Съвместна Лисфранка

Уврежданията в Lisfranc ставата, представени от тарзално-метатарзални изкълчвания и фрактури, по-скоро рядък вид нараняване (около 0.2% от скелетните наранявания), са по-чести при мъжете на възраст 20-30 години. Водещата част от увреждането е разкъсването на капсулно-лигаментния комплекс между вътрешната сфеноидна кост и основата на втората метатарзална кост. Увреждането може да варира от малък сублуксация във втората тарзално-метатарзална става до пълно изкълчване на цялото предно стъпало.

Механизъм на повреда на фугата Lisfranc.

Най-честите причини за увреждане на ставите на Lisfranc са инциденти, падания от височина и спортни наранявания. Най-честият механизъм е аксиалното натоварване през стъпалото, огънато в посока на ходилото и индиректните въртящи сили.

Друг възможен механизъм може да бъде хиперфлекция на плантара или директно нараняване (например педал за кола) от страна на плантара.

В този случай, травматичната сила се разпределя в посока на огъване, намалявайки аксиалната компресия, което води до изместване на основите на метатарзалните кости в задната и външната страна. Ако травматичната сила е достатъчно голяма, тя води до фрактури на метатарзалните и клиновидните кости.

Анатомия на увреждане на съединението Lisfranc.

Различават се такива анатомични структури като Lisfranc лигамент, Lisfranc съвместни и Lisfranc ставен комплекс. Съставният комплекс Лисфранка се състои от тарсусно-метатарзални стави, междуплезните стави, интерпрозните стави.

Най-важният момент при разбирането на увреждането на ставата на Lisfranc е осъзнаването на критичната роля на Lisfranc лигамента за стабилизиране не само на втория тарзално-метатарзален стак, но и на подкрепата на цялата плантарна арка. Лигаментът на Lisfranc се състои от три снопчета и свързва междинната сфеноидна кост с основата на втората метатарзална кост. Снопът Lisfranc предотвратява прекомерното пронация и отвличането на крака.

В оформянето на ставния комплекс Лисфранка участват и плантарните тарзово-метатарзални връзки, дорзалните лапавинско-метатарни връзки, интерпроза и тарсулни връзки.

Поради големия брой връзки и структурни особености на ставите, ставният комплекс Lisfranc е изключително стабилен с малка амплитуда на движенията.

Има много клинични и радиологични класификации на увреждане на ставата на Lisfranc, но никой от тях не помага при избора на тактика на лечение и има малък ефект върху прогнозата. Поради тази причина те няма да бъдат разгледани в тази статия.

Диагностика на повреди на фугата Lisfranc.

Диагностицирането на увреждане на съединението Lisfranc е сложна задача, която изисква високо ниво на умения и бдителност от ортопедичен хирург. До 25% от случаите са пропуснати по време на първоначалното лечение на пациента.

Симптомите на увреждане на Lisfranc ставата са болки в предния и средния крак, утежнени от аксиалното натоварване. При изследване се определя синина, често по повърхността на плантата, в проекцията на съединението Lisfranc.

При значително изместване може да се забележи голяма деформация. Отокът дифузно се разпространява в крака. Болка при палпация в проекцията на лигамента Lisfranc.

За пълна клинична диагноза на фрактури в ставата на Lisfranc е невъзможно да се направи без оценка на степента на нестабилност. За извършването на тези тестове е необходима адекватна анестезия. За да извършите теста, вземете 2-5-те метатарзални кости с пръсти на едната ръка, с пръсти на другата, палпирайте областта на съединението Lisfranc от задната страна. Когато метатарзалните кости (втората метатарзална кост) са изместени съответно назад, се определя обратната нестабилност, ако е възможно изместване на вътрешната или външната страна, това е признак за пълна нестабилност и е индикация за хирургично лечение.

За инструментална диагностика се използват рентгенограми без натоварване в сравнение със здравата страна, с ниска информативност, препоръчва се стрес-рентгенография, подобна на горния нестабилен тест.

По време на радиографията всички снимки се правят в сравнение със здрав крак. Има няколко основни радиологични признака за увреждане на съединението Lisfranc. 1. Липсата на паралелизъм на междинния край на основата на 2-ри метатарзален и междинен край на междинната сфеноидна кост. линии на тарсусно-метатарна артикулация.

В трудно от диагностична гледна точка е препоръчително да се използват КТ и ЯМР.

Класификация на лезиите в ставата на Lisfranc.

Първият, който предложи класификацията на щетите на стоманения Quenu Кус през 1909 година. Те са разделили дислокациите и фрактурите-дислокации в Lisfranc ставата в 3 основни групи в зависимост от посоката на изместване на предната част на стъпалото, група 1 включва хомолатерални дислокации, при които възникват 2-3-4-5 метатарзални дислокации, група 2 включва медиални изкълчвания, при които 1-2 метатарзални кости са изместени навътре, а третата група включва разклоняващи се дислокации, при които 1-ви лъч е изместен навътре и 2-3-4-5 навън.

Класификация на увреждането на лезията Lisfranc Quenu Kuss е творчески преработени и модифицирани в съответствие с натрупаните знания на hardcastle. Майерсън през 1999 година. Като се имат предвид изискванията на Международната асоциация по остеосинтеза, фрактурите в Lisfranc-ставата са разделени в 3 групи А, В, С, в зависимост от тежестта. Група А включва медиални и странични субулксации, съответно група В, медиална и латерална дислокации, и група С, най-тежките различаващи се наранявания.

Горните класификации се отнасят до фрактури и изкълчвания в ставите на Lisfranc, тежки наранявания, често срещани при високо енергийни наранявания, придружени от значителен риск от усложнения. Но през втората половина, особено в края на 20-ти век, поради значително увеличаване на броя на хората, участващи в спорта, честотата на ниско енергийните лезии на ставата Lisfranc се увеличава. Във връзка с което Nunley Vertullo през 2002 г. предложи класификация на изолираните лизанти на Lisfranc. Най-често те се случват, когато играете спорт и други ниско енергийни наранявания и засягат само средната колона на стъпалото - 2-3 тарзално-метатарзални стави. Диагностицирането на тези лезии е изключително трудно, тъй като рентгенографските признаци се откриват само при извършване на рентгенография с товар. Независимо от това, това е важна ортопедична задача, тъй като наранявания на 2-3-та, ако не се лекуват, често водят до хронична болка в стъпалото и значително ограничаване на нивото на физическа активност.

Лечение на увреждане на лезиите Лисфранка.

Консервативното лечение се прилага в случаи на изолирано сухожилно увреждане (без фрактури на КТ), с изолирана задна нестабилност. При многобройни съпътстващи заболявания, ниска подвижност, изразени невротрофични нарушения на долните крайници, също е възможно консервативно лечение.

В други случаи се препоръчва хирургично лечение. Ако подозирате увреждане на Lisfranc, винаги трябва да обръщате специално внимание на състоянието на меките тъкани на стъпалото, тъй като в някои случаи настъпва образуването на синдрома на отделението. Ако се подозира, че отделението на синдрома е необходимо, трябва да се измери вътрефокалният натиск и ако той надвиши 30 mm от водния стълб, извършете фасциотомия. Това ще предотврати масивно увреждане на меките тъкани.

Спешна хирургична намеса е показана само в случаи на синдром на отделението, открити наранявания, постоянна дислокация. В други случаи е желателно да се направи репозиция, временно обездвижване в гипс или устройство за външно фиксиране, след което да се извърши хирургично лечение след оттичане на оток.

При изместване на повече от 2 mm, нестабилност по време на функционални тестове се препоръчва открито отстраняване на дислокацията с твърда фиксация с винтове или пластини. Един или два надлъжни прохода се използват в 1 и 2 интерститусни пространства. След излагане на първата тарзално-метатарзална става, първият етап елиминира интерклиничната нестабилност, а вторият елиминира торсо-метатарзалната нестабилност. В постоперативния период веднага започва развитието на активен обхват на движение. Натоварването на крака започва постепенно, за да се възстанови напълно до 6-8 седмици. Иглите Kirschner се премахват след 6-8 седмици, винтовете се компресират след 3-6 месеца. Върнете се към пълна физическа активност не по-рано от 9-12 месеца след операцията.

Отворено намаляване на дислокацията, трансартикуларна фиксация на 1-2-3 тарзометалсални стави с винтове.

Дори при изолирани лигаментни увреждания със значителна нестабилност се препоръчва артродеза на 1-2-3 тарзатно-метатарзални стави. Този вид лечение се характеризира с по-малко усложнения (като посттравматична артроза и миграция на метална фиксация), отколкото отворена репозиция с вътрешна фиксация. След операцията се препоръчва носенето на кръгова гипсова имобилизация за 6 седмици, ходене без товар. Постепенно увеличаване на аксиалното натоварване от 6 до 12 седмици.

При прогресивен колапс на арките на стъпалото се препоръчва хронична нестабилност, прогресивно външно изместване на предната част на стъпалото, артродеза на целия комплекс на Lisfranc. Има много варианти на тази интервенция, като се използват игли, винтове, скоби и плочи, в зависимост от оборудването на операционната зала и предпочитанията на хирурга. След операцията ще отнеме 6 седмици от имобилизирането на мазилката, пълният товар може да бъде даден не по-рано от 10 седмици.

Неизпълнението на артродеза в ставата на Lisfranc е изключително рядко, но може да изисква интервенция за ревизия при използване на остеопластични материали.

В някои случаи е препоръчително да се използва смес от хирургични техники. Ако се приеме, че цялото съединение на Lisfranc е разделено на вътрешната, централната и външната секции, то вътрешните (1) и страничните (4-5) секции са подвижни, макар и с малка амплитуда, а централният (2-3) практически не е подвижен. Поради тази причина в хирургичната практика често се използва непълна артродеза, т.е. те изпълняват артродезис. 2-3 от тартазо-метатарзалните стави и 1,4,5 временно се фиксират с игли.

Това ви позволява да поддържате нормалната биомеханика на стъпалото и да предотвратите ранното развитие на артроза в съседните стави, което е характерно за пълна артродеза.

Отделно е необходимо да се разглоби темата за разкъсване на лигамента на Lisfranc с изолирана нестабилност на 2 тарзално-метатарзалната става. Честотата на тези щети се е увеличила значително през последните 50 години поради популяризирането на спорта. Изключително голяма е и височината на честотата на забавената диагноза. При тази патология пациентът е притеснен от болката на гърба на 1-2-3 тарсо-метатарзални стави по време на тренировка. Често, когато се гледа, е възможно да се открие деформация в дадена област. Ако изследването се забави няколко седмици или месеци след нараняване, то вече не е възможно клинично да се определи нестабилността, но рентгенографиите с натоварване ще покажат диастаза между медиалната клинообразна кост и основата на 2-те метатарзална кост.

В случаите на това увреждане е показано хирургично лечение, открито елиминиране на сублуксацията на основата на 2-мата плесенна кост с фиксация с винт. Елиминирането на сублуксацията се осъществява от достъпа в 1 интерпулусов интервал, остатъците от белези и лигаменти могат да интерпонират ставата, след което те трябва да бъдат отстранени. След репозиция се прави префиксация с игла и рентгенологичен контрол.

След това поставете винта, свързващ основата на 2-те метатарзална кост и междинната сфеноидна кост.

След операцията следва 6-12 седмичен период на имобилизация при твърда ортеза без аксиално натоварване на крака. След това натоварването постепенно се увеличава до пълно в рамките на 4-6 седмици.

Този метод на хирургично лечение е ефективен през първите 6-8 месеца след нараняване. Ако от травмата е изминало повече време, препоръчително е да се извърши артродеза.

Премахването на винта се извършва 6–12 месеца след операцията. В случай на образуване на болезнен пост-травматичен артрит 2 е показана и артродезата.

Никифоров Дмитрий Александрович
Специалист по операция на краката и глезените.

Съединението на Лисфранк и ставата на Чопард: местоположение, наранявания, заболявания, методи на лечение

Мнозина, дори и жителите на човешкия скелет, които познават анатомията на човешкия скелет, не знаят такива имена като ставите на Лисфранк и Шопард. И това не е изненадващо. Тези стави се намират в областта на стъпалото и представляват заседнали стави на редица кости от тарзат с близки кости.

Информацията, снимките, снимките и видеоклиповете в тази статия ще помогнат да се получи представа за анатомичната структура на ставите на Lisfranc и Chophard, типични увреждания и заболявания в тези области, както и стандартни протоколи за лечение, с които работи травматологът или ортопедният хирург.

Анатомия на ставите на Chopard и Lisfranc

Шорпарната става е номиналното наименование на напречната артикулация на тарзалния крак, състояща се основно от 2 анатомично отделни стави: кубоидната пета и лопатково-пламбоносната рамена, които са свързани с разклонения лигамент, наречен "ключ на Choopard".

Лисфранковата става е линията от 2-ра до 5-та предтазално-метатарзална стави, а „ключът на Лисфранк” е лигамент, свързващ междинната клинообразна кост и основата на втората метатарзална кост.

За информация. Тези линии на артикулация и "ключове" са кръстени на изтъкнатите хирурзи от 19-ти век - французите Жак Лисфранк (Lisfranc) и Франсоа Чофърд (Chopart). Те първи започват да извършват сложни хирургически операции, при които е необходимо да се достигне до съчлененията на арката на крака, но без да се разделят съответните пакети-ключове, това не може да се направи.

травматология

Основните причини за нараняване в ставите на Lisfranc и Chophard са:

• почивка за крака;
• неуспешни разтоварвания при скачане от голяма височина;
• удари обекта или падане на гравитацията в областта на интереси;
• падане с кацане на затънал крак, натоварване с телесно тегло;
• продължителни професионални вибрационни натоварвания на краката;
• пътнотранспортни произшествия;
• окупация на спора и танци.

В резултат на горните ефекти в областта на ставите могат да възникнат следните видове наранявания и те ще бъдат съчетани с набор от определени симптоми и признаци, които следват в нарастващ ред, утежняващи клиничната картина:

• контузия - болка при натискане на ставната линия, подуване на стъпалото, възможно е образуването на видим хематом;
• частично или пълно разкъсване на връзките, които „служат” на тези стави - затруднено движение поради остра болка в предния и среден крак, което рязко се увеличава с аксиално натоварване, обширна дифузна подпухналост, разреждане на костите в посока с нарушение на „надлъжната” цялост на стъпалото;
• пълна или непълна дислокация - изразена деформация, чиято форма зависи от получения тип и специфичното местоположение на увреждането, скъсяване или изравняване на дъгите на крака, както и пълна или частична загуба на нейните функции;
• затворени или открити фрактури - задна или пълна нестабилност на ставите, възможно фрагментиране на костта (ите) на малки фрагменти;
• множествено нараняване.

Забележка. В преобладаващата част от случаите, всяко увреждане в областта на ставния комплекс Lisfranc води до образуването на синина на ходилото (виж снимката по-долу).

Лечение на травматични наранявания

Според медицинските и диагностични инструкции, за да се диагностицират уврежданията на ставите на Chopard и Lisfranc, те правят едновременно сравнителна рентгенография на здрав и увреден крак в 2 издатини, два пъти, със и без аксиално натоварване. В трудни случаи може да се наложи да се извърши КТ или ЯМР, а за фрактури на кората с щрауси да се наложат допълнителни рентгенови лъчи в наклонени проекции.

Когато настъпи нараняване, трябва да се подготви зоната на линията Лисфранк, за да може лекарят да извърши диагностична процедура за палпационно изследване на нестабилността на тази става, която поради силната болка се извършва под местна анестезия. Консервативното лечение се използва за набивания, навяхвания, пукнатини и незначителни измествания или субуляции, които могат да бъдат намалени ръчно.

• обезболяващи, противовъзпалителни нестероидни и антиедемни лекарства;
• носене на еластична глезена, полу-твърда или твърда ортеза;
• патерици, чието определяне зависи от вида и тежестта на увреждането;
• Терапевтична терапия, масаж, физиотерапия;
• с ортопедични стелки или обувки.

За тежки изкълчвания, и още повече за фрактури, използвайте:

• преди всичко, фасциотомията - ако подозирате повишаване на интрафлутарното налягане в стъпалото над 30 mm Hg, което може да доведе до остра некроза на скелетните мускули, ампутация на крайника и при липса на подходящо лечение, фатално;
• открито възстановяване на целостта (преместване) на костни фрагменти с предварително отворено намаляване на дислокацията или субулксацията на ставата;
• фиксиране на мястото на счупване с Kirchner спици, рентгеново наблюдение на неговата коректност, и едва след това на трансартикуларната инсталация на един или няколко болта (плочи), и с прогресивно изместване на предната част на крака навън или по време на колапса на арките на стъпалото, за да се избегне развитието на посттравматична артроза, пълна артродеза на линията на Lisfrank. ;
• ако е необходимо, зашиване или премахване на остатъци от скъсани връзки;
• носенето на твърда ортеза и ходене по патерици за 2-8 седмици.

Спиците на Кирхнер се отстраняват след 8 седмици, а болтовете или плочите - според резултатите от контролните снимки, след 3-12 месеца. Носенето на стелки или ортопедични обувки след периода на обездвижване е незаменима част от лечението и рехабилитацията.

Основният вид лечение, започвайки от втория ден след операцията, е физиотерапевтични упражнения: гимнастически комплекси, упражнения с преодоляване на съпротивление и тежести, дозирано плуване, ходене, джогинг. Натоварването на крака и увеличаването на амплитудата на движенията се извършват плавно и постепенно.

Спомагателни видове лечение на травматични увреждания на ставите на Schopar или Lisfrankov, или техните “ключове” - лекарствена терапия (анестетична, анти-оточна и кръвоснабдяваща) терапия, физиотерапевтични техники, масаж и самомасаж, акупунктура, кал и балнеолечение.

Внимание! Много хора вярват, че поддържането на превръзката или еластичния еластичен глезен може да доведе до мускулна атрофия. Това е погрешно схващане. След като отстраните твърдия ботуш, носете тези лекарствени продукти безопасно. Въпреки това, физиотерапевтичната терапия е по-добра или без тях, или в глезена на средната степен на компресия.

Окончателното разработване и укрепване на повредената връзка Lisfranc или Shoppar и връщане към пълна физическа активност може да отнеме от 9 до 24 месеца.

ортопедия

Най-често срещаните видове ставна патология при Lisfranc или Shopara са посттравматична артроза или артрит. Той е изключително рядък, но все още има случаи на остеопороза на костите на крака.

За артроза са характерни:

• преследване на болка в стъпалото при натоварване, причинявайки нарушение на походката, дори куцота;
• ставите започват да скърцат и хрускат;
• деформация на формата на стъпалото и нейните арки.

За артрит в ставите Chopard и Lisfranc са показателни:

• зачервяване на кожата, подуване и различна тежест на подуване на стъпалото;
• повишаване на местната температура в областта на повдигане на крака и глезена;
• болкови усещания с различна тежест, както под натоварване, така и в покой;
• повишаване на общата телесна температура, влошаване на здравето.

Основният признак на остеопороза е травма на ставите без прилагане на сила.

Диагнозата и схемата на лечение на всяка от патологиите са стандартни и отговарят на общите принципи за лечение на артрит, артроза и остеопороза:

• диета и спазване на правилата на ежедневния режим на пиене за нормализиране на телесното тегло;
• носене на ортопедични стелки и обувки;
• Терапевтични упражнения, с изключение на скокове и дългосрочен план;
• физиотерапия, масаж;
• лекарствена терапия;
• народни лечебни методи.

Внимание! В случай на развитие на болезнен пост-травматичен артрит или артроза на 2-та тарзално-метатарзална става, свързана с Lisfranc става, се препоръчва извършването на артродеза, операция, която напълно обездвижва тази част от нея.

И накрая, изложи видеото, упражнения от които са подходящи за възстановяване на ставите след фрактури и за спиране на дегенеративно-дистрофичните процеси в тях.

Счупване в ставата на Lisfranc

Фрактурите на тази локализация съставляват 1,9% от общия брой травматични изкълчвания на крайниците и 29,7% от броя на травматичните изкълчвания на стъпалото. В клиничната практика тези лезии са често срещани, но поради липса на правилна диагноза, понякога се смятат за редки. В повечето случаи, дислокациите в Lisfranc-ставата са придружени от фрактури на метатарзалните кости. В случай на дислокации, метатарзалните кости могат да преминат към латерална или медиална, плантарна или обратна страна, или да се наблюдават отклоняващи се дислокации, при които метатарзалните кости се появяват в страничните и медиалните страни (различаващи се дислокации). Преместването към подметката и навътре е изключително рядко. По-често се забелязват странични и дорзални дислокации, като между тях трябва да се разграничават пълни и непълни дислокации. Пълните изкълчвания на всичките пет метатарзални кости или общи дислокации са приблизително 2 пъти по-рядко срещани, отколкото непълни или частични.

Прието е следното класифициране на фрактурите в съединението Lisfranc:

• По естеството и локализацията на допълнителната вреда:
  • чисти изкълчвания на метатарзалните кости (пълни, непълни);
  • фрактури на метатарзалните кости (отворени, затворени, пълни, непълни);
  • множествени лезии на крака, включително подвижните метатарзални кости (отворени, затворени, пълни, непълни).
• По вид и посока на изместване на метатарзалните кости:
  • екстериор,
  • гърба-външната,
  • битови,
  • ходилото,
  • разминаващи се,
  • комбинирано (изместване на метатарзалните кости в повече от две различни посоки).

Появата на болестта Fracture в ставата на Lisfranc

Причините за фрактури в метатарзусите и тарзалните стави са най-често улични, пътни, промишлени, спортни травми. Механизмите на фрактурите могат да бъдат много разнообразни в детайли, но обикновено има пряк ефект на голяма сила (падане на тежестта на стъпалото, придвижване на колелата, падане от коня при едновременно натискане на крака от подпряния кон). По-рядко, фрактурите се появяват в резултат на непряко нараняване при падане от височина на предната част на подпряното стъпало.

Развитието на заболяването Фрактура в ставата на Lisfranc

Характеристиките на анатомичната структура (липса на лигаменти между основите на I и II плюсна кост) са причина за появата на разминаващи се дислокации. Такива изкълчвания обикновено се наблюдават след падане на закръглена издатина с ограничен размер, чието действие "разцепва" метатарзалните кости. Характеристиките на анатомичната структура (появата на втората метатарзална кост в нишата, образувана от клиновидните кости) на Лисфранк-ставата се обяснява с фрактурата на основата на втората метатарзална кост по време на медиалните изкълчвания и преместването на тази кост медиално. Когато латералното изместване на метатарзалните кости се дължи на факта, че височината на външната стена на нишата, в която се намира II метатарзалната кост, е значително по-малка от височината на вътрешната стена, дислокацията настъпва по-често без увреждане на II плюсна кост. Повечето травматолози свързват механизма на фрактурите в ставата на Lisfranc с комбиниран ефект върху предната част на стъпалото и натискните и усукващи сили в няколко посоки.

Дислокациите и фрактурите в ставата на Lisfranc са по-чести при мъжете, поради естеството на физическата работа, която извършват в производството.

Точната диагноза на изкълчванията и фрактурите на костите, които образуват Lisfranc, могат да бъдат направени само на базата на рентгенография, направена в типични (профилни и лицеви) проекции и в наклонената (45 ° позиция на пронацията на стъпалото) проекция. Чрез рентгенография се получават достоверни данни за вида на дислокацията (обратно-външно, отклоняващо се и т.н.), степента на изместване на метатарзалните кости (пълни и непълни изкълчвания), локализация на фрактурата (метатарзална, тарзална кост) и естеството на изместване на фрагментите.

Симптоми на заболяването Фрактура в ставата на Lisfranc

Клиничната картина на фрактурите се характеризира с тежка локална болка. Палпация, пасивни въртеливи движения, лека компресия на предната част на стъпалото причиняват остра болка на нивото на ставата на Lisfranc. При изследване се определя деформация на стъпалото, характерна за различни видове фрактури. По този начин латералният и медиалният тип дислокация са придружени от изместването на предната част на крака навън или навътре; задната дислокация на метатарзалните кости се появява на гърба на крака с деформиране в байонетна форма, отклоняващи се фрактури - удължаване на предната част на стъпалото.

Ако отокът е слабо изразен, а след това с латерални изкълчвания на метатарзалните кости в резултат на изместване към външната страна на основата на първата метатарзална кост по вътрешния ръб на стъпалото, се открива костна издатина, образувана от първата сфеноидна кост, и се забелязва спад преди издатината. На външния ръб на стъпалото, основата на метатарзуса се измества навън, задната депресия се определя отзад.

При междинните изкълчвания на метатарзалните кости, медиално изместената основа на първата метатарзална кост се определя на вътрешния ръб на стъпалото под формата на костна издатина, в задната част на която има депресия. На външния ръб има кубоидна кост. В случай на отклоняващи се дислокации от вътрешната страна се определя костна издатина, образувана от основата на първата метатарзална кост, а отвън се образува издатина, образувана от основата на петата метатарзална кост.

При пациенти с плантарна дислокация на метатарзалните кости на тилестопа има характерна костна издатина, дължаща се на проксималния ред на костите, образуващи Lisfranc, и на мястото на предишното разположение на метатарзалните кости се определя депресия под формата на сулус. За дорзални изкълчвания на метатарзалните кости на гърба на крака се определя костният хребет (или хълбока с изолирано изкълчване на първата метатарзална кост), близка до която има или дълбок жлеб или малка ямка. В резултат на напрежението на екстензорните сухожилия, пръстите на крака обикновено са в издигащата се позиция.

Клинично, в повечето случаи има нарушение на арките на стъпалото. При типовете на страничното изместване, предната част на стъпалото обикновено се разширява, като плантарната и особено гръбната изкълчване на метатарзалните кости се съкращават (до 2,5 cm).

Лечение на нарушения на фрактурата в ставата на Lisfranc

Намаляването на фрактурите в Lisfranc става чрез интрасезонна анестезия или обща анестезия. Затворената редукция е възможна главно с прости форми на фрактури, при които няма значително изместване на метатарзалните кости.

Когато ръчно намаляване на дължината на пръстите на ръцете и предната част на краката с protivityagi за глезена премахване на изместване на предната стъпка по дължината. За да се създаде достатъчна сила на сцепление, е възможно да се произведе сцепление с помощта на скоба, в която иглата се закрепва напречно през шийките на метатарзалните кости. Следващият етап от ръчното намаляване е премахването на страничното изместване. За да се постигне това, едновременно с разтягането на предната стъпка по оста си, се създава налягане в посока, противоположна на изместването на изкълчените метатарзални кости. Успешното преместване на дислокацията на метатарзалните кости обикновено се придружава от ясно чуващ се щракване и отстраняване на видимата деформация.

Основната точка на редукцията на задната външна дислокация е постепенното разширяване на предната част по протежение на оста му с едновременно отвличане и плантарна флексия на стъпалото и последващо прибавяне и удължаване. Донякъде различен метод за намаляване на изолираните изкълчвания на метатарзалните кости, главно I и, рядко, V. Дължината на дължината на един от тези пръсти от протометричния глезен елиминира изместването на метатарзалните кости по дължината; в същото време произвеждат налягане в посока, противоположна на изместването на изкълчените метатарзални кости. При отсъствие или непълно елиминиране на изкълчването на основите на метатарзалните кости се повтаря опит за ръчно намаляване на дислокацията в ставата на Lisfranc.

Успехът на консервативната редукция на дислокацията показва липсата на междинна интерполация между ставните повърхности на костите, участващи във формирането на съединението Lisfranc. Поради това е възможно да се извърши пълно анатомично намаляване на дислокацията и да се възстанови нормалната конгруентност на ставата. Обаче, не винаги е възможно да се елиминира дислокацията в съединението на Lisfranc по затворен начин. Репозицията най-често се проваля със сложни фрактури, особено когато се комбинира и се разминава с множество фрактури на метатарзалните кости и голямото им изместване. В такива случаи, методът на остеосинтеза с кръстосана кост с апарат Илизаров се използва в комбинация със скелетно разтягане на дисталните фаланги на пръстите с помощта на специални скоби, изработени от тънки метални спици.

В някои случаи се осъществява открито намаляване на разклоняващата се фрактура в съединението на Lisfranc, като се използва техниката Circassian-Zade. Провежда се разрез на кожата с дължина 8–10 cm по дължината на гръбната част на крака, успоредна на първата повърхност на междупластовия слой. Нарежете през слоевете мека тъкан, издърпайте екстензорното сухожилие на първия пръст и извадете областта на ключа Lisfranc. Обикновено лигаментът е счупен. Тази област е освободена от кръвни съсиреци и разкъсани връзки.

Намаляването на отклоняващата се фрактура в съединението Lisfranc се извършва в 3 етапа. На първия етап първата метатарзална кост и първата сфеноидна кост се възстановяват, които обикновено се изместват медиално, задни и задни, чрез изтласкване на първия пръст по дължината с противотежест за глезенната става. Насочените кости се фиксират с метална игла Киршнер, която се държи от вътрешната страна на основата на метатарзалната I част под ъгъл от 35-40 ° към главата на талуса (тази игла трябва да преминава през I метатарзална, I клинообразна, лопатна кост и главата на талуса).

В етап II оставащите четири метатарзални кости, обикновено дислокирани навън и назад, се нулират; преместване се извършва чрез натиск зад II, III, IV, V пръсти по дължината с противотежест за глезенната става. Това елиминира отместването по дължина. След това, от същия разрез, към основата на втората метатарзална кост се прави единична зъбна кука, а тягата се извършва в посока, противоположна на изместването на изкълчените кости, с едновременно натискане на медиално върху външната страна на стъпалото. Тази техника напълно елиминира външното изместване на метатарзалните кости отзад. Костите II, III, IV и V, метатарзалите в основата, са плътно свързани помежду си с връзки, следователно репозицията се извършва като единична единица.

В етап III костите се фиксират с игла Киршнер, която преминава през основата на V метатарзалната кост под ъгъл от 50-70 ° към най-широката част на основата на V метатарзалната кост, III клиновидна и през цялата кост на лопатката и през кожата. Спиците (първата и втората) трябва да пресекат. Третата игла се провежда отвън, успоредно на втората под същия ъгъл, но дистално. Той преминава през диафиза V, основата на IV, III, II метатарзална кост, през I-сфеноидната кост и изгасва. По този начин, вместо повреден ключ, Lisfranc създава ключалка, която предотвратява изместения набор от метатарзални кости.

Ако е необходимо, посоката на спиците се променя и броят им се увеличава.

Дислокации в ставите на Lisfranc

Основни причини

Както вече споменахме, травмата на ставата често се среща по време на спортни дейности или други активни човешки дейности, без влиянието на външната сила. Такива увреждания се наричат ​​ниско енергийни и се появяват, когато човек е усукал крак, спънал се или паднал в положението на плантарната флексия на крака.

Възможни и високоенергийни наранявания, които възникват в резултат на силно излагане на външни сили. Например, когато ударите крак директно или когато ударите твърд предмет (футбол) с крак, ако паднете от височина или ако кракът е силно компресиран от тежък предмет.

Често такива инциденти се случват по време на работа или по време на пътнотранспортни произшествия. По правило такива наранявания на Lisfranc са съчетани със сериозно увреждане на всички структури на стъпалото.

симптоми

Симптомите на увреждане на ставата на Lisfranc са подобни на тези, придружаващи други увреждания на стъпалото. Увреденият отбелязва силна болка, локализирана в средната зона на стъпалото, увеличава се подуване, загуба на движение с пръсти и крака, както и невъзможност да стои на крака.

Такива признаци на увреждане не са специфични, но при изследване е възможно да се идентифицират по-характерни симптоми на наранявания на ставата на Lisfranc.

Това се отнася за няколко вида деформации на стъпалата, които се развиват в резултат на целостта на костните структури и връзките на ставата. Така, когато вътрешното изкълчване на стъпалото в предната част се измества навътре, а външното - навън.

Освен това, в случай на странично изместване, дължащо се на изместване на костите на тарсуса от задната страна, се вижда издатината, която е клиновидна кост. До него можете да усетите отдръпването на меките тъкани.

Когато медиалната дислокация по вътрешния ръб на стъпалото е ясно видима част 1 от метатарзалната кост под формата на издатина, кубоидната кост действа и върху външния ръб.

Ако настъпи разклоняваща се дислокация, когато външна сила доведе до отклонение на структурите на съединението Lisfranc в различни посоки, тогава се наблюдава видимо разширяване на предната част на стъпалото. В този случай основата на първата метатарзална кост ще се издуе на вътрешния ръб на крака, а основата на петата - на външния ръб.

В случаите на плантарни изкълчвания, когато кракът е прекалено сгънат, засегнати са почти всички хрущялни образувания и връзки на ставата. Дислокационната линия ще съответства на анатомичната линия на ставата, а външно се проявява с костни издатини, образувани от костите на тарзала.

Костите на метатарзуса, напротив, потъват (задълбочават), следователно има недостиг на тъкани отпред на издатината на дългата кост. Ако дислокацията се случи в задната посока, тогава проекционната линия се определя в проекцията на съединението Lisfranc, а пръстите са в състояние на удължаване поради напрежението на екстензорните сухожилия.

При всички видове изкълчвания или фрактури също се наблюдава промяна в арките на стъпалата. По този начин, напречната дъга се изравнява с наранявания на гърба и се увеличава леко с плантара. Предната част се разширява със странични, медиални и отклоняващи се типове увреждания. В допълнение, тя се визуално съкращава, когато плантарните или гръбните дислокации.

Ако настъпи фрактура, краищата на костните структури увреждат меките тъкани, причинявайки капилярно кървене и образуване на хематом. В случай на увреждане на плантарната артерия, кървенето може да се увеличи няколко пъти, което се проявява клинично с постоянното и бързо нарастващо натрупване на кръв под кожата и в интерстициалните пространства на стъпалото, масивен оток и увеличаване на обема на тъканта.

В някои ситуации симптомът на Барски може да бъде ясно дефиниран, състоящ се в наличието на изолиран хематом върху подметката. Този симптом се счита за специфичен за увреждания на петата кост, но също така се появява, когато Lisfranc става повредена.

Характерно е, че плантарният хематом не се образува веднага след нараняването, а на 2-3 дни, което е свързано с постепенното натрупване на кръвни маси под кожата, изтичащи от дълбоките междуфазови пространства на стъпалото.

Лечение на фрактури на фибулата

В случай на фрактури на един или на двата кондилета на пищяла, кръвта се отстранява от колянната става без изместване и в нея се инжектират 20 ml 2% разтвор на новокаин; след това нанесете надлъжна кръгова гипсова превръзка от глутеалната гънка.

Превръзката фиксира колянната става, огъната под ъгъл 5 °, а кракът е под прав ъгъл. В областта на колянната става, превръзката трябва да бъде добре моделирана.

От 2 до 3 години се предписват активни движения в тазобедрената става, вдигане на краката в главата и ритмични контракции на мускулите (особено на квадрицепса) на имобилизирания крайник. След 5-10 дни те могат да се разхождат, първо с патерици без натоварване на крака: гипсова превръзка се премахва след 4 седмици, предписват се движения в коленните и глезенните стави, масаж и парафинова терапия.

В случай на счупване на вътрешния конус в резултат на изместване на фрагмента надолу, коляното се поставя във варусно положение, а в случай на фрактура на външния конус, във валгуса. В повечето случаи тези фрактури са засегнати.

Необходимо е да се вдигнат свиващите се кондикули и да се запази в препозиционирано положение, докато не настъпи костна фрактура и възстановяване на функцията на колянната става. Ако конзилът не може да бъде поставен, статиката и динамиката на крайника ще бъдат счупени.

За правилната ориентация е много важно да има рентгенография на коленната става в директни и странични проекции. Кръвта се изсмуква от колянната става чрез пункция и в ставата се инжектира 20 ml 2% разтвор на новокаин.

За да вдигнете фрагмента, поставете и двата презерватива на едно и също ниво и възстановете нормалната ос на крайника, с фрактура на вътрешния конус, долния крак в коляното навън, и с фрактура на външния кондилатор, напротив, олово.

В първия случай, вътрешният страничен лигамент, който е прикрепен към вътрешния епикондил на бедрената кост и на кондилята на пищяла, се разтяга и повдига вътрешния кондил на пищяла. Във втория случай външният страничен лигамент, който е прикрепен към външния епикондил на бедрото и към главата на фибулата, се разтяга и повдига външния кондил на тибията.

Достигнатото положение трябва да се фиксира с гипсова отливка.

Особено внимание трябва да се обърне на премахването на изместването на фрагментите и възстановяването на правилната ос на пищяла. При младите хора, особено жените, е необходимо да се вземат предвид и някои козметични аспекти.

Ако фрактурата на фрактурата промени формата на крака, например, оста е донякъде изкривена или се образува прекалено голям калус, или кракът става по-тънък, това, въпреки възстановяването на функцията и отсъствието на скъсяване, може да донесе голяма скръб на пострадалите.

Лечението трябва да започне веднага след приемането. Местата на фрактурите на двете кости се анестезират чрез инжектиране на 20-25 ml 2% разтвор на новокаин.

Тракцията за фрактури на пищяла се извършва на стандартна гума. По правило иглата се прекарва през петата кост или през горната част на пищяла.

Леглото за бедрата и пищялите на стандартна гума се създава с помощта на специални гамачки или бандажи. Голямо значение за намаляване на фрактурите на диафизата на долната част на крака е правилното превръщане на гумата.

Необходимо е да се превръзка, и да се създаде в същото време, както в хамак, специално легло за мускули теле (Фиг. 181).

Ако намотката на гумата е плътна, горният фрагмент се избутва напред и фрагментите не се поправят. На 2-3-ия ден след нанасянето на тракцията, стойността на фрагментите трябва да се следи клинично и рентгенологично.

По време на рентгеновото изследване е невъзможно да се отстрани натоварването и да се промени положението на крайника. По-добре е да правите снимки в отделението с помощта на мобилен или преносим рентгенов апарат.

Ранното контролно изследване е от голямо значение, тъй като ви позволява да промените размера на товара и посоката на сцепление, както и позицията на крайника. При разтягане, особено при фрактури на двете кости на долната част на крака, често се формира валгусното положение на долната част на крака.

Обикновено, пищялката е донякъде изкривена навътре, т.е. е в varus позиция.

Фиг. 181. Скелетно теглене на стандартната гума Beler с фрактура на крака. а - неправилно положение на фрагментите; b - правилното положение на фрагментите.

Положението на валгуса обикновено се коригира чрез страничен натиск отвън или чрез натиск с помощта на пелета върху вътрешната повърхност на пищяла. Ние рядко използваме тези техники и възстановяваме правилното положение на долната част на крака, като разтягаме гумата, монтирана на леглото на пациента, в положение на известно намаляване. Valgus позиция

Изолираните фрактури без изместване и с изместване на фрагментите не нарушават функцията на крайника, ако не са свързани с глезенната става и не са придружени от увреждане на перонеалния нерв. За фрактурите на фибулата в долната трета.

В случаите на фрактури на фибулата в средната трета се прилага гипсова отливка от средата на бедрото на дължината на 2-3-рата, коленните и глезените стави се обездвижват, а в горната половина на фрактурите, които не са съпроводени с увреждане на фибуларния нерв, се прилага 2–3 умножена гипсова шина.

На 2-3 ден пациентът може да ходи без пръчка с пълен товар върху крака. След отстраняването на гипсовата отливка се предписват терапевтична гимнастика и физиотерапия.

Възможността за работа се възстановява след 3-5 седмици след нараняване.

Счупвания на главата на фибулата могат да бъдат усложнени от травма на фибулния нерв. В такива случаи се наблюдават предимно кръвоизливи и нервни наранявания. За такива фрактури, те прилагат гипсова отливка до средата на бедрото. Кракът е фиксиран под прав ъгъл. Присвояване на дибазол, прозерин, витамини В1 и В12, физиотерапия,

При напречни фрактури на двете кости на пищяла се прилага гипсова отливка в средата на бедрото без изместване, а при високи фрактури - в ингвиналната гънка. В случай на увеличаване на оток, мазилката трябва да бъде отрязана надлъжно по целия път.

След изтичане на набъбването мазилката се променя. На 11-12 ден стремето ще почива.

В продължение на 12-15 дни на пациента се разрешава да ходи с две патерици с натоварване на крака, а за 20-25 дни започва ходене с бастун.

При наклонени, спираловидни и раздробени фрактури на двете кости на пищяла без изместване, особено ако отокът се увеличава, по-добре е да се използва скелетната тракция на стандартна гума, като при лечение с гипсова превръзка, въпреки имобилизацията, се наблюдават вторични измествания.

В това ние многократно сме виждали. Тракцията трябва да се наложи веднага след приемането на пациента.

Иглата се държи през надбоидната област на тибията или през калканеуса. Към дъгата окачен товар в 4-5кг.

На 20-30-ия ден, когато вече има "меко заваряване" на фрагменти, те нанасят гипсова отливка в средата на бедрото. Ден по-късно стремежът се раздвижи.

На 27-30-ия ден, пациентът започва да ходи с помощта на две патерици, първо без товар, и след това с малък товар върху крака; На 45-ия ден е позволено да се ходи с един патерица.

Лечението на фрактури на глезена без изместване не е трудно и почти винаги води до възстановяване на функцията. След локална анестезия на мястото на фрактурата се извършва ръчно притискане на хематома нагоре, за да се очертаят контурите на ставата.

След това наложи bespattirochnoy мазилка хвърли до коляното, докато фиксиране на крака под прав ъгъл. Фиксирането на стъпалото в позицията на пронацията не е оправдано, тъй като положението е характерно главно за калцаналната талус, а косото положение на талуса само разширява фугата на глезена.

Лечението на фрактури на глезените с изместване се редуцира до преместване и задържане на фрагментите в правилната позиция на костната фузия. Резултатът от лечението се определя до голяма степен от това как е постигнато това. Репозицията трябва да се извърши веднага след приемането на пациента.

Най-честите фрактури на глезените с изместване са ротационни и пронационно-абдуктни (dupuitren) фрактури. Те се характеризират с сублуксация на крака навън. Половин час преди редукция, 1 ml 1% разтвор на морфин се инжектира под кожата. място

При някои пронационно-абдукционни и билиарни дорзални фрактури без сублюксация или с сублуксация на крака, вътрешният глезен се върти в предната посока около своя връх. В същото време основата му се монтира на линията на разрушаването на тибията под ъгъл, отворен отпред.

Счупване в такива случаи често се случва в основата на вътрешния глезен. Рентгенография в предно-горната проекция показва увеличена пролука между глезена и основата му върху пищяла; върху рентгенограмата в страничната проекция показва, че основата на вътрешния глезен е обърната.

Едно- и двуколкови фрактури с отлепване на задния долен ръб на пищяла се наричат ​​още триложечни, трималеоларни, заднеманганални фрактури или фрактури на Пот. Такива фрактури без изместване на фрагмента и дислокация на стъпалото назад и нагоре се наблюдават главно със сълзи на малка част от задния край на пищяла под формата на люспи или малко по-голям фрагмент.

Те се третират по същия начин като единични и двойни камерни фрактури.

В случай на единична и двойна вентрикуларна фрактура с отлепване на долния задния край на пищяла, освен преместване на крака навън или, което се наблюдава много по-рядко, навътре, кракът с фрагмент, който има триъгълна форма, може да се движи нагоре и назад.

Намаляването и задържането на фрагменти при фрактури на единична и билиарна артерия с разкъсване на задния ръб на пищяла често представлява големи трудности. В тази връзка операцията за тези фрактури сега се използва по-често. Въпреки това, резултатите с оперативен метод на лечение не винаги са добри, тъй като артроза на глезенната става може да се развие с увреждане на хрущяла.

Едновременното преместване се прави след локална анестезия. В много случаи е по-добре да се извършва свиване под обща интубационна анестезия чрез използване на мускулни релаксанти.

В случай на счупвания на долния край на пищяла без изместване, скелетната тракция се налага на калканес с малък товар за 3-4 седмици и след това до 2,5 месеца.

- мазилка над коляното.

При фрактури на долния край на пищяла с вмъкване на талуса се показва скелетна тракция с игла през петата кост. Първо се използва товар от 7-8 кг; Започва от 5-6 години, намалява се до 5-6 "g.

В случай на отклонение на вилицата на ставата трябва едновременно да се постави гипсова превръзка на коляното, а вилицата на ставата да се притисне. Тракцията се премахва след 4 седмици и се поставя гипсова връзка към средата на бедрото.

След 2-3 дни трябва да се постави стреме. След 6 седмици след фрактурата е позволено да се ходи с патерици, първо с малък товар върху крака.

Натоварването постепенно се увеличава. След 9 седмици пациентът ходи с една пръчка.

Мазилката се отстранява след 3-4 месеца

Лечението на травмата на тарсусно-метатарзалната става е винаги хирургично, различават се само начините за извършване на интервенциите. Много хирурзи са съгласни, че за да се възстанови целостта на ставата, е необходимо затворено намаляване с използването на метални спици на Kirschner или специални устройства за фиксиране.

Някои от тях се придържат към метода на перкутанна фиксация, докато други изпълняват трансартикуларната (през ставата). Освен това, за премахване на деформацията се използва тяга на пръстите или специални тежести на крак.

Понякога при леки наранявания е достатъчно само гипс, който фиксира ставата и цялото стъпало като цяло.

Може да се обмисли затворено позициониране, в сравнение с отвореното, когато се режат меките тъкани и отварянето на Lisfranc става по-малко травматично. Въпреки това, този метод не винаги позволява абсолютното анатомично подреждане на костните фрагменти, следователно, в някои случаи е показано отворено намаляване.

По време на тази операция хирурзите могат визуално да оценят степента на увреждането и да наблюдават напредъка на интервенцията, не само да свързват костните фрагменти с метални конструкции, но и да шият части от увредените връзки и сухожилия.

Ако се диагностицира дислокацията на ставата на Lisfranc, най-често се извършва ръчно преместване, като се използва тяга за пръстите и противоптяги за глезенната става, което ви позволява да възстановите дължината и формата на стъпалото. Също така ръчно се елиминира и страничната деформация. С успешното преместване, стативните повърхности заемат физиологична позиция, която се придружава от характерно щракване.

При всеки метод продължителността на терапията обикновено е 2 месеца или повече. Естествено, колкото по-трудно е увреждането, толкова по-трудно и по-дълго ще бъде лечението.

След приключване на репозицията следва следващия етап на заплитане на костни фрагменти (консолидация) и репарация на меките тъкани. След това започва дълъг период на възстановяване.

Тя включва курсове по физиотерапия, масаж и задължителна физическа терапия. Всички тези методи позволяват на крака напълно да възстанови своята форма и функция.

Много важни за пациента са някои препоръки на лекуващия лекар, които помагат за “консолидиране” на получения положителен ефект от лечението:

• не по-малко от 1 година за използване на стелки стелки, и ако е необходимо - ортопедични обувки;
• Всички проби от обувки, летни и зимни, трябва да бъдат върху плътна и еластична подметка, с ниска и широка пета;
• физическата активност трябва да бъде стриктно измерена през първите 6 месеца след операцията;
• избягвайте продължително стояне на краката, както и да удряте ранения крак;
• у дома, независим масаж на краката, терапевтични билкови вани, компреси, термични процедури са добре дошли;
• рутинни проверки на хирурга за 1 година.

Компетентното цялостно лечение и стриктното изпълнение от пациента на предписанията на лекар позволяват да се възстанови работоспособността за кратко време. В зависимост от тежестта на увреждането, това се случва 2-6 месеца след нараняванията на ставата на Lisfranc.