите особености;

• идентифициране на съпътстващи заболявания - захарен диабет, артериална хипертония, коронарна болест на сърцето и др. Особено важно е да се оцени степента на атеросклеротичните лезии в други съдови региони (мултифокален атеросклеротичен процес), които могат да имат значително влияние върху тактиката на лечението. ;

• провеждане на лабораторни изследвания, сред които най-важна е оценката на липидния метаболизъм. В същото време е напълно недостатъчно да се определи само общия холестерол. Необходимо е да има данни за нивото на триглицеридите, липопротеините с ниска и висока плътност с изчисляването на атерогенността;

• оценка на тежестта на артериалната недостатъчност. За тази цел обикновено се използва класификацията на Фонтен - Покровски, базирана на клиничните прояви на исхемия.

Класификация на тежестта на артериалната недостатъчност на долните крайници при пациенти с ОААНК

Класификацията се основава на оценката на възможността за ходене, т.е. пътували преди разстоянието за болка в метри. То се нуждае от пояснение, т.е. унифициране на скоростта на ходене (3,2 km на час) и тежестта на исхемичната болка в засегнатия долен крайник (или разстоянието на безболезнено ходене, или максималната поносима исхемична болка).

Ако при пациенти с компенсирани стадии на артериална недостатъчност, този метод, макар и с известна субективност, позволява да се получи и използва информацията, получена в клиничната практика, тогава при наличие на "болка на покой" е необходим различен подход за оценка на наличието и тежестта на този синдром.

Тук са възможни два клинични подхода - определяне на времето, през което пациентът може да поддържа засегнатия крайник в хоризонтално положение, или задаване на въпроса колко пъти пациентът трябва да сваля засегнатите крайници от леглото през нощта (и двата показателя корелират помежду си).

При наличието на трофични разстройства се оценява степента на лезията, наличието на оток на крайника, перспективата за поддържане на част от крайника или необходимостта от "висока" ампутация. При тези стадии на артериалната недостатъчност по-важни са инструменталните диагностични методи.

Тестът за бягаща пътека (бягаща пътека), особено напреднал (с регистрация на LTP и времето за неговото възстановяване) осигурява по-обективна информация за оценката на способността за ходене.

Въпреки това, в клиничната практика тя се провежда рядко поради наличието на тежки съпътстващи заболявания (ИБС, артериална хипертония и др.) И честите увреждания на опорно-двигателния апарат при повечето пациенти. Освен това, декомпенсираните форми на хронична артериална недостатъчност (критична исхемия на засегнатия крайник) предотвратяват неговото прилагане.

Концепцията за "критична исхемия" се използва активно в клиничната практика след публикуването на европейските документи за консенсус (Berlin, 1989), в които основната характеристика на това състояние се нарича "болка от почивка", която съответства на третия етап на артериалната недостатъчност на долните крайници.

В същото време стойността на кръвното налягане в краката може да достигне до 50 mm Hg. Чл., И под тази стойност. С други думи, третият етап е разделен на субстатии Za и Zb. Основната им разлика е наличието или отсъствието на исхемично подуване на стъпалото или долната част на крака и времето, през което пациентът може да поддържа крака хоризонтален.

"Първоначалните прояви" на 4-тия етап също се дължат на критична исхемия, която според нас също изисква изясняване. Необходимо е да се разграничат случаите, когато е възможно да се ограничи ампутацията на пръстите на засегнатия крайник или част от стъпалото (4а) с възможност за поддържане на поддържащата функция, и тези форми, когато има нужда от "висока" ампутация и съответно загуба на поддържащата функция на крайника (4Ь).

Друг въпрос, който се нуждае от изясняване, е етап 1, на който трябва да се приписват субклинални случаи на хронична артериална недостатъчност.

Възможността за тяхното изолиране се дължи на въвеждането на дуплексното ангиосканиране в клиничната практика и появата на понятията „хемодинамично незначима” и „хемодинамично значима” плака.

Използването на тази модифицирана класификация (Таблица 1) позволява значително по-ясно дефиниране и индивидуализиране на медицинската тактика и оценка на ефективността на терапевтичните мерки.

Таблица 1. Класификация на тежестта на артериалната недостатъчност на долния крайник (модифицирана версия)

Консервативно лечение на пациенти ОААНК.

Етапите на медицинска помощ за пациентите на ОААНК включват районна клиника (където хирурзите се занимават с лечение на пациенти с ОААНК) и болница (специализирани отделения по съдова хирургия, обща хирургия или терапевтични отделения).

Предполага се, че съществува тясна връзка между тях и разбирането, че основният компонент на процеса на лечение при пациенти с хронично облитериращо заболяване на артериите на долните крайници (HO3ANK) е терапия, провеждана амбулаторно.

Бързият растеж и успехът на съдовата хирургия понякога водят до забравяне на консервативни методи на лечение, които често са ограничени до индивидуални курсове на интензивно лечение, провеждани в болницата.

Сегашната ситуация в ангиологичната практика се характеризира с постепенното разпознаване (досега, за съжаление, далеч от пълното) на фундаменталната роля на адекватната консервативна терапия за подобряване на дългосрочните резултати от хирургичните интервенции на съдовете.

Налице е разбиране за необходимостта от повишаване на нивото на извънболничната медицинска помощ и организирането на диспансерна система за контрол на пациентите ОААНК.

За съжаление, все още няма научно обоснована и доказана програма за клинична практика за лечение на пациенти с ОААНК. Ролята на консервативната терапия, провеждана амбулаторно, като основно лечение на пациенти с тази патология, не е дефинирана.

Огромното мнозинство от проучвания (и съответно публикации) за проблема с консервативното лечение на ОААНК са, по правило, естеството на оценката на ефективността на отделните лекарствени средства или други методи за лечение на тези пациенти. Практически няма публикации за системния подход при лечението на пациенти с ОААНК.

Сравнителната оценка на резултатите от лечението с ОААНК показа, че неговата ефективност в специален амбулаторно ангиологичен център е значително по-висока, отколкото в обичайната клиника, където са отбелязани само около 40% от положителните резултати (без прогресия на заболяването).

В ангиологичния център тази цифра е средно 85% и остава стабилна през последните 10 години. Резултатът от ефективното лечение на OAANK е значително подобрение в качеството на живот на пациентите, т.е. характеристики на физическото, психологическото, емоционалното и социалното функциониране, основано на субективното му възприятие.

Нашият опит в консервативното лечение на пациенти с ОААНК в условията на извънболнична практика ни позволява да направим редица изводи, посочени по-долу.

Основните принципи на лечението на пациенти ОААНК:

• консервативна терапия е необходима за абсолютно всички пациенти на OAANK, независимо от стадия на заболяването;
• амбулаторното лечение е основно;
• болнично лечение, включително хирургично лечение, е само допълнение към амбулаторната консервативна терапия;
• консервативното лечение на пациенти с ОААНК трябва да бъде непрекъснато;
• пациентите трябва да бъдат информирани
• Вашето заболяване, принципите на лечение и контрол на Вашето състояние.

Основни направления на лечението:

• елиминиране (или намаляване на влиянието) на рисковите фактори за развитието и прогресията на заболяването, като се обръща особено внимание на измерената физическа активност;
• инхибиране на повишена активност на тромбоцитите (антитромботична терапия), което позволява да се подобри микроциркулацията, да се намали риска от образуване на тромби и да се ограничи процесът на атерогенеза в съдовата стена. Тази посока на лечение трябва да бъде непрекъсната. Основното лекарство, използвано за тази цел, е аспирин, който постепенно се замества с по-ефективни средства (клопидогрел, тиклодипин);
• липидо-понижаваща терапия, която включва приемане на различни фармакологични средства, както и балансирана диета, физическа активност, спиране на тютюнопушенето;
• приемане на вазоактивни лекарства, които засягат главно макро- и микроциркулацията - пентоксифилин, дипиридамол, препарати от никотинова киселина, буфломедил, пиридинолкарбонат, мидокалм и др.
• подобряване и активиране на метаболитни процеси (солкосерил или актовегин, танакан, различни витамини), включително антиоксиданти (приемане на различни фармакологични средства, спиране на тютюнопушенето, повишена физическа активност и др.);
• немедикаментозни методи - физиотерапия, квантова хемотерапия, санаторно-курортно лечение, обща физическа култура, обучение на ходене - като основен фактор, стимулиращ кръвообращението;
• поотделно е необходимо да се разпределят лекарства с многоцелево действие, по-специално простаноиди (PGE1 - вазапростан, алпростан) - най-ефективни при лечението на тежки и критични нарушения на кръвообращението в крайниците.

Трябва да се отбележи, че вазапростан, който е въведен в клиничната практика през 1979 г., коренно промени нашето отношение към възможностите за консервативно лечение на такива тежки пациенти.

Много ефективни и системни лекарства за ензимна терапия (wobenzym и phlogenzyme). Многофункционалните лекарства в различна степен водят до подобрена микроциркулация, инхибиране на повишена тромбоцитна и левкоцитна активност, активиране на фибринолиза, повишен имунитет, намален оток, нива на холестерол и редица други ефекти.

В практическата работа трябва да се прилагат всички горепосочени направления на лечение. Задачата на лекаря е да определи лекарствата, които са оптимални за дадена клинична ситуация (или не-фармакологични агенти) - представляващи всяка посока на лечение, като се отчита потенцирането на ефектите.

Що се отнася до елиминирането на рисковите фактори (ако това е възможно по принцип), това трябва да се търси във всички случаи и това винаги, до известна степен, допринася за успеха на лечението като цяло.

Трябва да се отбележи, че изпълнението на тази задача до голяма степен зависи от разбирането на пациента за естеството на заболяването и принципите на неговото лечение. Ролята на лекаря в този случай е способността да се убедително и в достъпна форма да обясни отрицателното въздействие на тези фактори. Ограничаването на ефектите на рисковите фактори включва и редица лекарствени ефекти.

Това се отнася до корекция на липидния метаболизъм, промени в кръвосъсирващата система, понижаване нивото на хомоцистеина (прием на фолиева киселина, витамини В6 и В12), пикочна киселина (алопуринол, лосартан, ирарадипин) и др.

Разглеждаме използването на тромбоцитни антиагреганти, което е една от най-важните области на фармакотерапията при пациенти с ОААНК. инхибитори на повишена активност на тромбоцитите, която се развива, когато артериалната стена е повредена.

Тези лекарства намаляват секреторната функция на тромбоцитите, намаляват тяхната адхезия към ендотелиума, подобряват ендотелната функция и стабилизират атеросклеротичните плаки, което предотвратява развитието на остри исхемични синдроми.

Клинично, това се проявява в подобряването на микроциркулацията, намаляването на риска от тромбоза, инхибирането на атерогенезата, увеличаването на способността за ходене, т.е. регресия на артериалната недостатъчност на долните крайници.

Антитромботичните лекарства включват преди всичко аспирин (доза от 50 до 325 mg на ден). Въпреки това, неговите недостатъци - улцерогенно действие, лоша предсказуемост на ефекта с липсата на ясна доза-зависимост значително ограничават неговата клинична употреба.

Тези недостатъци са практически лишени от селективни антагонисти на тромбоцитни рецептори за АДФ от групата на тиенопиридини - по-специално клопидогрел (хидрофлуорид) и тиклопидин (тикло).

Лекарствата се понасят добре и могат да се използват дълго време. Обичайната терапевтична доза на клопидогрел е 75 mg дневно, тиклопидин - 500 mg дневно. За да се постигне бърз ефект (който може да е необходим, на първо място, в кардиологичната практика), се използват натоварващи дози (300 mg клопидогрел или 750 mg тиклопидин веднъж и след това преминаване към стандартна доза).

Повишаването на анти-тромбоцитния ефект може да се постигне чрез комбиниране на аспирин с препарати от групата на тиенопиридин (флуороводородна, тикло, тиклид). Това трябва да се прави в случаи на тежки атеросклеротични нарушения (например предишен инфаркт или исхемичен инсулт).

Ефективността на този подход е оправдана и от чести случаи на резистентност към аспирин. Трябва да се подчертае, че антитромботичните лекарства потенцират действието на много други лекарства, по-специално пентоксифилин, никотинова киселина, дипиридамол. Намаляването на повишената активност на тромбоцитите също допринася за отказване от тютюнопушенето, увеличаване на физическото натоварване, липидо-понижаваща терапия.

Ролята на антитромботичната терапия при пациенти със захарен диабет е изключително важна, за което особено характерно е развитието на микроангиопатия и най-тежката му форма, невропатия.

Друга също толкова важна посока на консервативното лечение на пациенти с ОААНК е корекцията на нарушенията на липидния метаболизъм, включително фармакотерапия (статини, омега-3 лекарства, препарати от чесън, калциеви антагонисти, антиоксиданти), повишена физическа активност, отказване от тютюнопушене, рационална диета, която включва предимно отсъствие преяждане, ограничаване на животинските мазнини и въглехидрати.

Тази посока е задължителна и за цял живот, тя може да бъде реализирана както като непрекъсната доза от едно от гореспоменатите лекарства (обикновено от групата на статините или фибратите), така и като алтернативно приемане на различни лекарства, които също оказват влияние върху липидния метаболизъм, но по-слабо изразени.

Терапевтичното средство за понижаване на липидите е разработено в клиниката на факултетната хирургия на Руския държавен медицински университет Fishant-S. Това е биологично активна хранителна добавка на базата на бяло масло (най-чистата фракция от вазелиново масло) и пектин. В резултат на това се създава сложна многокомпонентна микроемулсия, която допринася за подобряване на метаболитните процеси.

Fishant-S може да се припише и на активни хелатори. В основата на неговото действие е блокада на ентерохепаталната циркулация на жлъчните киселини (извършвана с помощта на бяло масло в капсулата пектин-агар) и евакуацията им от тялото. Пектинът и агар-агар, който е част от FISHANT-S, също спомагат за нормализиране на чревната микрофлора.

Разликата на този инструмент е инерцията на съставните му компоненти, които не се абсорбират в стомашно-чревния тракт и не увреждат чернодробната функция. В резултат на това нивото на холестерола и неговите фракции в организма е значително намалено. FISHANT-S се приема веднъж седмично. На неговото приемане може би краткотраен отдих на стола.

Увеличаването на антиоксидантната активност на кръвта предполага отказ от тютюнопушене, физическа активност и фармакотерапия (витамини Е, А, С, препарати от чесън, естествени и синтетични антиоксиданти).

Целта на приемането на вазоактивни лекарства е пряк ефект върху хемодинамиката, по-специално върху съдовия тонус и микроциркулацията (пентоксифилин, дипиридамол, простаноиди, препарати на никотинова киселина, реполиглюкин, буфломедил, натродифурил, иодродидол, иподифорил, пиродинолкарбат, калциев добезилат, карбоксилат

За корекция на метаболитни нарушения се използват различни витамини, микроелементи, системна ензимна терапия, танакан, солкосерил (Актовегин), имуномодулатори, АТФ, АМФ, даларгин и т.н. Нормализацията на функцията на стомашно-чревния тракт (елиминиране на дисбактериоза) също е важна.

Все по-често при лечението на ОААНК се използва системна ензимна терапия, механизмите на действие на която в голяма степен съответстват на патогенетичните особености на това заболяване, допринасяйки за подобряване на микроциркулацията, намаляване на нивото на атерогенните липопротеини и повишаване на имунитета.

Продължителността на лечението може да варира в широки граници, но трябва да бъде поне 3 месеца.

С по-голяма тежест на заболяването (критична исхемия, трофични язви, диабетна микроангиопатия), първо трябва да приложите флогензим (2-3 таблетки 3 пъти дневно в продължение на поне 1-2 месеца, след това в зависимост от конкретната клинична ситуация), след това Wobenzym (4 - b) 3 пъти на ден).

Консервативната терапия на пациенти с ОААНК включва и обучение на ходене - почти единственото събитие, което стимулира кръвния поток (1-2 часа ходене на ден с постигане на исхемична болка в засегнатия крайник и задължителна спирка за почивка).

Физикална терапия и санаторно-курортна терапия също играе определена положителна роля в общата програма за лечение на пациенти с ОААНК.

Убедени сме, че лечението на пациентите с ОААНК не може да бъде ефективно без използването на специални карти за регистрация. Без тях нито пациентът, нито лекарят могат ясно да изпълнят и наблюдават направените препоръки.

Освен това те са необходими за поддържане на непрекъснатостта на лечението, провеждано от различни институции. Тази карта трябва да се съхранява както от пациента, така и от лекуващия лекар. Нейното присъствие също така позволява по-координирано прилагане на терапевтични мерки, препоръчани от медицинските консултанти. Отчита се и потреблението на лекарства.

Считаме, че такъв подход към лечението на пациенти с ОААНК е икономически изгоден поради факта, че при преобладаващата част от пациентите е възможно да се спре прогресията на артериалната недостатъчност на долните крайници. Според нашите изчисления, цената на най-простия вариант за лечение на пациенти с ОААНК е около 6,5 хиляди рубли годишно.

С използването на по-скъпи лекарства, които са необходими за по-тежки етапи на заболяването, до 20 хиляди рубли, с декомпенсация на периферното кръвообращение, цената на лечението се увеличава до 40 хиляди рубли. Разходите за рехабилитационни мерки са особено високи (както от страна на пациента, така и от лечебните заведения) в случай на ампутация на засегнатия крайник.

Ето защо изглежда, че навременното и адекватно и ефективно лечение е оправдано както от клинична, така и от икономическа гледна точка.

За пореден път считаме за необходимо да подчертаем важността на проследяването в центъра на организацията на медицинския процес в ОААНК.

Тя включва:

• консултиране на пациенти поне 2 пъти годишно и по-често при тежки стадии на артериална недостатъчност. В същото време се следи изпълнението на лекарските предписания, дават се допълнителни препоръки;

• определяне на ефективността на лечението чрез:
- оценка на възможността за ходене в стъпала, която трябва да бъде записана в амбулаторната карта (регистрацията в метри е неточна);
- определяне на динамиката на атеросклеротичния процес, както в артериите на долните крайници, така и в други съдови региони чрез ултразвуково ангиосканиране;
- регистриране на динамиката на глезено-брахиалния индекс, като основен и най-достъпен индикатор, характеризиращ състоянието на периферното кръвообращение;
- контрол на липидния метаболизъм.

Лечението на съпътстващи заболявания е важно. На първо място, това се отнася до коронарна артериална болест, мозъчно-съдова недостатъчност, артериална хипертония и захарен диабет. Те могат да имат значително влияние върху естеството на програмата за лечение на пациенти с ОААНК и неговата прогноза.

След запознаване с горепосочените инсталации възниква напълно логичен въпрос - кой трябва да ги прилага на практика? Понастоящем функциите на анхолози-терапевт, поради утвърдени традиции, се изпълняват от хирурзи на поликлиники, чието професионално развитие изисква организиране на система за тяхното следдипломно обучение.

В бъдеще, след одобряването на специалността “Ангиология и съдова хирургия” и решаването на кадрови въпроси, е необходима организация на ангиологични кабинети в поликлиники и по-късно в интерполиклинични ангиологични центрове, в които ще се концентрира най-квалифицираният медицински персонал и по-съвременна диагностична техника.

Основната функция на тези центрове е консултативната работа. В момента основният "проводник" на процеса на лечение в OANKK остава хирургът на районната клиника.

На базата на дългогодишен опит смятаме, че адекватната консервативна терапия, провеждана предимно амбулаторно, може значително да увеличи броя на задоволителните резултати от лечението на хронична артериална недостатъчност на крайниците. Изпълнението на тази задача не изисква участието на значителни материални ресурси.