Новокаинова блокада

В случай на амбулаторно лечение на редица заболявания и наранявания хирурзите произвеждат блокади на новокаин, както за облекчаване на болката, така и за лечение, с добавяне на антибиотици, алкохол и други лекарства към разтвора на новокаин. Новокаиновата блокада се произвежда в чиста превръзка в съответствие с изискванията на асептиката.

Пациентът се поставя в позиция, удобна за новокаиновата блокада. Кожата се третира с антисептици. Лекарят поставя стерилни ръкавици, поставя върху "хирургическото поле" със стерилни кърпички. Тънка игла се инжектира вътрешно с разтвора на новокаин преди образуването на ограничена област от "лимонова кора". След това през нея преминава дълга игла до необходимата дълбочина, през цялото време, предхождащо развитието на неговия разтвор на новокаин.

Периодично буталото на спринцовката трябва да бъде прибрано в обратна посока, за да се провери дали иглата е паднала в лумена на съда или паренхимния орган. На дадено ниво, въведете необходимото количество разтвор на новокаин. При повторно прикрепване на пълната спринцовка към иглата е необходимо да се гарантира, че иглата „незабележимо” не се движи по-дълбоко в тъканта. Иглата се държи на зададеното ниво, като фиксира пръстите на канюлата. В края на блокадата мястото на пункция се затваря с марлен топче, което се залепва с клел.

Произвеждането на блокади от новокаин чрез мацерирана или замърсена кожа не трябва да се дължи на риска микробите да влязат в дълбочината на тъканите. Иглата се извършва в тези случаи отстрани, през здрава кожа. Посочените разпоредби се отнасят за всички видове блокади на Новокаин, техниката на изпълнение на всяка от тях е представена отделно.

Новокаиновата блокада на мястото на фрактурата е един от най-простите и най-ефективни методи за анестезия преди транспортиране на имобилизация със затворени фрактури на дълги тубулни кости. Това осигурява блокирането на нервните рецептори директно във фокуса на увреждане и смесването на разтвора на новокаин с разлята кръв (хематом в областта на фрактурата) спомага за забавяне на неговата абсорбция и удължаване на аналгетичния ефект. На нивото на фрактурата иглата се прекарва през кожата до костта, опитвайки се да влезе в хематома, обграждащ костта. В този случай, когато буталото е изтеглено, кръвта се влива в спринцовката или изтича от иглата, след като спринцовката е изключена. В хематома въведете 30 - 50 ml 1% разтвор на новокаин. При множествени фрактури е необходимо отделно да се блокира всяка счупване на дългата тубулна кост. Общото количество инжектиран 1% разтвор на новокаин не трябва да надвишава 100 ml. Когато пункцията трябва да вземе под внимание местоположението на големите съдове и нервите и да се избегне увреждане на иглата. Не се препоръчва да се прави пункция на мястото, където фрагментите се определят директно под кожата.

Циркулярна новокаинова блокада на напречното сечение на крайниците се извършва с отворени, включително изстрел, фрактури на дълги тръбни кости, както и преди отстраняване на сбруя, който е постоянно на крайника, за да се предотврати шокът от "турникет" и дълготрайната компресия.

Проксимално на фрактурата (въжето) кръгообразно от няколко точки, инжектирани в меката тъкан до дълбочина до костния 0.25% разтвор на новокаин в количество 250 - 300 ml в зависимост от дебелината на сегмента на крайника Всеки път, когато иглата се държи перпендикулярно на кожата в радиална посока към костта.

Новокаиновата блокада според А. Вишневски се основава на въвеждането на разтвор на новокаин в фасциалните обвивки на мускулите на крайниците, в които обикновено преминават невроваскуларните снопове. Инжектираният разтвор на новокаин в фасциалния случай измива нервните стволове и ги блокира. В този случай, разтворът на новокаин се инжектира в мускулна кухина от две или дори една игла за пункция в количество от 50 до 100 ml от 0,25% разтвор, в зависимост от обема на мускулите, затворени в фасциалния случай. Блокадата на случая е показана с отворени, включително огнестрелни, фрактури на дълги тубулни кости.

Вътрешна блокада от Школников-Селиванов. Показани със затворени и отворени (огнестрелни) фрактури на тазовите кости с увреждане и без увреждане на вътрешните органи. В положението на пациента на гърба, иглата се извършва 1 cm навътре от предната надлъжна илиачна гръбнака, плъзгайки се по вътрешната си повърхност в посока надолу и напред. На дълбочина 12–14 cm, краят на иглата лежи върху средата (дупката) на илума, където се инжектира 200-300 ml 0,25% разтвор на новокаин. С двустранна интрапелвираща блокада, от всяка страна се инжектират 200 ml 0,25% разтвор на новокаин.

Интеркосталната новокаинова блокада се използва за единични и множествени фрактури с едно ребро. Пациентът лежи на здрава страна или седи. На нивото на фрактурата иглата се държи по целия път до долния край на реброто, след това напредва с 0,5 см. В тъканта около междинния нерв се инжектират 8 мл 1% разтвор на новокаин. За удължаване на аналгетичния ефект допълнително се въвеждат 2 ml етилов алкохол през същата игла. Въвеждането на алкохол без предварителна упойка Novocain болезнено. Твърде дълбокото вкарване на иглата може да бъде придружено от увреждане на теменната плевра и белите дробове.

Паравертебралната новокаинова блокада на междуребрените нерви е показана за множество двойни фрактури на ребрата. Позицията на пациента на здрава страна или заседание. Няколко странично на паравертебралната линия под всеки ръб, чиито периферни участъци са счупени, както и 6–8 ml 1% разтвор на новокаин се инжектират над и под увреденото, като се добавят 2 ml алкохол за удължаване на аналгетичния ефект.

Паравертебралната новокаинова блокада на гръбначните нерви е показана за множество двойни фрактури на ребрата, особено техните задни секции; фрактури на напречните процеси и гръбначните тела; остър радикулит (лумбаго). Жертвата лежи на здрав ооку или седи. 2-3 cm вляво или вдясно от спинисния процес на съответния прешлен, перпендикулярно на кожата, държат иглата в посока на напречния процес на прешлената, докато спре в нея. Инжектират се 15-20 ml 0,5% разтвор на новокаин, който измива гръбначния нерв и неговите клони: задната, междуребрената и съединителната със симпатиковия ствол.

Блокада на новокаин на шийката на матката се извършва по реда на оказване на първа помощ в случай на тежко нараняване на гръдния кош, ако транспортирането на пациента до болницата се забави за няколко часа. В положението на пациента на гърба, под лопатките се поставя напречен валяк, главата се завърта в обратна посока, раменният пояс се спуска. Указателният пръст на лявата ръка притиска задния край на средата на снопно-ключично-мастоидния мускул, измествайки го и дълбоко лежащите големи съдове отпред и медиално. До пръста се вкарва игла в меките тъкани на врата към предната повърхност на телата на шийните прешлени. На дълбочина приблизително 4–5 cm иглата прониква в периваскуларната целулоза, в която се инжектира 30-40 ml 0,5% разтвор на новокаин. Знак за ефективността на блокадата е появата на синдрома на Бернар-Хорнер (птоза, миоза, енофталмос) на страната на блокадата. При извършване на блокадата е необходимо стриктно да се спазва описаната техника, в противен случай е възможно увреждане от иглата на сънната артерия или вратната вена. Ако краят на иглата падне в един от тези съдове, тогава кръвта се появява в спринцовката (докато буталото дърпа). Иглата незабавно се отстранява от съда, който временно се притиска с пръст. Иглата не трябва да достига до тялото на гръбначния стълб, особено до предната им повърхност, където е възможно да се проникне през лумена на хранопровода.

Периреналната новокаинова блокада е показана при абдоминални и ретроперитонеални увреждания, огнев шок, синдром на дълготрайно разстройство, ако транспортирането на пациента до болницата се забави за няколко часа. Положението на пациента на противоположната страна на блокадата с валяк между XII ръба и крилото на Илиума. Долната част на блокадата е удължена, противоположната е огъната в коленните и тазобедрените стави. Лекарят определя точката на пресичане на XII реброто с външния ръб на мускула, изправяйки гръбнака с показалеца на лявата ръка. Иглата се държи перпендикулярно на повърхността на кожата дълбоко в тъканите, като непрекъснато се задейства иглата с струя новокаинов разтвор. Периодично буталото на спринцовката се изтегля, за да се контролира дали иглата е паднала в лумена на съда или в бъбречния паренхим.

Проникването на иглата в мастната капсула на бъбрека се определя от усещането, че съпротивлението на движението на буталото намалява, когато се инжектира разтвор на новокаин, и когато спринцовката се разедини, разтворът от иглата не се връща обратно, за разлика от мястото на края на иглата в мускула. В мастната капсула на бъбрека въведете 60-80 ml 0,25% разтвор на новокаин, който измива бъбрека и ретроперитонеалния нервен сплит: около бъбречните съдове, целиакия, както и симпатичния ствол.

Специално внимание трябва да се обърне на поддържането на иглата на определено ниво с налягане върху буталото и по време на смяна на спринцовката, напълнена с разтвор на новокаин. Тези манипулации лесно водят до напредване на иглата дълбоко в бъбречния паренхим, който по време на дихателните движения може да бъде значително повреден от иглата с образуване на периренален хематом. Ако иглата не е перпендикулярна на повърхността на кожата, но с отклонение встрани, тя може да проникне в чревния лумен. След това в спринцовката ще попадне газообразно и чревно съдържание. Иглата незабавно се отстранява, а друга игла и спринцовка се инжектират в мастната капсула на бъбреците с големи дози антибиотици с широк спектър на действие.

Поради значителното количество прилаган Новокаин, особено при двустранна периренална блокада, понякога се наблюдават замаяност, слабост и понижаване на кръвното налягане. В тази връзка, след блокадата, пациентът в клиниката трябва да почива половин час, по-добре да лежи на дивана. Пациентът се измерва за кръвно налягане и, ако е необходимо, се инжектира подкожно с 1 ml 5% разтвор на ефедрин или 1 ml 10% разтвор на кофеин.

При мастит във фаза на инфилтрация и за анестезия по време на операции на гърдата (дисекция на гнойни мастити, секторна резекция при доброкачествени тумори) се извършва ретромамарна новокаинова блокада. По ръба на млечната жлеза се инжектира интракутан разтвор на новокаин с тънка игла, създавайки жлъчка на кожата. Чрез нея, дълги игла прониква под жлезата в ретромамарна целулоза, което предполага прилагането на новокаинов разтвор към напредването на иглата. Точно под жлезата се инжектира 60-80 ml 0,25% разтвор на новокаин. Когато е посочено, към него се добавят антибиотици. При голяма жлеза се правят инжекции новокаин от вътрешния и външния ръб на жлезата.

При остър епидидимит, орхит, бъбречна колика, добър терапевтичен ефект се постига чрез новокаинова блокада на семенната връзка. Пръстът определя външния пръстен на ингвиналния канал и напуска семенната връзка. Фиксира се с палеца и показалеца на лявата ръка и с дясната игла с помощта на тънка игла вътрешно, след което се инжектира подкожно разтворът на новокаин. Иглата се придвижва до семенната връзка и към нея се прибавят 50 ml 0,5% разтвор на новокаин и околните тъкани, с добавяне на антибиотици, както е посочено. За ингвиналната херния, това блокиране е противопоказано поради възможността за увреждане на иглата в червата в херния.

остро възпаление на хемороиди и болки. Позицията на пациента по гръб с вдигнати и извити крака в коленните стави. По-удобно е да се създаде тази позиция на гинекологичен стол. След цялостна обработка на кожата на перинеума с антисептици, се инжектира игла с игла, на известно разстояние от ръба на аналния отвор 1,5-2 см. Вътрекутанен възел се създава чрез инжектиране на разтвор на новокаин. След това, през него, новите инжекции с фина игла удължават този възел около аналния отвор. С правилното изпълнение на тази манипулация, пациентът чувства болка главно само при първата инжекция.

От четирите точки, еднакво отдалечени една от друга, започвайки от нивото на опашната кост, по-дълга игла инжектира влакната в ректума, обграждаща червата с 20 ml 0,25% разтвор на новокаин до дълбочина 3-4 cm. Антибиотици се добавят към разтвор на новокаин. Гнойни процеси върху кожата и подкожната мастна тъкан на перинеума са противопоказание за такава блокада. Възможно усложнение е инфекция с параректални фибри, която може да бъде избегната единствено чрез внимателно спазване на асептичните правила и напредването на иглата, като се вземе предвид местоположението на ректума. Когато убождате от задната точка (на 6 часа на циферблата), иглата трябва да се придвижи напред, огъвайки края назад, към опашната кост.

Koktsigogeniyu, анален сърбеж може да бъде отстранен okolopchikovoy алкохол-novocainic блокада от Aminev. Позицията на пациента е същата като за перианалната блокада. Интрадермалният новокаинов гел се създава с тънка игла между опашната кост и задния край на ануса. Индексиращият пръст на лявата ръка се вмъква в лумена на червата, който контролира движението на дългата игла зад червата по образуващия се пълзящ инфилтрат от прилагания новокаин. Поведението на иглата се отклонява в задната част на предната повърхност на опашната кост. Прибавят се 50 ml 0,5% разтвор на новокаин с добавяне на 2-3 ml етилов алкохол към последната спринцовка. Блокадата може да бъде повторена. Необходимо е стриктно спазване на правилата на асептиката в интерес на предотвратяването на инфекция с коректни влакна.

Прекрасната новокаинова блокада се извършва с анални пукнатини с тежка болка, както и с цел облекчаване на болката по време на операции на аналната област. Позицията на пациента на гърба с краката към стомаха. Тънка, дълга игла пронизва кожата по средата между опашната кост и аналния отвор. Индексиращият пръст на лявата ръка, поставен в ректума, контролира по-нататъшното развитие на иглата. Извършва се върху вдлъбната (предна) повърхност на сакрума, като се поставя напред поток от разтвор на новокаин. Пръст в ректума определя пълзящата инфилтрация на инжектирания разтвор на новокаин и са ориентирани по посока на иглата. В предсакрачното влакно (между сакрума и задната стена на ректума) се инжектират 80-100 ml 0,25% разтвор на новокаин.

Използва се кратка прокаинова блокада с антибиотици за облекчаване на остър възпалителен процес във фазата на инфилтрация с началото на фурункула, карбункула, хидраденита и други инфилтрации. Анестезирайте повърхността на кожата 1 2 см от ръба на възпалителния фокус - тънка игла създава интрадермален новакуинов възел. След това през тази зона преминава дълга игла под възпалителния инфилтрат, като предварително се изпраща инжекция с анестезия на пациента. Просто въведете 40-60 ml 0,25% разтвор на новокаин с подходящ антибиотик. За да се предотвратят усложнения, по-специално разпространението на инфилтрация в околните тъкани, трябва да се избягва задържане на иглата през възпалителния фокус или инжектиране на разтвор на новокаин в него. Иглата трябва да преминава само през здрава тъкан в обиколката на огнището.

Блокада при счупването на пищяла

Локална инфилтрационна блокада

3.1. БЛОКИРАНИ МЕСТА НА ДЪЛЪГА КОСА

ПОКАЗАНИЯ: затворени фрактури на дълги кости.

ТЕХНОЛОГИЯ. Анестезия се извършва върху затворения участък на фрактурата (фиг. 2). Игла пробива хематома, както се вижда от притока на кръв в спринцовката по време на обратния ход на буталото и се инжектират 10-50 ml от 1–2% анестетичен разтвор. Аналгетичният ефект може да бъде удължен чрез използване на алкохолно-анестетична смес. При множествени фрактури всеки сегмент се анестезира отделно, като се взема предвид общото количество анестетик, редуцирайки съответно неговата концентрация.

Когато извършвате блокади, трябва да спазвате следните правила:

- точката на вкарване на иглата трябва да бъде далеч от проекцията на големите съдове и нервните стволове;

- не е възможно да се постави иглата на мястото, където костните фрагменти са разположени директно под кожата;

- Блокадата трябва да се извърши само чрез здрава кожа.

Фиг. 2. Блокада на фрактури на дълги кости

3.2. БЛОКАДНО МЯСТО НА РИБЪР

ПОКАЗАНИЯ: единични и многобройни фрактури на ребрата.

ТЕХНОЛОГИЯ. Позицията на пациента седи или лежи на здрава страна. След третиране на кожата с антисептичен разтвор, се палпира най-болезнената точка и мястото на крепита на костните фрагменти, инжектирайте 3-5 ml 1-2% разтвор

анестетик, след това, накланяйки върха на иглата към долния край на ребрата, добавете още 3-5 ml смес от анестетик и алкохол в съотношение 4: 1 (фиг. 3).

ГЛАВА 6 МЕТОДИ И СРЕДСТВА ЗА АНЕСТЕТИЧНО НА ЕТАПИТЕ НА МЕДИЦИНСКАТА ЕВАКУАЦИЯ. Анестезиологична и реаниматологична помощ за ранените

Анестезия за ранените с налични средства (опиати, алкохол) се използва от древни времена, но не е достатъчно ефективна. Етерната анестезия, успешно демонстрирана от американския зъболекар У. М орт около 16 октомври 1846 г., а след това и първото използване на обща анестезия по време на войната по време на обсадата на село Салта Н.И. Пирогов (1847 г.) откри нови възможности във военната операция. Съвременни идеи за анестезиология и реанимация, формирани през втората половина на ХХ век. През 1958 година във Военно-медицинската академия. SM Киров е открит първият в страната отдел по анестезиология, инициатор на създаването и първата глава на която е бил изключителен хирург П.А. Куприянов. Значителен принос за развитието на военната анестезиология и реанимация има Б.С. Уваров, Ю.Н. Shanin, G.N. Tsybulyak, A.I. Левшанков, Ю.С. Polushin.

6.1. Анестезия при ранените

Анестезията е спешно събитие при предоставянето на всякакъв вид медицинска помощ на ранените във войната. В зависимост от естеството на увреждането и възможностите на етапа на медицинската евакуация, анестезията се извършва по различни методи.

При оказване на първа и първа помощ се използват наркотични аналгетици (1 ml 2% разтвор на Promedol 18 от AI интрамускулно) и ненаркотични аналгетици (2,0 ml 50% разтвор на аналгин интрамускулно).

Лечението с болка трябва да се прилага на всички ранени, които се оплакват от болка. При предоставяне на първа помощ, наркотичните аналгетици се прилагат при отсъствие на ефекта от въвеждането

Обещаващ стандартен аналгетик е лекарственият бупранал.

ненаркотични лекарства за болка. При силен болен синдром и възбуда на ранените се използва инхалация с анестезия (трихлоретилен, метоксифлуран) с помощта на индивидуален аналгетик АР-1. Противопоказания за употреба на наркотични аналгетици са проникващи рани на черепа с тежки нарушения на съзнанието (травматична кома) поради заплахата от респираторна депресия.

Тежестта на синдрома на болката намалява при затваряне на рани с превръзка и правилно осъществяване на транспортна имобилизация. Съпътстващата психо-емоционална възбуда при осигуряването на първа помощ се спира от транквилизатори (0,001 g перорален феназепам).

На етапа на оказване на първа медицинска помощ съществуват по-широки възможности за елиминиране на болковия синдром. За тази цел се използват наркотични или ненаркотични аналгетици, транквиланти, които могат да се прилагат интравенозно, както и блокада с местни анестетици. Инхалации на анестетици (трихлоретилен, метоксифлуран) също се използват с помощта на индивидуален аналог-АГ-1.

Наркотичните аналгетици (1,0 ml от 1% разтвор на морфин хидрохлорид или 1,0 ml 2 разтвор на промедол) трябва да се използват при отсъствие на ефекта от приложението на ненаркотични обезболяващи средства при ранените, които преди това не са получавали наркотични аналгетици, както и в случай на недостатъчна ефективност на блокада с местни анестетици или при наличие на противопоказания.

Противопоказания за извършване на новокаинови блокади са:

• критичното състояние на пострадалите поради нереагирала остра загуба на кръв - MU с по-малко от 70 mm Hg, бледо сива кожа, тежко ONE, положителен симптом на „бяло петно“ (при натискане върху кожата на челото остава петно ​​от бяло не по-малко от 10 с), анурия;

• признаци на инфекция на раната в зоната на планираната манипулация;

• генерализирана фибринолиза при пълно не-коагулиране на кръвта.

На етапа на оказване на първа медицинска помощ се прилагат блокажи на фрактурата на дългите тубуларни кости (в хематома), блокади на обвивката, блокади на напречното сечение, седалищни, феморални, по-големи и перонеални блокади на нервите, интрапериален блок, междуребрист, паравертебрален и вагосимпатичен блок.

Методи за извършване на новокаинови блокади. Преди да извършите каквато и да е блокада, сестрата трябва да покаже на лекаря

надписът върху ампулата с използваната упойка. Всички блокади се извършват само в положението на легналия ранен пациент (в противен случай са възможни усложнения поради общия ефект на новокаин). Кожата в зоната на блокадата се лекува с антисептични разтвори, за да се извърши операция, след което областта на блокадата се покрива със стерилно бельо. Предварително тънка инжекционна игла 0.25% разтвор на новокаинова анестезирана кожа. След това дълга игла с по-голям диаметър се вкарва през анестезираната зона в съответната посока, предварително подавайки 0.25% разтвор на новокаин. Преди прилагането на необходимата доза новокаин от необходимата концентрация (0,25%, 0,5% или 1%) в зоната на блокада, буталото на спринцовката трябва да се изтегли, за да се предотврати интраваскуларното инжектиране на лекарството (тест за аспирация). За да се определи по-добре местоположението на иглата от усещането за "провал", е препоръчително да се използват игли, заточени под ъгъл от 45-60 °. Най-високата единична доза новокаин по време на блокади е 600 mg сухо вещество (240 ml 0,25% разтвор, 120 ml 0,5% разтвор, 60 ml 1% разтвор).

По време на блокадата на мястото на фрактурата на дългите тубулни кости се инжектират 30-40 ml 1% разтвор на новокаин в хематома, който се образува в областта на затворената фрактура (фиг. 6.1).

Новокаинът се използва във висока концентрация, тъй като се разрежда със съдържанието на хематома, както и с намаляване на количеството инжектиран разтвор в травматичния фокус с едематозен

Фиг. 6.1. Блокада на хематома

платове. Не винаги е лесно да се получи игла в хематома, затова търсенето на зона на фрактура първоначално се извършва с помощта на 0,25% разтвор на новокаин, като периодично се затяга буталото на спринцовката. Признак на игла, която влиза в хематома, е появата на течна кръв или микроконволюции в спринцовката.

Блокадите на случаите се правят в здрава тъкан, близка до зоната на фрактурата на костите.

Блокирането на рамото на рамото се извършва чрез въвеждане на 60-80 ml 0,25% разтвор на новокаин в сгъващия корпус и в екстензорния случай. Първата точка на иглата vcol се намира в средната трета от предната повърхност на рамото. Разтворът на локален анестетик, предшестващ движението на иглата, се прекарва през бицепсите на рамото до костта и горното количество от препарата се инжектира. Подобно количество новокаин се инжектира в екстензорния случай, като иглата се предава на трицепсовия мускул на рамото до костта (фиг. 6.2).

За блокадата на предмишницата се инжектират 50-60 ml 0,25% разтвор на новокаин в съответните мускулни обвивки от две точки на предната и задната повърхност.

Първата точка на vcol в случай на блокада на тазобедрената става се намира на предната му повърхност, в горната или средната трета. Иглата се движи в сагиталната равнина към костта, след което 90-120 ml 0,25% разтвор на новокаин се въвежда в предния корпус. Втората точка на vcol се намира на външната повърхност на бедрото, в горната или средната трета.

Фиг. 6.2. Блокада на рамото

Дългата игла се придвижва хоризонтално до костта, след това се придвижва назад с 0,5-1 cm и напредва с 1 cm назад от костта в задната част, в която се инжектират 120 ml 0,25% разтвор на новокаин.

Блокиращият блок на капака се прави в горната си трета от една точка, която е 10 cm отдалечена от долния край на патела и на 2 cm навън от тибиалния хребет. След анестезиране на кожата, иглата се движи вертикално отпред към гръб през междинната мембрана, след което 60-80 ml 0,25% разтвор на новокаин се инжектира в предния корпус. След това се пробива междинната мембрана (критерият е усещането за „неуспех” и свободния поток на новокаин) и в задния калъф се въвеждат 80-100 мл 0,25% разтвор на новокаин.

Пресечните блокажи се изпълняват проксимално от зоната на увреждане по-често на рамото (с отворени фрактури, когато блокадата на хематома или блокадата на обвивката не е приложима, а технически трудно и опасно окабеляване на брахиалния сплит се извършва само от анестезиолози и интензивни лекари). усложнява блокирането на случая и блокадите на провеждането на трите основни нерва на предмишницата са технически по-трудни). 3-4 игли на едно и също ниво трябва да бъдат на еднакво разстояние една от друга. Чрез напредване на иглата дълбоко в тъканите, 50-60 ml от 0.25% разтвор на новокаин от всяка точка на инжекционната тръба се инжектира, до общо 200-240 ml от 0.25% разтвор на новокаин (Фиг. 6.3).

Фиг. 6.3. Блокада на напречното сечение на предмишницата

Текуща блокада. Блокът на феморалния нерв се прави чрез вмъкване на иглата непосредствено под ингвиналната гънка, 1-1.5 cm латерално към палпиращата пулсация на бедрената артерия. Иглата се движи в сагиталната равнина на дълбочина 3–4 cm до усещането за „провал” след пункция на плътната собствена фасция на бедрото (фиг. 6.4). След това се инжектират 50-60 ml 0,5% разтвор на новокаин. Блокадата на седалищния нерв се извършва с ранените на гърба. Точката на иглата vcol е 3-4 cm отдалечена от по-големия трохантер и 1 cm отдолу на бедрената кост, осезаема в тази област. След обезболяване на кожата, дългата игла се движи хоризонтално към бедрената кост, а след това още 1 cm зад нея. В това положение на иглата се инжектира 80-90 ml 0,5% разтвор на новокаин (Фиг. 6.5).

Точката на инжектиране на иглата по време на блокадата на тибиалния нерв се намира на 8-10 см отдалечено от долния край на патела и на 2 см навън от върха на пищяла. Иглата се движи вертикално отпред назад до дълбочина около 5-6 cm, докато се усети перфорацията на междинната мембрана, след което се инжектират 50-60 ml 0,5% разтвор на новокаин. Тъй като между влакната на междинната мембрана има празнини, понякога пробиване може да не се усети от лекар. След това трябва да се ръководите от дълбочината на вмъкнатата игла (фиг. 6.6).

Блокада на фибуларния нерв

извършва се от точка, разположена 0.5-1 cm задната част на главата на фибулата. Иглата се движи хоризонтално на дълбочина 3-4 cm към врата на фибулата. След това се инжектират 30-40 ml 0,5% разтвор на новокаин (фиг. 6.7).

Интра-тазовата блокада (по метода на Школников, Селиванов, Цодикса) се извършва чрез инжектиране на дълга игла 1 см по-медиално.

Фиг. 6.4. Проводима блокада на феморалния нерв

предната наддухваща кост, последвана от напредване по върха на тази кост в задната посока и донякъде медиално до дълбочина 6-8 см. Иглата се вкарва в костта, след това иглата е леко изтеглена назад, променя посоката и се движи по-нататък и отново медиално, докато костта се усети (Фигура 1).. 6.8).

Тази техника на блокада е необходима, за да се избегне увреждане на големите съдове на таза и коремните органи. На едната страна се въвеждат 100-120 ml 0,25% разтвор на новокаин.

За фрактури на ребрата се извършва междуребрена блокада. Ранените лежат на здрава страна. Блокадата се появява в областта на ъглите на ребрата * (по средата на острието

Фиг. 6.5. Проводима блокада на седалищния нерв

Фиг. 6.6. Проводима блокада на тибиалния нерв

гръдни прешлени до медиалния край на лопатката). С вдигната ръка, ъгълът на четвъртото ребро става наличен. Долният край на ъгъла на счупеното ребро е осезаем, където се намира точката на пункция. Кожата на това място е краниално изместена. Иглата с дължина 3-5 см се вкарва по целия път в реброто. След това разселената кожа се освобождава, докато иглата

се придвижва до долния край на ръба. Достигайки до долния край на реброто, иглата се движи с 3 мм дълбочина и преминава през външния междуребриен мускул. След задължителния аспирационен тест (близостта на париеталната плевра, междуребрените съдове) се инжектират 10 ml 0,5% разтвор на новокаин. Като се вземат предвид зоните

Фиг. 6.7. Проводима блокада на перонеалния нерв

Фиг. 6.8. Вътрешната блокада на Школников-Селиванов-Цодиксу

* В тази зона междуребрената артерия се намира в крайбрежния жлеб, а възможността за нейното увреждане е минимална

комбинираната и кръстосана иннервационна междуребрена блокада се извършва не само на нивото на увреденото ребро, но и в областта на горните и долните ребра.

За многобройни фрактури на ребрата се извършва паравертебрална блокада. При ранените в легнало положение спинообразните процеси са осезаеми. Точката на иглата vcol се намира на 6 cm странично спрямо линията на острието. Дали иглата се движи в задната-предна посока и донякъде медиално с отклонението на павилиона за иглата при 45 °? навън от сагиталната равнина. След контакт на иглата с тялото на гръбначния стълб тя се издърпва с 1-2 mm, провежда се аспирационен тест и се инжектира 10 ml 0,5% разтвор на новокаин. След това подобни блокади се изпълняват по-високи или по-ниски, в съответствие със зоната на счупване на ребрата, които не надвишават максимално допустимата доза от 0,5% разтвор на новокаин - 120 ml.

Вратната вазосимпатична блокада (според AV Vishnevsky) се извършва при тежки рани и затворени наранявания на гърдите, съпроводени с развитие на сърдечно-белодробни нарушения. Раненият човек лежи по гръб, под гръбначно-гръдната част на гръбначния стълб е затворен валяк, главата е обърната в посока, противоположна на блокадата. Горният крайник от страната на блокадата се изтегля надолу. Точката за пункция на иглата е разположена в задния край на стерилно-клетъчния мускул (Фиг. 6.9 а), непосредствено под горния ръб на щитовидния хрущял (Фиг. 6.9 б).

Фиг. 6.9. Вагосимпатична блокада от A.V. Вишневски

Индексиращият пръст на лявата ръка, поставен близо до мястото на инжектиране, лекарят извършва натиск отпред назад, успокояващ напречния процес на VI шийния прешлен и измествайки по този начин медиалната сънна артерия и вътрешната вратна вена в средната посока. Иглата, пробита в края на пръста, се движи отпред назад, леко нагоре и медиално, към предната повърхност на гръбначния стълб. След като иглата достигне гръбначния стълб, тя се придвижва назад 5 мм. Инжектират се 40 ml 0,25% разтвор на новокаин, докато блуждаещият и диафрагмен нерв, граничният симпатичен ствол, се блокират. След блокадата от страна на неговата проводимост се забелязва зачервяване на половината от лицето, инжектиране на склера, позитивен симптом на Клод Бернар-Хорнер (птоза, миоза, енофталмос). Едновременната блокада на ранените от двете страни е неприемлива поради респираторна депресия, дължаща се на блокада на двата диафрагмен нерва и парализа на диафрагмата.

При извършване на блокади са възможни следните усложнения:

1. Намаляване на кръвното налягане поради вазоплегично действие на локален анестетик, което клинично се проявява от колапса или задълбочаването на травматичния шок. За да се предотврати това усложнение на ранен човек в състояние на шок, новокаиновите блокади трябва да се извършват на фона на инфузионната терапия. Лечението на развиваща се хипотония се извършва чрез незабавно интравенозно приложение на адреналин (2 ml от 0,2% разтвор, разреден в 400 ml 5% разтвор на глюкоза, скоростта на прилагане е 60 капки за 1 минута), 400 ml реополиглюцин или полиглюцин.

2. Алергични реакции - от уртикария до анафилактичен шок. За да ги предпази от всички ранени със запазено съзнание преди извършване на блокадата, трябва да се събере кратка алергична история. Лечението на анафилактичен шок включва незабавно интравенозно приложение на норепинефрин, 2 ml 1% разтвор на димедрол, 90 mg преднизолон или съответната доза други глюкокортикоидни хормони, 10 ml 10% разтвор на калциев хлорид, 400 ml реополиглюкин.

3. Иглата попада в нерва. Най-вероятно увреждане на фибуларния нерв на врата на фибулата. Увреждане на нервите може да се избегне, ако задвижването на иглата изисква разтвор на новокаин. Когато иглата попадне в нерва (усещането за "изстрел" при ранен човек), иглата трябва веднага да се изтегли 0,5-1 cm и да се продължи блокадата.

4. Иглата попада в артерията. Иглата трябва да се отстрани и да се притисне артерията с пръста си за 2-3 минути; блокада от друга точка, още веднъж да се оцени правилността на избраните ориентири.

На етапа на предоставяне на квалифицирана медицинска помощ за анестезия в предоперативния период се използват предимно проводими блокади.

Както и в предишния етап на евакуацията, наркотичните аналгетици (морфин, фентанил, промедол) се използват само с неефективност на други болкоуспокояващи и ако не са били използвани преди това. За седация и допълнителна умерена невровегетативна стабилизация, заедно с димедрол, феназепам, се използва дроперидол (със стабилна хемодинамика).

След хирургични интервенции трябва да се стремим към анестезия с комбинация от ненаркотични аналгетици, невролептици, успокоителни и антихистамини. Наркотичните аналгетици трябва да се прилагат съгласно строги показания. Използвани са методи за регионална анестезия в следоперативния период, проводяща блокада и дългосрочна епидурална блокада.

В раздела. 6.1 показва сравнителните характеристики на наркотичните аналгетици, използвани в напредналите етапи на медицинската евакуация.

Таблица 6.1. Сравнителни характеристики на наркотичните аналгетици

Средна доза, mg

Продължителност на действието, h

На етапа на предоставяне на специализирана медицинска помощ за анестезия на ранените широко се използват всички съществуващи методи на регионална анестезия, включително продължителна блокада на различни нервни образувания. Използват се различни групи от ненаркотични и наркотични обезболяващи.

Наркотичните аналгетици, частичните агонисти на опиоидните рецептори (бупранал), характеризиращи се с висока аналгетична активност и минимални странични ефекти, имат обещаващо значение. В следоперативния период при избора

медицинска анестезия, патогенетично оправдано използването на нестероидни противовъзпалителни средства (xefocam и др.), тъй като болният синдром в тези случаи до голяма степен се дължи на прекомерния простагландин и кининогенезата в тъканите, подложени на травма.

6.2. Анестезиологична помощ за ранените

Анестетичното управление на хирургичните операции осигурява не само премахване на болката при ранените и създаването на оптимални условия за хирурга, но и набор от мерки, насочени към предотвратяване и, ако е необходимо, коригиране на нарушения на функциите на жизнено важните органи, развиващи се в посттравматичния период. По този начин, анестезията при ранените може да се лекува по същия начин като пред- и интраоперативния етап на интензивното лечение.

Анестезиологичните грижи включват:

• оценка на състоянието на ранените преди операцията и определяне на оперативния и анестетичния риск;

• провеждане, ако е необходимо, на краткосрочна интензивна грижа за подготовка на операцията;

• избор на анестезионен метод и необходимите средства;

• анестетично управление на операции, превръзки и комплексни диагностични изследвания;

• контрол на състоянието и провеждане на коригираща терапия по време на анестезия с цел предотвратяване и премахване на животозастрашаващи функционални и метаболитни нарушения;

• събуждане на ранените след обща анестезия, ако няма индикация за продължително поддържане на съня на лекарството;

• елиминиране на болката с помощта на специални методи. При извършване на операции на ранените могат да се използват различни методи на локална и обща анестезия, както и тяхната комбинация.

6.2.1. Местна анестезия

Локална анестезия по време на операции при ранените се използва под формата на локална инфилтрация и регионална (вътрекостно, проводима, епидурална и спинална) анестезия.

Локална инфилтрационна анестезия според A.V. Vishnevsky трябва да се използва за анестезия по време на хирургични интервенции с малък обем, както и като компонент на комбинираната анестезия. Същността на метода е, че един слаб разтвор на новокаин (0.25%), въведен в сравнително големи обеми, създава “плътна пълзяща инфилтрация” в съответната област на действие на затворени фасциални пространства. В този случай анестетичният разтвор, който е под повишено хидростатично налягане по време на въвеждането му в тъканта, се разпространява за значително разстояние, влизайки в контакт с аксоните на нервните клетки, които осигуряват инервация на хирургичната област.

Анестезиологична техника: разтвор на новокаин, затоплен до телесна температура, се инжектира вътрешно през тънка игла, образувайки “лимонова кора” по време на предстоящия кожен разрез. Чрез дермална инфилтрация перпендикулярно на кожата, по-голяма игла се инфилтрира с игла с по-голям диаметър. След създаване на подкожен новокаинов инфилтрат, кожата и подкожната тъкан се разрязват преди апоневроза. След това се пробива апоневрозата и започва плътно запълване на субневротичното пространство. След това се отваря апоневрозата. В бъдеще перитонеума, мезентерията (плевра, корен на белия дроб) се анестезират. Така, когато се извършва операция под местна инфилтрационна анестезия, въвеждането на анестетик винаги предхожда движението на скалпела. По думите на A.V. Вишневски, периодично "ножът е заменен със спринцовка, за да постави Новокаин в недостъпни зони или да разсече тъканта с него."

Вътреозната анестезия се използва само за операции на крайниците, ако не е възможно да се използват други методи за анестезия. Задължителните условия за неговото прилагане са обезкървяване на крайника и налагане на еластичен колан, близки до мястото на работа, за да се спре напълно кръвообращението. След анестезия на кожата, подкожната тъкан и периоста, в епифизалната част на костта след анестезия на кожата се вкарва игла Bira с дорник и запушалка с дължина до 6 cm, с диаметър на лумена 2-2.5 mm и ъгъл на рязане 60 °. Иглата се придвижва в порестата субстанция с внимателни въртеливи движения до запушалката, мандренът се отстранява, спринцовката се свързва и анестетикът започва. Количеството му зависи от нивото на пакета. Обикновено, 0,5% разтвор на новокаин или тримекаин в обем от около 50 ml се използва за анестезия на предмишницата и 60-70 ml за анестезия на долната част на крака.

Анестезия възниква 10-15 минути след инжектирането на разтвора и е ограничена от времето, необходимо за отстраняване на сбруята.

Недостатъците на метода включват: продължителността на операцията до 1 час; болка в мястото на прилагане; хипотония и влошаване на благосъстоянието на оперираните, възникнали след отстраняване на сбруята, дължащо се на потока на метаболитите в общата циркулация и останалата анестезия в съдовете на крайниците.

Провеждането се нарича регионална анестезия, постигната чрез поставяне на местен анестетичен разтвор в нервния ствол или нервния сплит проксимално от зоната им на иннервация. Използва се при наранявания на крайници, лицево-челюстни наранявания.

Ефективността на анестезията зависи от точността на обобщаването на упойката към нервните стволове. Анестетикът трябва да се доближи възможно най-близо до нерва, като се избягват ендонеурални инжекции (опасност от неврит) и интраваскуларна инжекция (общ токсичен ефект), а също така стриктно се спазват концентрациите и максимално допустимите дози от анестетичните разтвори. Използването на катетри за въвеждане на локален анестетик в нервния ствол или сплит позволява дълго време да се поддържа анестезия и да се използва регионална анестезия като аналгетичен компонент на комбинираната анестезия. Концентрацията на анестетик (лидокаин, тримекаин) в разтвора обикновено е 1-2%.

Епидуралната анестезия се постига чрез блокиране на гръбначните нерви и техните корени с разтвори на местни анестетици, инжектирани в епидуралното пространство. Пункцията на епидуралното пространство се извършва в положението на раненото лице на страната, като краката се довеждат максимално до стомаха и гръбначният кръг се извива навън. Нивото на пункция зависи от локализацията на увреждането и областта на хирургичната интервенция (Таблица 6.2). Катетър се вкарва през лумена на иглата в епидуралното пространство, позволявайки анестезията да бъде удължена чрез многократно инжектиране на упойката.

Епидуралната анестезия извън комбинацията с други методи е показана главно при операции на долните крайници и в тазовата област. При хирургични интервенции на органите на гръдния кош и корема се използва като компонент на аналгезията и автономната защита в комбинация с обща анестезия.

Противопоказания за епидурална анестезия са неизпълнена загуба на кръв, тежка дехидратация, увреждане на гръбначния стълб.

Таблица 6.2. Нивото на пункция на епидуралното пространство, в зависимост от зоната на действие

Белите дробове, трахеята, бронхите

Стомаха, черния дроб, панкреаса

Слепи и възходящо дебело черво

Надолу и сигмоидно дебело черво

Бъбреци и уретери

Матката и пикочния мехур

Във всички случаи, въвеждането на анестетика в епидуралното пространство трябва да се предшества от вливането на кристалоидни и колоидни разтвори в обем от 10-15 ml на 1 kg телесно тегло.

6.2.2. Обща анестезия

Обща анестезия се постига чрез прилагане на лекарства, които действат върху централната нервна система (ЦНС) и причиняват обратима загуба на съзнание с блокиране на предаването на ноцицептивни импулси на нивото на мозъка. Колкото по-лошо е състоянието на ранените, толкова по-голям е обемът на операцията, толкова по-голяма е причината да се използва обща анестезия по време на операции. Неговото съществено предимство е възможността за оптимално ниво на всички основни компоненти, необходими за предотвратяване и елиминиране на нежеланите реакции на тялото към оперативна травма, а именно: аналгезия, невролепсия, миорелаксация, нормализиране на газообмена, инхибиране на автономни и ендокринни отговори.

Общата анестезия е представена чрез методи на не-вдишване, вдишване и комбинирана анестезия, която може да се извърши със запазване на спонтанното дишане и с механична вентилация.

Самодействаща неинхалационна анестезия е показана за операции на горните и долните крайници, меките тъкани на тялото без отваряне на гръдния кош и коремните кухини до 2 часа, като основният му метод е интравенозна анестезия с кетамин, лекарство с хипнотични и аналгетични ефекти без изразена респираторна депресия.

сърдечно-съдовата система при ранените. Моноестезията с кетамин не влияе значително на мускулния тонус. Тя може да бъде допълнена с въвеждането на малки дози от хипнотици и аналгетици (натриев тиопентал 5 ml 1% разтвор, sibazon 1-2 ml 0,5% разтвор, фентанил 1 ml 0,005% разтвор). В случай на респираторни нарушения, причинени от депресорния ефект на фармакологичните препарати, асистираната вентилация се извършва с помощта на маска за анестезия (вентилатор), въздуховод. В непосредствения постоперативен период често се наблюдават епизоди на дезориентация и халюцинационен синдром.

Когато се извършват коремни и продължителни (повече от 2 часа) нежизнеспособни хирургични интервенции при ранени хора в състояние на шок или с нестабилна компенсация за техните хемодинамични нарушения, трябва да се даде предимство на атаралгезията. Този метод включва използването на силен аналгетик (фентанил), парапаракт (seduxen), мускулни релаксанти (дитилин, ардуан) и лекарство, което изключва съзнанието (натриев оксибутират, кетамин). Предпоставка са трахеалната интубация и механичната вентилация.

Neuroleptanesthesia (NLA) включва едновременното използване на силния опиоиден аналгетик фентанил и антипсихотичното лекарство дроперидол. За да се затвори съзнанието, често се използват малки дози кетамин или натриев хидроксибутират. NLA може да се използва само за наранявания, които не са придружени от голяма загуба на кръв или след попълването им; алфа-адреноблокиращо (вазодилататор) ефект на дроперидол създава опасност от нарушаване на компенсаторните реакции на сърдечно-съдовата система и развитието на тежка артериална хипотония с латентна хиповолемия.

Инхалационна анестезия в маскиран начин с независимо дишане с фторотан, етер, азотен оксид или различни комбинации може да се използва за операции на крайниците, хирургично лечение на рани от изгаряне, сложни превръзки до 2 часа.

При по-продължителни интервенции, както и операции на главата, органите на гръдната и коремната кухини, се показва инхалационна анестезия с механична вентилация през ендотрахеалната тръба.

В същото време инхалационните анестетици трябва да се комбинират с не-инхалационни анестетици. Това позволява по-добър контрол на дълбочината и продължителността на анестезията. Можете да използвате анестетици без вдишване за приложение в анестезия, поддържайки

който се предполага инхалационен метод. Малки дози инхалаторни анестетици могат да осигурят хипнотичен ефект по време на анестезия без вдишване. Анестезия, по време на която се използват анестетици за вдишване и без вдишване, се нарича комбинирана.

Комбинираната анестезия се извършва чрез комбинация от методи за обща и локална (инфилтрация, проводимост, епидурална) анестезия. Може да се извършва с независимо дишане и с механична вентилация. Такава анестезия ви позволява да гарантирате стабилността на аналгетичния компонент на анестезията, да намалите дозата на общите анестетици и наркотичните аналгетици. Сложността на този вид анестезия ви позволява да я използвате само при липса на време.

Един от най-важните компоненти на анестезията при ранените е интраоперативната интензивна грижа. Той включва повишаване на аналгетичния компонент на анестезията (фентанил, 0.1 mg поне на всеки 15-20 минути), използването на протеазни инхибитори, глюкокортикоиди, антибиотична профилактика. При загуба на кръв над 60% от BCC, кръвта се реинфузира преди хирургичното спиране на кървенето, а с кръв от повече от 40% от BCC, прясно замразената плазма в доза от 500 ml се прелива без предварителна оценка на коагулограмата. Трябва да се помни, че анестезията не е само средство за предотвратяване на критичното състояние и създаване на спокойни условия на работа, но и мощен фактор за оптимизиране на компенсаторните процеси на увредения организъм.

Изборът на анестезионен метод се извършва, като се отчита състоянието на ранените, локализацията на нараняванията, естеството и продължителността на планираната операция, неотложността на неговото прилагане и професионалното обучение на анестезиолога. Освен това се взема предвид медицинската и тактическата ситуация. В местна война на етапа на предоставяне на МХП е възможно да се използват почти всички постижения на съвременната анестезиология. В същото време в мащабна война, поради големия брой ранени и трудната медицинска и тактическа ситуация, изборът на анестезионен метод може да бъде значително ограничен.

От гледна точка на поетапното лечение на ранените като част от анестезиологичната помощ се осигурява квалифицирана и специализирана грижа (Ю.С. Полушин).

Квалифицираната анестетична помощ осигурява защита на раненото лице от хирургична травма с помощта на стандартизирани методи за анестезия: окабеляване и сплит, не вдишване със спонтанно дишане (главно кетамин), многокомпонентна с инхалация, инхалация и инхалация.

При специализирана анестезия се използват всички съвременни методи за анестезия, включително епидурална и спинална, акцентът се поставя върху индивидуализацията на неговото прилагане, като се вземат предвид данните за задълбочени клинични, функционални, лабораторни изследвания, мониторинг на мониторинга по време на операцията.

6.3. РЕАНИМАТОЛОГИЧНА ПОМОЩ, ранена

Медицинското обслужване на ранените, в животозастрашаващо състояние, се разделя на спешна медицинска помощ (като компонент на първата доболнична и първа медицинска помощ) и реанимационна (квалифицирана и специализирана) грижа.

6.3.1. Спешна помощ за ранените

Спешните грижи са мерки за оказване на първа помощ, оказване на първа помощ и оказване на първа помощ, насочени пряко към спасяване на живота на ранените и осигуряване на неговата транспортност.

Спешните мерки за ранените са представени в таблица. 6.3.

6.3.2. Реанимация при наранявания. Първични и напреднали комплекси за реанимация

Всъщност реанимацията се отнася до спешна медицинска помощ и се извършва с развитието на терминалното състояние. Терминал е състояние, при което прогресивните функционални и метаболитни нарушения създават заплаха за живота на раненото лице поради липса на кръвообращение или неговата неефективност (ЕАД по-малко от 50 mm Hg), прекратяване на дишането (могат да възникнат патологични видове дишане - верига - Стокс, Биота). В това състояние се разграничават предогоняването, агонията и клиничната смърт.

Таблица 6.3. Спешна помощ за критично ранени

В случай на внезапно умиране (остра масова загуба на кръв, асфиксия), тялото може незабавно от състоянието на функционална компенсация, заобикаляйки агонията и агонията, да влезе в състояние на клинична смърт, по време на което настъпва сърдечен арест (циркулация).

• Основните признаци на спиране на сърцето (кръвообръщение) са: Липса на пулсация на големите съдове. • Липса на сърдечни тонове.

• Промени в цвета на кожата (бледност или цианоза). • Загуба на съзнание (10-12 секунди след спиране на сърцето). • Прекратяване на дишането (става агонално след спиране на сърцето и спира след 20-30 секунди, но е възможно също и първична апнея). • Конвулсии, които възникват едновременно със загуба на съзнание или

• след няколко секунди. Дилатация на зениците 20-30 s след спиране на сърцето. • Електрокардиографски (ЕКГ) данни (в зависимост от вида

сърдечен арест). С развитието на клиничната смърт, мерките за реанимация са стандартни независимо от причината за смъртта.

При кардиопулмонална реанимация (КПР) се отличават първични и напреднали комплекси за реанимация.

Първичен ресусцитационен комплекс е да осигури преминаването на горните дихателни пътища, като се използват най-простите методи, метод на механична вентилация от устата до устата (в носа), индиректен сърдечен масаж. За да притежавате първичен комплекс за реанимация, трябва не само медицински специалисти, но и немедицински персонал.

Разширеният комплекс за реанимация включва използването на различни специални методи (хардуерна механична вентилация, дефибрилация и др.) И фармакологични средства. Притежаването им трябва да има лекари от всички специалности.

Възстановяването на дихателните пътища се извършва по следните последователно изпълнени методи:

• троен прием (отпускане на главата, разширяване на долната челюст напред, отваряне на устата); • отстраняване на чужди тела и течности от устата и гърлото; • поставяне на въздуховод, трахеална интубация или коникомия; • рехабилитация на трахеобронхиалното дърво.

ИВЛ се извършва чрез продухване на въздух „от уста на уста” или „уста към нос” с честота от 15 удара в минута. Продължителността на инхалационната фаза е поне 50% от времето на дихателния цикъл. По-ефективна ИВЛ, провеждана през ендотрахеалната тръба с ръчни (DP-10, DP-11) или автоматични (DAR-05) устройства, позволяваща използването на кислородно-въздушна смес.

Възстановяването и поддържането на кръвообращението започва с непряк (затворен) масаж на сърцето. Честотата на тягата на гръдната кост 60-80 на минута, нейното изместване в посока на гръбначния стълб - 4-5 см. Ако един човек извършва реанимация, то на всеки 2 вдишвания се редуват с 15 удара на сърдечния масаж. В случаите, когато помощ се предоставя от 2 души, всеки дъх се редува с 5 шока.

Започвайки с реанимация, е необходимо да се спре външното кървене по всеки наличен метод (натискане на пръста на съда, превръзка под налягане, хемостатичен турникет). За да се увеличи потокът на венозна кръв към сърцето и да се подобри мозъчния кръвоток, е препоръчително да се повдигнат долните крайници или да се даде рана на мястото, където главата на операционната маса (функционалното легло) се понижава.

По-нататъшни действия се извършват в зависимост от вида на сърдечния арест (кръвообращението) на ЕКГ данните.

• Когато е необходима камерна фибрилация или камерна тахикардия без пулс, трябва да се извършат следните стъпки: Дефибрилиране до 3 пъти по-рано с увеличаване на енергията на разреждане (200-360 J), при издишване, с минимални интервали между отделянията. По време на зареждането на дефибрилатора продължават механичната вентилация и индиректен сърдечен масаж. • Оценете сърдечната честота. Могат да бъдат идентифицирани следните ритми: а) продължително (повтарящо се) камерно мъждене или камерна тахикардия; b) асистолия; в) пулсова електрическа активност; г) нормален ритъм с възстановяване на спонтанен кръвен поток. • Ако е необходима продължителна (рекурентна) вентрикуларна фибрилация или камерна тахикардия: - за продължаване на CPR;

- прилагайте интравенозно струя адреналин 1 mg (1 ml 0,1% разтвор) на всеки 3-5 минути;

- произвеждат дефибрилация (360 J) 30-60 секунди след приложението на адреналин съгласно схемата дефибрилация - адреналин - дефибрилация - адреналин и др.; - ако лечението е неефективно, инжектирайте интравенозно поток от лидокаин 1,5 mg / kg (1,5 ml 1% разтвор на всеки 10 kg телесно тегло) за 3-5 минути до обща доза от 3 mg / kg (3 ml 1% разтвор на на всеки 10 kg телесно тегло), и при възстановяване на хемодинамично ефективен ритъм след първата инжекция, въведете лидокаин интравенозно със скорост 2 mg / min (2 ml 1% разтвор на всеки 10 минути); - с неефективността на антифибрилационните мерки, прилагайте магнезиев сулфат интравенозно в доза 1-2 g (4-8 ml 25% разтвор) за 1-2 минути (при липса на ефект, повторете след 5-10 минути). Натриев бикарбонат (1 mmol / kg или 4,2% разтвор на 2 ml / kg интравенозно) се използва само ако сърдечният арест е настъпил на фона на тежка ацидоза, която може да бъде откоргирирана с това лекарство; и също така при възстановяване на кръвообращението след дълга клинична смърт.

С асистолия и с електрическа активност на сърцето, без пулс е необходимо.

• Въведете адреналин интравенозно в поток от 1 mg (1 ml 0,1% разтвор) 3–5 минути преди началото на положителен ефект или появата на фибрилация (като продължите по предходната схема). • Променяйте приложението на адреналин с атропин (1 mg интравенозно болус (1 ml 0,1% разтвор) в рамките на 3-5 минути до положителен ефект или до обща доза от 0,04 mg / kg). • При очевидна рефрактерност към адреналин и атропин, прилагайте сърдечна стимуляция с помощта на интраезофагеална сонда-електрод. На фиг. 6.10-6.12 Представени са алгоритми за КПР за различните видове сърдечни аномалии (според А. И. Левшанков, 2004).

Следните клинични признаци показват ефективността на CPR.

• Повишаване на SBP до 70 mm Hg или ясна пулсация

• основни артерии (каротидни, феморални). Сгъстяване на зениците и възстановяване на зенитни рефлекси. • Нормализиране на оцветяването на кожата. • Възстановяване на спонтанното дишане. • Възстановяване на съзнанието.

Фиг. 6.10. Алгоритъм за CPR за камерна фибрилация (VF) или камерна тахикардия (VT) без пулс

При липса на положителна динамика в състоянието на ранените или развитието на признаци на биологична смърт (поставени от лекаря), възстановителните дейности могат да бъдат спрени, при съмнителни случаи можете да се съсредоточите върху 30-минутния (от началото на) неуспешния период на реанимация.

Фиг. 6.11. CPR алгоритъм за asys

Фиг. 6.12. CPR алгоритъм за електрическа активност на сърцето без

Типични грешки и усложнения при кардиопулмонална реанимация са (според А. И. Левшанков, 2004):

• увреждане на гръбначния мозък при извършване на тройна доза при ранен човек с фрактура на шийните прешлени;

• фрактури на ребрата и гръдната кост (пациенти на стари и стари години или прекомерна гръдна компресия по време на индиректен сърдечен масаж), които могат да доведат до увреждане на белите дробове и развитие на пневмоторакс;

• свръх-инфлация на стомаха и регургитация на стомашното съдържание с аспирация в дихателните пътища поради следните причини: неправилно положение на главата; прекомерен инспираторен обем по време на механична вентилация чрез метод "от уста в уста" или механичен вентилатор; много бързо издухване на въздуха;

• недостатъчно ефективна ИВЛ при липса на стягане на дихателните пътища;

• реаниматорите на инфекцията (ХИВ, хепатит, херпес и др.);

• усложнения, свързани с трахеалната интубация (увреждане на ларинкса, гласните връзки, аспирация на кръвта);

• увреждане на сърцето при дефибрилация, дължащо се на високата енергия на дефибрилатора (повече от 360 J).

6.3.3. Квалифицирана грижа за реанимация

Задачата на квалифицираната реанимационна грижа (1-ви етап на реанимационната грижа) е да се извърши стандартизирана синдромна терапия, насочена към премахване на тежките кръвоносни и респираторни заболявания чрез комплекс от средства и методи за този етап на медицинска евакуация, както и провеждане на превакуационна подготовка.

Квалифицирана грижа за реанимация е осигурена от анестезиолози и реаниматолози omedb, omedo SPN в интензивните отделения за ранените и изгорени с помощта на комплекти Ш-1 (антишок) и АН (упойка). На оборудването на тези военномедицински институции са устройства IVL "Фаза-5"; средства и оборудване за инфузионна трансфузионна терапия (ITT), кислородна терапия; устройства, устройства и оборудване за извършване на клинични изследвания на кръв и урина и др.

• Мерки за квалифицирана реанимационна грижа за ранените: оценка на степента на увреждане на дихателните, кръвоносните и екскреторните системи според клиничните признаци;

• комплексна терапия на остри респираторни нарушения, включваща възстановяване на дихателните пътища, вдишване на кислород, механична вентилация, анестезия и намаляване на общите неврорефлекторни реакции с анестетични и невролептични средства, проводими блокади, инхалация на общи анестетици;

• корекция на остра загуба на кръв на ИТТ;

• детоксикация чрез принудителна диуреза;

• превенция и лечение на инфекциозни усложнения с лекарства;

• възстановяване на водния и електролитен баланс;

• захранване с частично парентерално хранене.

6.3.4. Специализирана грижа за реанимация

Специализирани реанимационни грижи се осигуряват в отделите по анестезиология и интензивни грижи специализирани VG. Съдържанието на специализираната реанимационна грижа е интензивно и интензивно наблюдение.

Интензивна терапия е лечението на ранените при тежки, изключително тежки и критични състояния, като се използват методи за изкуствено заместване на функциите на жизненоважни органи и системи.

Интензивно наблюдение - използване на методи за мониторинг и експресен контрол за ранно откриване на промени във функционирането на жизнено важни органи и системи.

Интензивната терапия за ранените може в крайна сметка да бъде ефективна само при своевременно и адекватно изпълнение на хирургични интервенции, насочени към възстановяване на анатомичната цялост на увредените структури на тялото и предотвратяване на усложнения от травматично заболяване. Спецификата на интензивните грижи при ранените се определя от патогенезата на травматичната болест. Стратегическата задача на интензивните грижи е да осигури условия за нормално разгръщане на спешни и дългосрочни компенсаторни процеси, чийто основен принцип е принципът на усъвършенстваното лечение. Интензивна терапия се провежда в предоперативния период, по време на хирургическите интервенции и след операцията по една програма, като се отчита общата цел и дизайн на лечението. Тя трябва да вземе предвид естеството и количеството на спешната помощ, предоставяна в напредналите етапи на медицинската евакуация, да бъде всеобхватна, патогенетична, стандартизирана и да има индивидуален фокус.

Прилагането на принципите на интензивна терапия при ранените се улеснява от въвеждането на обективна система за оценка на тежестта на уврежданията по скалите VPCh-P (PR) и VPCh-P (MT) и динамична оценка на тежестта на състоянието (скалата на тежестта на VPC-SP, VPC-SG, VPC-SS). ). Методите за обективно оценяване също позволяват надеждно откриване на синина на сърцето при ранените (мащаб VPC-SU), идентифициране на групи с висок риск от развитие на усложнения като синдром на мастна емболия VPC-SZHE (P), посттравматична недостатъчност на стомашно-чревния тракт, остра респираторен дистрес синдром и др.

Основните области на интензивното лечение на ранените са:

• елиминиране на нарушенията на кръвоносната система, водния и електролитен баланс и киселинно-алкалното състояние;

• превенция и лечение на ARF;

• корекция на хемостазни нарушения;

• намаляване на травматичната ендотоксикоза;

• превенция и лечение на посттравматична недостатъчност на стомашно-чревния тракт, чернодробна и бъбречна недостатъчност;

• превенция и лечение на генерализирани инфекциозни усложнения;

• интензивна терапия на имунния дефицит;

• нормализиране на метаболитната реакция към травма;

• адекватно снабдяване с енергия и пластмаса. При елиминиране на нарушенията на кръвоносната система при ранените, трябва да се стремим да осигурим нормален кислороден капацитет на кръвта (кръвопреливане с загуба на кръв над 1,5 л) и да поддържат оптимални хематокритни стойности за транспортиране на кислород (0,32-0,34 л / л), провеждайки хемодилуция с кристалоидни инфузии колоидни препарати. За предпочитане е да се дава кръв с малък срок на годност (до 2 дни). При остра масова загуба на кръв с намаляване на градината под 70 mm Hg и неефективността на ITT в 2-3 вени за 20 минути, препоръчително е да се въведе кръв и кръвни заместители през системното кръвообращение, което се постига чрез пункция на феморалната артерия, последвано от въвеждане на катетър в аортата. За ранени оцелели от остро травматично заболяване, количеството на ИТТ трябва да бъде разумно ограничено, като се вземе под внимание течния баланс. Необходимо е да се използва ранното ентерално (пробно) инжектиране на течности, което позволява да се намали обема на интравенозно прилаганите разтвори.

За подобряване на контрактилитета на миокарда се използват лекарства, които подобряват коронарния кръвен поток (нитрати, допамин в малки дози) и метаболизъм в кардиомиоцитите (актовегин, неотон). При декомпенсирана сърдечна недостатъчност се осигурява инотропна подкрепа.

В интензивно лечение на пост-травматичен ODN, удължено (6-24 часа) и продължително (над 24 часа) изкуствено и синхронизирано подпомагане на вентилацията на белите дробове е в центъра. Използват се специални режими на механична вентилация с положителен краен експираторен натиск (PEEP) с инверсия на фазите на дихателния цикъл. Широко се използват санитарна и терапевтична фибробронхоскопия (FBS). За предотвратяване на респираторен дистрес синдром е необходимо да се използват глюкокортикоиди във високи дози (15 mg / kg преднизолон на ден) за 3-4 дни за стабилизиране на алвеоларните капилярни бариерни мембрани. За да се подобри микроциркулацията в белите дробове, е възможно да се използват кръвни заместители на базата на перфлуорвъглероди (перфторан). Сърфактантните препарати допринасят за подобряване на дифузията на кислород през алвеоларно-капилярните мембрани. Ако съществува висок риск от развитие на остър респираторен дистрес синдром (тежка травма на гръдния кош, остра тежка и изключително тежка кръвна загуба, тежък сепсис), препоръчително е да се използват инвазивни хемодинамични методи за наблюдение - PiCCO plus артериален монитор, катетър Суон-Ганц.

За корекция на хемостазни нарушения се използват директни антикоагуланти (хепарин), антиензимни препарати (контрикал, гордост), прясно замразена плазма и тромбоцитен концентрат по време на тромбоцитопения.

Борбата с ендотоксикозата при ранените се извършва основно чрез активиране на естествените детоксикиращи системи на тялото - хепато-бъбречна, респираторна. Използват се лекарства, които подобряват микроциркулацията в тези органи, използват се диуреза, ентеросорбция, сорбция през рани. При тежка ендотоксикоза се прилагат продължителна хемофилтрация, плазмен обмен с плазмена сорбция и хемоксигениране.

Усложненията на стомашно-чревния тракт при ранените се предотвратяват чрез въвеждане на покриващи агенти в стомашната тръба, Н₂-блокери (хистодил), лекарства, които подобряват микроциркулацията в субмукозния слой на червата (амлодипин), субстратни антихипоксанти (препарати от янтарна киселина - кохитум, реамбер).

За профилактика и лечение на посттравматична чернодробна недостатъчност, 5-10% разтвори на глюкоза, витамини от група В, аскорбинова киселина, никотинова киселина, глюкокортикоиди, лекарства за подобряване на метаболизма на хепатоцитите (есенциала, хептрал, хепатум, бемитил) албумин), неутрализиращи амониеви съединения (глутамин). Важно е нормализирането на чернодробния кръвоток (елиминиране на хиповолемия, анемия, прилагане на кардиотоници, елиминиране на чревна пареза), намаляване на интоксикацията с метаболитни продукти. Присвоени на диета с ограничаване на приема на протеини, особено животни (по-добре смилаеми въглехидрати).

За предотвратяване на посттравматична ARF, елиминирането на хиповолемия е важна мярка, допаминът може да се прилага в малки дози (1-3 mcg / kg / min). С развитието на ARF, заедно със салуретиците, се използват лекарства за облекчаване на хиперкалиемията (калциев глюконат, концентрирани глюкозни разтвори с инсулин). За да се намали дразненето на чревната лигавица от продуктите на азотния метаболизъм и да се намали нивото на азотемия, се извършва ентеросорбция с въглеродни сорбенти. С неефективността на консервативните методи за справяне с развитата остра бъбречна недостатъчност и с нейното прогресиране се прилага екстракорпорална детоксикация (хемофилтрация, хемодиализа). Показанията за заместителна терапия са хиперкалиемия с ЕКГ признаци, хиперхидратация с белодробен оток, прогресивна азотемия с карбамид над 33 mmol / l и декомпенсирана метаболитна ацидоза с BE