MED24INfO

Ампутацията на бедрото по-често се произвежда чрез фасциепластичен метод.

Техника на ампутация на бедрата

Предните (по-големи) и задните (по-малки размери) апоневротични клапи се изрязват общо в количество, равно на диаметъра на крайника на това ниво. На контрактилитета на кожата се прибавя 3-4 см. Мускулите се пресичат в една и съща равнина на 3-4 см отдалечено от основата на клапите. След това мускулите се изтеглят към тазобедрената става; костта се изрязва по ръба на изтеглените мускули. Следващата процедура дава добър резултат: след предварително изрязване на костта на нивото на нарязаните мускули, пънчето на бедрото се поставя вертикално, под въздействието на собственото си тегло мускулите се движат в проксимална посока; след това мускулите се кръстосват за втори път по кръгов път по протежение на проксималния ръб на стоящата кост, който отново се изрязва. След този метод на прекъсване, конусовидната пън не може да се образува, тъй като в хоризонталното положение на пъна мускулите напълно затварят костите на стърготини. Мускулите над дървени стърготини не шият кости.

Обработка на кости, нерви, кръвоносни съдове, произведени по общите правила.

Седалищният нерв, ако ампутацията се извършва в средната и горната част на бедрото, на пищялната и обикновената перонеалка, ако ампутацията се извършва в долната трета, тя се съкращава без специално третиране. Във всички случаи е необходимо също да се съкрати nn. cutaneus femoris posterior и saphenus. Тези кожни нерви, включени в белезите, предизвикват остри болки, които често правят невъзможно използването на протезата.

Кетгутовите конци се прилагат върху апоневрозата и коприната - върху кожата. Стъклен или гумен дренаж се вкарва във външния ъгъл на раната за 48 часа. При обилно кървене от капилярите е препоръчително да се въведат два дренажа - в междинния и страничните ъгли на раната.

Поддържащият диафизарен пън на бедрото, като правило, не съществува и не може да съществува, тъй като площта на напречното сечение на вала на бедрената кост е незначителна, а кожата на бедрото не е пригодена да издържа дългосрочно аксиално натоварване. Ампутация на бедрената кост съгласно метода на бирата с образуването на ламина от диафизата на бедрената кост върху периосталния или периосталния мускулен крак не увеличава поддържащата повърхност; костната пластина бързо се възстановява, сливайки се с диафизата. Трансплантите, формирани според Ю. Джанелидзе, за получаване на поддържащата платформа, както и след ампутация по Wilms (Wilms), в рамките на 2-3 години напълно се разтварят или се превръщат в образувания, подобни на остеофитите. Същата съдба пристъпва към присаждане на калканес, както и след други методи на свободно присаждане на кости.

При ампутация на бедрото в горната трета, всеки сантиметър от дължината му трябва да бъде защитен. С 4-6 см крак на бедрената кост може да се направи протеза с подвижност в тазобедрената става. Ето защо, с къси бедра, трябва да се извърши реамбулиране или пластична хирургия само когато инфилтрацията изчезне и се появи атрофия на меките тъкани. В тези случаи изрязването на белези, леко скъсяване на костите и пластмасите с местни ресурси на кожата винаги дават добър резултат, след такава пластмаса остават всички видове кожни чувствителност, което не е вярно за филатовската пластмаса, която рядко се използва на бедрата, когато няма кожа. място.

Протезиране след ампутация на тазобедрената става

Протезирането след едностранна ампутация на бедрената кост се извършва с протези от различни структури в зависимост от степента на ампутация, състоянието на тъканите, издръжливостта и подкрепата на пънче, подвижността в тазобедрената става, общото състояние на ампутираните.

Използват се дървени, полу-дървени, полу-колички и метални протези.

Протезирането след ампутацията на тазобедрената става е много по-трудно, отколкото след ампутацията на тазобедрената става. Протезирането е особено трудно след висока и след двустранна ампутация на бедрата.

За подобряване на заздравяването на протезата на пъна на бедрото се използва така наречената вакуумна стойка, която се основава на вакуума на въздуха в твърдия (дървен) ръкав на бедрото. Потискането на въздуха се случва, когато протезата виси надолу, по време на преносимия период на стъпката и изчезва, когато протезата се поддържа. Добрата фиксация на протезата се постига чрез действието на вакуума и силата на адхезия на кожата на пъна с ръкава на протезата. Вакуумът в обшивката не трябва да надвишава 40 mm Hg, а продължителността на вакуума - 1-3 секунди. При по-дълъг и по-разреден въздух в областта на края на пъна може да се появи оток, болка и кожни заболявания на пъна. По-голямата част от ампутираните лица,

използвайте вакуумни протези, приложете допълнително приспособление, но обърнете внимание на най-добрата връзка на протезата с пъна. Вакуумът в протезата се изпълнява със специален клапан, вмъкнат в протезната втулка.

Триминутна ампутация на бедрото по Пирогов и други оперативни техники

Терминът "ампутация" се формира от латинските думи "ampu" - около и "тара" - за изчистване, изхвърляне. Ампутацията на бедрото, въпреки простата технология на операцията, е свързана с високи наранявания и голяма загуба на кръв. При премахването на различни части на долните крайници се прилага принципът: колкото по-далеч от тялото е нивото на прекъсване, толкова по-опасно е хирургичната намеса. Според международната класификация на болестите (mcb), травматичната ампутация на бедрото и тазобедрената става е код S78.

Блестящият метод на остеопластично отстраняване на долната част на крака, направен от Пирогов през 1952 г., е признат като етап на пробив в историята на развитието на хирургията. Неговото основно предимство е отличната анатомична рехабилитация на поддържащата функция на оперирания долен крайник.

Подготовка за ампутация

При планираното отстраняване на долните крайници в областта на бедрената кост, лекарите имат достатъчно време да съберат необходимата информация за пациента и внимателно да проучат историята. Акцентът е върху избора на метод за анестезия, както и на определянето на рационална доза анестезия, в зависимост от степента на ампутация и състоянието на пациента. Провежда се рутинна операция под обща или епидурална (спинална) анестезия.

Около една трета от пациентите спешно отиват на операция и се оперират по спешност. В същото време, за да се предотврати развитието на болки, се използва ендотрахеална (интубационна) анестезия. Всички мерки се прилагат за предотвратяване на възможни усложнения: кървене, инфекция на раната, интоксикация с продукти от увредени клетки и тъкани.

Основни принципи на ампутацията

В допълнение към спазването на техниката на ампутацията на тазобедрената става, успешният му резултат изисква интегриран подход. Новите принципи за отстраняване на органи и тъкани се основават на стриктното прилагане на следните препоръки:

1. Хирургията трябва да се предшества от консултация с пациент с ангиохирург.
2. За да се определи нивото на тъканния разрез, е необходима точна оценка на намаляването на кръвоснабдяването в бедрената област на крака. С ампутация на горната част на бедрото, те се стремят да спасят колкото е възможно по-голяма дължина за възможността за по-нататъшно протезиране.
3. Трябва да бъде много внимателно с тъканите, за да се предотвратят усложнения, причинени от нарушаване на кръвоснабдяването.
4. След отстраняване на крайника е необходимо да се извърши пластична реконструкция на пъна с чист шев и образуване на инертна опора за бъдещата протеза.
5. Постоперативната рехабилитация трябва да включва протезиране на пациента и нормализиране на психичното му състояние.

Трудното изследване на степента на артериалната недостатъчност и използването на щадящи методи на ампутация помагат за запазването на възможно най-голямата част от долния крайник, съкращават периода на възстановяване и позволяват на пациента да живее напълно.

Различни техники за отстраняване на крайници

Формата на дисекцията на тъканната ампутация е кръгла, кръпка (елиптична). Кръговите операции се разделят на едно-, дву- и триминутни. За момента вземете определено равнинно изрязване на тъканта. Отбелязани са еднократни и двойни ампутации на тазобедрената става. Размерът на клапите за пълното покритие на изсечения участък се изчислява по специална формула, като се вземе предвид корекцията за контрактилитета на кожата на бедрото.

Фастиопластични ампутации с единични пластири

Преди извършване на операцията мястото на разреза се маркира с един капак, който трябва да покрива изрязаната повърхност. Неговият размер трябва да бъде 1/3 от обиколката на крайника на мястото на среза. На кожата отпуснете подкожната тъкан и мястото на фасцията. Клапата се изрязва и се поставя така, че шева да не падне върху опорната повърхност на пъна.

Биплани

Ходът на операцията за ампутация на бедрото чрез метод с двойна клапи включва покриване на повърхността на раната с два езиково-подобни фрагмента на кожата, ориентирани една срещу друга. Размерът на клапите може да бъде различен, но техният общ размер трябва да съответства на диаметъра на повърхността на изрязване и корекции за контрактилитета на кожата.

Въз основа на тъканите, които съставляват покриващите пластири, се различават следните методи за формиране на пънове:

• кожни и фасциални: кожата, подкожната мастна тъкан, фасцията;
• тендопластична: сухожилиева пластмаса;
• остеопластика се използва за ампутация на долния крайник на нивото на долната третина на бедрото с образуването на зоната на опората;
• периостопластика: периоста е част от клапата;
• миопластика с антагонистични мускули.

Напрежение-пластична ампутация на бедрената кост според Callender с колянна дисекция се извършва с отстраняване на патела, отрязване на мускулите от сухожилията. След отрязване на костта, ексцизионната повърхност се покрива с сухожилия на антагонистичните мускули и се зашива.

Еднократни кръгови методи за изрязване

С този метод за отстраняване на засегнатите части на долния крайник, повърхностните и дълбоките меки тъкани се изрязват едновременно. Подрязаните мускули спонтанно се свиват. По време на последващото рязане на костите по ръба на мускулното съкращение се образува конус с върха на изсечения вал. Гильотинната ампутация включва едновременно изрязване на всички тъкани на бедрото.

След едновременни операции се получава плъч с изразена конична форма, неподходяща за закрепване на протеза, поради което се изисква по-нататъшна ампутация с пластично образуване на пън под протеза. Този метод е необходима мярка в извънредни ситуации.

Две операции в момента

Този метод се състои от два основни етапа: разрязване на повърхностните слоеве на тъканта до и включително фасцията и кръгова дисекция на всички мускулни влакна. Вторият момент се извършва по линията, образувана от свиващата се кожа, или кожата се закопчава с фасция под формата на маншет и се прави мускулен разрез по линията на сгъване. След пълно изрязване на крайника, изключете маншета, покрийте повърхността на разреза.

Тристепенна конусно-кръгова ампутация според Пирогов

Циркулярни триминутни операции се извършват в области с голяма мускулна маса, например, за ампутация на долния крайник на нивото на средната третина на бедрото. Има проста и конусовидна операция по метода на Пирогов. Основната характеристика на техниката е да се създаде достатъчно количество мускулен слой за покриване на бъдещия пън.

Последователността на действията при изпълнение на триминутна ампутация на бедрото по Пирогов включва следните стъпки:

1. определяне на нивото на ампутация;
2. изчислява параметрите на меките тъкани, очертава проекционните линии на кожния разрез във формата на елипса;
3. I момент на операцията - дисекция на кожата и подкожната тъкан по маркираните линии;
4. В момента на операцията - отрежете повърхностните мускулни снопове, издърпайте нагоре;

Методът на кръгови ампутации се характеризира с бързина и техническа лекота на изпълнение. Възможни недостатъци са образуването на груб белег на мястото на опората на пъна към протезата, необходимостта от изрязване на по-високо ниво.

Остеопластичният метод Gritti-Szymanowski-Albrecht е най-често използван за оползотворяване на долната част на бедрото, за да се коригира порочният пън. По този начин пателата се обръща, образувайки костна повърхност за по-функционална протеза.

Възможни усложнения при отстраняване на бедрата

Често срещано усложнение при хирургичното отстраняване на бедрото е инфекцията на раната, което води до нагряване. Постоперативното развитие на инфекциозен процес често става причина за повторна ампутация на засегнатите тъкани.

Характерни признаци на развитие на усложненията са:

• хрускане на кожата в близост до раната, когато се изследва;
• обилно подуване на тъканите на пъна;
• синдром на болка;
• симптоми на възпалителния процес.

Състоянието на пациентите след операцията се нормализира чрез компенсиране на симптомите на усложненията. Наличието на инфекция е индикация за рехабилитация на раната.

Причината за гноясването, грубата тъкан на съединителната тъкан, образуването на зони на некроза могат да бъдат хематоми в края на пъна. В допълнение, при запазване на чувствителността е възможно появата на "фантомни болки" - чувство на ампутирани крайници.

Грижа за пъна в следоперативния период

Степента на риск от усложнения след операцията зависи от пациентите, следвайки препоръките на лекаря и правилната грижа за пънчето. Рехабилитационните дейности включват разработването на опериран крайник, за да се предотврати образуването на контрактури. Пациентът се занимава с подгряване на краката на третия ден след премахването на бедрото, като постепенно увеличава продължителността на занятията.

След отстраняването на бода и нанасянето на превръзката, по-интензивните тренировки започват с упражнения, насочени към подобряване на мускулния тонус, подобряване на тъканния трофизъм. Това ви позволява да подготвите оперирания крайник за носене на протеза. Около месец след завършване на рехабилитационния курс, пациентите започват да се движат с протеза.

Ампутация на долните крайници: показания, проводимост, резултат

Ампутацията на долните крайници е операция, която в повечето случаи се извършва по здравословни причини, когато пациентът няма шанс за оцеляване без използване на радикална операция. Ампутацията се отнася до отстраняване на част от крайник в цялата кост и срязването на периферния участък на крайник в ставата се нарича екзартикулация (или изолиране на ставата).

Има две основни причини за ампутация на краката - това са наранявания и хронични функционални заболявания на съдовата система. От своя страна тежките наранявания са основание за извършване на първични и вторични операции.

Видове ампутация

Първични ампутации

Първична ампутация е операция за отстраняване на долния крайник, в тъканите на които са настъпили необратими патологични промени. Пълно увреждане на невроваскуларните снопчета и кости възникват след падане от височина, в резултат на пътни инциденти, огнестрелни рани, изгаряния и други травматични ефекти.

Лекарят взема решение за първичната ампутация, след като пациентът бъде отведен в спешното отделение след инцидента. Ако има поне един шанс да се спаси крайникът, той определено ще бъде предприет. Но с натрошени кости и скъсани връзки е опасно да се държи кракът - сепсис, след като такива интензивни наранявания се развият незабавно.

Вторична ампутация

Вторичната ампутация е операция, извършвана известно време след предишна операция. Основата на радикалния метод е обширна инфекция, водеща до смърт и разграждане на тъканите. Възпалителните процеси, които не могат да бъдат елиминирани чрез поддържане на крайник, могат да бъдат причинени от измръзване, изгаряния, продължително изстискване на кръвоносните съдове, както и инфекции на рани.

Reamputatsiya

Reamputation - повторна операция след съкращаване на крайника. Извършва се с цел коригиране на медицинска грешка (по принцип се допускат грешни изчисления при формиране на пънче) или за подготовка за протезиране. Прилага се повторна ремутация, ако пънът, образуван по време на първата операция, е несъвместим с протезата, или трофичните язви се образуват на повърхността му. Острото разстояние на края на костта под опъната кожа или следоперативен белег е абсолютна причина за повторна хирургична интервенция.

Ампутация за усложнения от хронични заболявания

Има няколко хронични заболявания, които водят до развитие на необратими процеси в крайниците:

• Захарен диабет;
• остеомиелит;
• Костна туберкулоза;
• Атеросклероза облитерираща;
• Злокачествени новообразувания.

развитие на некроза на крайник поради исхемия, дължаща се на атеросклероза, изливан тромбангиит, диабет и други хронични заболявания

Целта на операцията е да се предотврати образуването на токсини в центъра на лезиите в здрави органи и тъкани на тялото, както и поддържането на мускулно-скелетния баланс, необходим за протезирането.

Подготовка за ампутация

Много често, ампутацията трябва да се извърши спешно, веднага щом пациентът влезе в катедрата по травматология. Изключително важно е в тази трудна ситуация да се обърне дължимото внимание на проблема с облекчаването на болката. При недостатъчна анестезия може да се развие болезнен шок, който да се отрази неблагоприятно на общото състояние на пациента и да влоши прогнозата за възстановяване. Това е силната болка през периода на подготовка и по време на ампутацията, която създава страх и безпокойство в следоперативния период.

Ако операцията се извършва по спешни показания (без предварителна подготовка), интубационната анестезия се използва по-често, а при планираните ампутации се избира формата на анестезията въз основа на състоянието на организма. Това може да бъде регионална или обща анестезия.

Ампутацията на нивото на хълбока е свързана с дълбоко увреждане на нервните стволове, мускули и съдове на периоста - т.е. тези области, където има много рецептори за болка. Епидуралната анестезия, която е намерила широко приложение в съвременната хирургия, намалява риска от интоксикационни усложнения след съкращаване на крайника (в сравнение с ендотрахеалния метод) и създава условия за ефективна постоперативна аналгезия.

Във всеки случай, при подготовката за планирана ампутация, се взема предвид възможността за използване на една или друга форма на анестезия, както и физическото състояние на пациента. Общата анестезия, с всичките си недостатъци, е по-често предпочитана, тъй като пациентът не възприема тежестта на събитието по време на операцията.

Основните принципи на ампутацията на долните крайници

типични нива на NK ампутация

В хирургичната практика дълго време се използват ампутационни схеми, според които се съкращава крайникът по такъв начин, че в бъдеще да се използва стандартна протеза. Този подход често води до неразумно отстраняване на здрава тъкан.

Прекалено високата ампутация увеличава вероятността от образуване на порочен пън, който може да бъде коригиран само с вторична операция. Основният недостатък на ампутационните схеми на класическата полева хирургия е липсата на резервна дистанция за повторна ампутация и за създаване на индивидуална протеза.

Тъй като технологиите за медицинска рехабилитация се развиват бързо, а броят на опциите за протетични структури има десетки единици, всеки случай на ампутация в съвременната травматология може да се разглежда като индивидуален от гледна точка на прилаганата методология и схема на постоперативно възстановяване.

По този начин, основните принципи на операцията в основата на ампутацията са: максимално възможно запазване на анатомичната функционалност на крака, създаването на пънче, съвместимо с дизайна на протезата, предотвратяване на фантомния синдром на болка.

Общи правила за ампутация

Всички видове ампутации и екзархии се извършват на три етапа:

1. Дисекция на меки тъкани;
2. Рязане на костите, хирургично лечение на периоста;
3. Лигиране на съдове, обработка на нервни стволове (тоалетна дъга).

Според техниката, използвана за дисекция на меките тъкани, ампутациите се разделят на пачуъркови и кръгови операции.

Еднократна ампутация включва затваряне на третираната (изрязана) костна и мека тъкан с единична част от кожата с подкожна тъкан и фасция. Клапата е оформена като ракета или език. Изрязването на фрагмент се извършва така, че следоперативният белег преминава колкото е възможно по-далеч от работната (поддържаща) част на пъна.

Dvuhkoskutnaya ампутация - раната след съкращаване се затваря с два фрагмента, отрязани от противоположните повърхности на крайника. Дължината на клапата с описаните по-горе хирургически техники се определя чрез изчисление, базирано на размера на диаметъра на пресечения крайник, като се взема предвид коефициента на контрактилитет на кожата.

Кръгова ампутация - дисекция на меките тъкани се извършва в посока, перпендикулярна на надлъжната ос на крайника, в резултат на което се оформя кръг или елипса в напречно сечение. Тази техника се използва върху онези части на крайника, където костта е разположена дълбоко в меките тъкани (бедрената област). Дисекцията на меките тъкани се извършва с едно, две или три движения (съответно ампутацията се нарича едномоментна, двустепенна или тричасова).

Едностъпалната (гилотинна) операция включва рязане на тъкан до кост с кръгови движения, след което се извършва рязане на костта на същото ниво. Техниката се използва при спешни ситуации, свързани със спасяването на живота на пациента (както се случва след злополука, огнестрелни рани, природни бедствия). Основният недостатък на техниката на гилотината е необходимостта от вторична операция (реамбулация) за коригиране на порочния (коничен) пън, който е неподходящ за протезиране.

пример за триминутна ампутация според Пирогов

Ампутацията с два усилвателя се извършва на два етапа. Първоначално кожата се отрязва, подкожният слой фибри, фасцията. Освен това, кожата в оперираната област се измества (с напрежение) към проксималната част на крайника. Вторият етап - разрязани мускули, които преминават по ръба на опънатата кожа. Липсата на операция - образуването на излишна кожа от двете страни на пъна. Тези фрагменти впоследствие се отрязват.

Тристепенна конусна кръгова ампутация е операция, извършвана на области на крайниците, където една кост преминава, заобиколена от меки тъкани. Хирургът извършва дисекция на различни нива, в три стъпки. Първо, отрежете повърхностната кожа, подкожната тъкан, повърхността и фасцията. След това мускулите се нарязват според нивото на свиващата кожа. Третият етап е дисекция на дълбоките мускули в проксималната посока (по ръба на изтеглената кожа).

Недостатъкът на операцията е обширни белези в областта на пъна (върху поддържащата повърхност), заострения профил на частта от стърготини от костта. След конусно-кръгова ампутация, технически е невъзможно да се извърши протезиране (изисква се възстановяване). Конусна кръгова техника, разработена от руския хирург Н.И. Пирогов, използван в хирургията за газова гангрена, в полето, където постоянно са ранени, и няма условия за изпълнение на планираните операции.

Третиране на периоста и тоалетната пъна

Най-важните точки в операцията за ампутация на долния крайник са лечението на периоста и тоалетната на пънчето.

В апериостеалния метод периостеят се пресича от кръгов разрез на нивото на костите от стърготини, след което се измества в дисталната посока. Костта е разрязана под мястото на 2-mm периосталния разрез (по-голям фрагмент не може да се остави с оглед на риска от развитие на некроза на костта).

При субпериостеалния метод надкостницата се разрязва под нивото на разрязване на костите (нивото на прекъсване се определя по формулата) и се премества в центъра (в проксималната посока). След отрязване на костта, надкостницата се зашива на мястото на третирането му (стърготини). Този метод рядко се използва при извършване на ампутация при възрастни поради близкото срастване на периоста с костта.

Когато се извършва тоалетната пъпка:

• Обличане на главни и малки плавателни съдове;
• Хемостаза (за предотвратяване на вторична инфекция);
• Лечение на нервните стволове (предотвратяване на образуването на неврома) t

Технически компетентното лечение на нервите може значително да намали интензивността на фантомната болка, която се появява при повечето пациенти след ампутация, както и да предотврати навлизането на нервите в белег.

Използват се следните методи:

1. Пресеченият нерв се зашива в обвивката на съединителната тъкан;
2. Прилага се ъглово пресичане на нерва с по-нататъшно зашиване на влакната на епинеурия;
3. Шиенето на краищата на кръстосаните нервни стволове.

Нервите не се разтягат, за да се избегне увреждане на вътрешните съдове и образуването на хематоми. Прекомерното пресичане е неприемливо, защото може да доведе до атрофия на тъканта на пъна.

След обработка на съдове и нерви шевове се извършва пън. Кожата се зашива със съседни тъкани (хиподермична целулоза, повърхностна и собствена фасция). Мускулите се сливат добре с костта, така че те не се зашиват. Следоперативният белег трябва да остане подвижен и във всеки случай да не е споен с костта.

Екстарт на пръста

При тежък диабет най-опасното усложнение е гангрената на крака и дисталната фаланга на пръста. Ампутацията на крака при захарен диабет, за съжаление, не е рядък случай, въпреки значителния напредък в лечението на ендокринни заболявания, постигнати от медицината през последното десетилетие. Нивото на прекъсване на крайника се определя от състоянието на тъканите и съдовете.

При задоволително кръвоснабдяване на крайниците се извършва пластична дезактикулация на пръста, като се изрязват гърба и плантарните пластири заедно с подкожната тъкан и фасцията. Ставната повърхност на метатарзалната глава не е повредена. След отстраняване на тъканта на котката се прилагат първични конци, се установява дренаж.

При ампутация на диабетно стъпало и фаланги на пръстите се използват няколко вида хирургични техники. Ампутацията според Sharp се извършва с гангрена от няколко пръста и крака, като същевременно се поддържа задоволителен кръвен поток. Изрязват се големи петна (дорсална и плантарна), след което преминават сухожилията на мускулите, отговорни за флексионно-екстензорните движения на пръстите, виждат метатарзалните кости. След лечение с костилна тъкан се прилагат първични конци, се установява дренаж.

Когато се извършва ампутация според Chopar, се правят две срезове в областта на метатарзалните кости с последващото им извличане. Сухожилията се пресичат на максимална височина, ампутационният разрез се простира по напречната тарзална става (петата и талусовите кости, ако е възможно, се запазват). Кушът се затваря с плантарен клапан веднага след облекчаване на възпалението.

Ампутация на крака

Решението за ампутация на долната част на крака с гангрена на стъпалото се взема, ако притока на кръв е спрян в стъпалото, а кръвоснабдяването в долната част на крака се поддържа на задоволително ниво. Техниката на работа е пачуърк, с изрязване на два фрагмента (дълъг заден и къс преден капак). Остеопластичната ампутация на крака включва рязане на фибулата и пищяла, третиране на стволовете на нервите и кръвоносните съдове и отстраняване на мускула на солеуса. Меките тъкани в областта на стърготини косата пришити без напрежение.

Ампутацията на пищяла в средната третина на Burgess включва изрязване на къса предна (2 cm) и дълга задна част (15 cm), покриваща раната. Образуването на белег се извършва на предната повърхност на пъна. Техниката дава големи възможности за ранно протезиране.

Ампутация на бедрата

Ампутацията на крака над коляното значително намалява функционалната мобилност на крайника. Показания за операция (с изключение на увреждане) - слаб приток на кръв в краката на фона на гангрена на стъпалото. При хирургични манипулации на бедрото трябва да се работи с бедрената кост, големите съдове, нервните снопове, предните и задните мускулни групи. Ръбовете на бедрената кост след рязане се закръгляват с раздробяване, като се извършва послоен зашиване на тъканите. Под фасцията и мускулите се установява аспирационен дренаж.

Различни методи за формиране на поддържащата пъна са кръстени на хирурзите, които са разработили техники за ампутация. Така например, конусовидна ампутация според Пирогов се използва във военно-полевата хирургия, когато е спешно да се предотврати инфекция на тежко ранен крайник.

Ампутацията на бедрото според Gritti-Szymanowski, или операцията на Albrecht се използва за повторни ампутации на порочния пън (с несъвместимост на пънчето с протезата, с появата на изрази в областта на белега, намаляване на подвижността на крайниците поради неправилно сливане на мускули и сухожилия). Техниката на остеопластична ампутация на Gritti-Szymanowski не се използва за исхемично мускулно заболяване и за тотални съдови патологии, развиващи се при атеросклеротични облитерирани.

Постоперативни усложнения

След ампутация на долните крайници могат да възникнат следните усложнения:

• Инфекция на рани;
• Прогресивна тъканна некроза (с гангрена);
• Преинфарктно състояние;
• Нарушаване на мозъчното кръвообращение;
• тромбоемболизъм;
• Болнична пневмония;
• Обостряне на хронични заболявания на храносмилателния тракт.

Правилно извършената операция, антибактериалната терапия и ранното активиране на пациента значително намаляват риска от фатални последици след комплексни ампутации.

Фантомни болки

Фантомна болка - така наречената болка в отрязания крайник. Естеството на това явление не е напълно изяснено и затова има абсолютно (100%) ефективни начини за борба с този изключително неприятен синдром, влошаващ качеството на живот.

Пациент с ампутация на нивото на бедрото често се оплаква от изтръпване на пръстите, стрелба в крака, нараняване на коляното или силен сърбеж в областта на петата. Има много лечебни схеми, които се използват за елиминиране на фантомния болезнен синдром (PBS), но само един интегриран подход за решаване на проблема дава положителни резултати.

Важна роля в превенцията на PBS играе лекарствената терапия, използвана в предоперативния и следоперативния период. Вторият важен момент е правилният избор на операционната техника и по-специално лечението на кръстосаните нерви.

Предписването на антидепресанти през първите дни след ампутацията спомага за намаляване на интензивността на фантомните болки. И накрая, ранната физическа активност, развитието на крайник, втвърдяване, обучение на ходене с протеза - всички гореспоменати методи, използвани по време на рехабилитационния период, позволяват да се сведе до минимум проявата на тежко постоперативно усложнение.

Психологическо отношение

Не такъв човек, за когото посланието на лекаря за предстоящата осакатяваща операция няма да предизвика тежък стрес. Как да живеем? Как да възприемаме новините близки хора? Ще бъда ли тежест? Ще мога ли да служа сам? Тогава идва страхът да издържи страданието на следоперативния период. Всички тези мисли и вълнения са естествена реакция на предстоящо събитие. Същевременно трябва да се каже, че благодарение на добре организираната психологическа подкрепа, много хора успяват да преодолеят рехабилитационния период сравнително бързо.

Един пациент каза, че няма да се тревожи за ампутация, защото няма да доведе до възстановяване. "За мен е важно да намеря мястото си в живота след операцията - всичките ми мисли са за това." Всъщност, хората с положителна нагласа са много по-малко склонни да изпитват фантомни болки, а пациентите бързо се адаптират към новите условия на живот и комуникация (включително тези, които са претърпели ампутация на два крайника). Ето защо е необходимо тихо да следвате препоръките на лекаря, не се паникьосвайте, не съжалявайте за себе си, не се изолирайте от приятели. Повярвайте ми, с толкова жизнено отношение, хората около вас няма да забележат увреждания, а това е много важно за социалната адаптация.

Група хора с увреждания

различни протези, използвани след ампутация

Периодът на възстановяване след ампутация на долния крайник е 6-8 месеца.

II група за инвалидност се установява за лица с протези на пънче от два крака, с пънчето на бедрото в комбинация с поражението на втория крайник.

Група I се дава за къси пънове на бедрото на два крайника в комбинация с ограничаване на функционалността на горните крайници.

Група III на увреждания без обозначение на периода на преразглеждане е установена за лица, които са завършили процеса на протезиране и са възстановили в достатъчна степен загубената функционалност на крайниците.

3. Ампутации на крайниците

3. Ампутации на крайниците

Ампутацията на крайник е трудна и сложна операция, включваща отстраняване (отстраняване) на периферната част по протежение на костта. Премахването на крайник с пресичане на меките тъкани на нивото на ставното пространство се нарича екзартикулация.

Ампутацията на крайника се отнася до броя на осакатяващите операции. Човек с отдалечен крайник или отсъствието на част от него става инвалид, а в очите на другите - дефектен. Но в хирургическата практика, както мирна, така и особено във военно време, тези интервенции са крайно необходими. В мирно време 47% от ампутациите се дължат на усложнения на съдовите заболявания на крайниците и 43% поради нараняване. За операцията по ампутация има индикации, които се разделят на две групи:

1) абсолютни (или първични) показания, когато периферната част на крайника не е жизнеспособна, но протичащите в нея процеси не застрашават живота на жертвата;

2) относителни (или вторични) показания, когато периферната част на крайника е жизнеспособна, но процесите, протичащи в нея, застрашават живота на жертвата.

Абсолютни (първични) индикации: некроза на дисталния край, гангрена, причинена от оклузия на съдовете за хранене; отделяне на дисталния край, когато е невъзможно да се пресади. Въпреки това, за пресаждането на крайник след пълното му откъсване са необходими условия, включително запазване на жизнеспособността на тъканите, особено на големите съдове, високата квалификация на хирурга, възможността за последващо наблюдение и др.

Комбинираните увреждания на тъканите на крайника включват увреждане, при което на същото ниво има: счупване на костите или костите; пълно разкъсване на всички съдови - нервни снопове; унищожаване на повече от 2/3 от мускула. Но ако някой от елементите на тъканите на крайниците не бъде унищожен (костите са разрушени и мускулите са счупени, а съдово-нервните снопчета са непокътнати), тогава е необходима допълнителна оценка на запазването на периферната част на крайника, за да се реши проблемът с ампутацията, както е доказано експериментално и клинично, ако повече от 2 / Обемът на мускулите е унищожен, броят на страничните клони не е достатъчен за достатъчно кръвоснабдяване на периферния крайник. Следователно, за да се реши проблемът с ампутацията, състоянието на меките тъкани (мускулите) е от решаващо значение. Относителните (вторични) индикации най-често са причинени от интоксикация, която се развива при следните патологични състояния: анаеробна инфекция (газова гангрена); остро гнойно възпаление (например шофиране) със заплаха от сепсис; хроничен неспецифичен (например, хроничен остеомиелит), специфичен (туберкулоза на костите и ставите) възпалителен процес, който не се лекува дълго време и заплашва с амилоидна дегенерация на вътрешните органи (черен дроб, бъбреци); злокачествени тумори на тъканите на крайниците; деформации на крайниците (шести пръст на ръката), придобити деформации, които не са податливи на корекция.

Важен момент преди операцията е изборът на ниво на ампутация.

Нивото на ампутация е мястото на костния трион, което определя дължината на пъна и неговата функционалност.

Представители на различни хирургически училища имат различно ниво на ампутация. При цялото разнообразие има две основни направления: изместване на нивото на ампутация колкото е възможно по-отдалечено до мястото на увреждане или патологичен фокус. Такива ампутации обикновено се извършват по време на война, са предварителни (по типа на първичното хирургично лечение на раната) и се изпълняват без глух шев или със забавени шевове на пънове, като се има предвид, че в бъдеще много от жертвите ще бъдат показани ремпутация или реконструктивна хирургия.

Плъчът става подходящ за протезиране след поредица от рехабилитационни операции, за което може да се направи индивидуална протеза.

В мирно време е възможно да се използва такъв метод при ампутации с пън на първични шевове върху тъканта.

Ампутация в предварително избраните "оптимални" зони

Техниката на ампутация включва три етапа.

Етап I - дисекция на меките тъкани;

Етап II включва лечение на периоста и костните триони;

Етап III е така нареченият "тоалетен пън", който включва лигиране на съдове в края на пъна на крайник и прекъсване на нервите, за да се предотврати появата на "фантомни болки";

Етап IV - операцията завършва с шевове върху повърхността на раната.

Ампутациите се разделят на различни видове в зависимост от метода на дисекция на меките тъкани. На тази основа има циркулярни и пачуъркови ампутации.

С кръгова ампутация меките тъкани се разрязват с ампутационен нож перпендикулярно на дължината на крайника, в резултат на което напречното сечение прилича. За предпочитане е тези ампутации да се извършват в области с единична кост. В някои случаи плоскостта на меките тъкани е насочена под ъгъл спрямо надлъжната ос на крайника. В същото време изрязването му прилича на елипса. Такава ампутация се нарича елипсоид, рядко използван, технически е по-сложен от кръгъл, а предимствата са минимални.

В зависимост от метода на дисекция на меките тъкани на крайника, извършван с едно, две или три кръгови движения на ножа, кръговите ампутации се разделят на:

Често операцията се извършва с турникет за предпазване от кървене и загуба на кръв. Преди ампутация турникетът не се припокрива с газова гангрена, тъй като тъканната исхемия, причинена от турникета, стимулира активирането на анаеробни бактерии и след отстраняване на турникета е възможен бърз поток от токсини в кръвния поток; склеротична съдова лезия, тъй като под действието на сбруята възникват механични увреждания на артериите и тяхната тромбоза с развитието на исхемия на дисталния пън, при наличие на противопоказания, както и в случаите, когато се извършва ампутация в проксималния крайник (горна част на бедрото или рамото). Ампутацията се извършва след предварително лигиране на артерията над или под натискане на пръста на артерията.

Еднократна кръгла ампутация. Тя се състои в това, че всички меки тъкани на крайника се разрязват до костта с едно кръгово движение. Ако костта е нарязана на същото ниво, такава ампутация се нарича гилотина.

Свиващата способност на кожата, подкожната тъкан, собствената фасция, повърхностните и дълбоките мускули не е еднаква при нивото на ампутация.

Последователното намаляване на еластичността на тъканите от повърхностните до дълбоките слоеве води до факта, че след кръговото им пресичане се образува конус с връх към периферията (дистално). И често върхът му образува изпъкнали стърготини. Това води до образуването в последващия пън на рязко конична форма, неподходяща за протезиране, което е основният недостатък на едновременната ампутация, но се използва във военни полеви условия, с масивни лезии, при природни бедствия и катастрофи.

Предимствата на едновременната ампутация включват: простота и бързина на изпълнение, следователно е препоръчително да се произвеждат в жертви, които са в тежко състояние; с напречен разрез на крайника. Това осигурява добра аерация на тъканите. Подобна ампутация често се използва в гангрена.

Образуването на порочен пън след едновременна ампутация налага да се коригира по-късно с помощта на реамбулацията.

Двустепенна кръгла ампутация. Специална характеристика на техниката на ампутация в два момента е кръговото разрязване на меките тъкани в две стъпки, което ви позволява да създадете определено количество тъкан, за да затворите пъна и да избегнете образуването на порочен пън. Първата точка е, че кожата, подкожната целулоза, повърхностната и собствената фасция се нарязват чрез кръгово движение на ампутационен нож. В този случай ръбът на кожата, който се е свил и е изместен в проксималната посока, служи като насока за следващия етап. Втората точка е, че всички мускули до костта се разрязват по ръба на свиващата се кожа с кръгови движения.

Предимството на двустепенна ампутация в един етап е способността да се режат мускулите и да се отреже костта на относително по-високо ниво, което позволява, поради еластичността на кожата и фасцията, да покрива края на костта. Това се прави лесно в дисталните крайници, където има сравнително малка мускулна маса.

Образуването на рязко конусообразен пън с ампутация от две точки също може да бъде предотвратено чрез образуване на така наречената "маншета". За тази цел, след приключване на първия момент, кожата, хиподермата и собствената фасция се отделят от един блок от мускулите и се обръщат нагоре под формата на маншет.

Втората точка включва пресичането на мускулите, което се прави на нивото на основата на маншета.

След изправяне на маншета надолу, напречното сечение на мускулите и дървените стърготини може да бъде затворено без напрежение от кожата с подкожна тъкан и повърхностна фасция с меки тъкани.

Тристепенна кръгла ампутация. Тристепенната конусна - кръгова ампутация е предложена от видния руски хирург Н. И. Пирогов. Неговата цел е да създаде масив от меки тъкани, достатъчни за безопасно покриване на пъна.

Първият момент на ампутация включва кръгова дисекация на кожата, подкожната тъкан и собствената фасция. Ръбът на кожата, който е намален поради еластичността, е насока за извършване на последващи действия.

Втората точка е кръговото пресичане по ръба на скъсената кожа на всички мускули до костта, след което кожата и повърхностните мускули са максимално изместени в проксималната посока.

Третата точка е повтарящата се кръгова дисекация на мускулите към костта по ръба на изместената проксимална кожа.

Предимствата на тази ампутация са възможността за затваряне на дървени стърготини с меки тъкани с образуването на пън, подходящ за протезиране, като тази ампутация е сравнително проста.

Но има и недостатъци: образуването на следоперативен белег на долната повърхност на пъна, което прави трудно протезирането на отдалечения долен крайник; ампутацията е нерентабилна, тъй като по време на образуването на конус, обърнат към апекса проксимално, среза трябва да се извърши на по-високо ниво спрямо мястото на увреждане (съкращаване на пъна поради по-високо ниво на ампутация); невъзможността за неговото прилагане върху тези сегменти на крайника, където скелетът се формира от две кости.

Ампутации с пачуърк

Езикоподобни пластири се изрязват от тъканта, които впоследствие покриват раневата повърхност на пъна на крайника.

Ампутациите с пластир се разделят на едно и двете пластири.

Dvuhkoskutny ампутации, са разделени на ампутации с еднаква или неравномерна дължина на клапата (равни - и неравномерни ампутации).

За всички видове ампутации с пачуърк, дължината на клапите трябва да бъде достатъчна, за да покрие напречното сечение на крайника на нивото на ампутация. За да се изчисли дължината на клапите, използвайки формулата за дължината на окръжността, измерва се дължината на окръжността на нивото на ампутация, в зависимост от броя на клапите и техните съотношения се определя от първоначалната дължина на всеки от тях. Дължината на клапите с ампутация с единичен пластир трябва да бъде равна на една трета от обиколката, с ампутация с двойна клапа с една шеста.

Когато се извършва ампутация с два клапи с клапи с различна дължина, техните съотношения могат да бъдат различни, но тяхната обща дължина трябва да съответства на диаметъра на напречното сечение при нивото на ампутация. Преди изрязване на клапата в първоначалната (прогнозна) дължина, трябва да се промени контрактилитета на кожата поради нейната еластичност, има специални таблици, които отразяват свиваемостта на кожата на различни части на тялото.

Като се използват таблични данни, към изчислената дължина на клапата се добавя съответният брой сантиметри за контрактилитет. Важен момент е изборът на повърхността, от която се режат клапите, тъй като това определя следните обстоятелства: следоперативният белег не трябва да се намира на работната повърхност; Кожата трябва да е в състояние да издържи на повишеното натоварване, което ще се отрази на него при носене на протезата.

В зависимост от това кои тъкани са включени в клапите, ампутациите се разделят на няколко групи.

1. Фас-пластични ампутации.

В същото време, кожата, хиподермата и собствената фасция са включени в клапата. Неговите предимства са: способността да се симулира точно формата на пъна; получаване на мобилен следоперативен белег; относителна лекота на прилагане.

2. Миопластични ампутации, където мускулите са включени в клапите, заедно с кожата, подкожната тъкан и собствената фасция. Привържениците твърдят, че включването на мускулите в клапите допринася за положителни резултати при „експрес-протезиране“, когато временната протеза се поставя върху пъна веднага след ампутацията, където мускулите, включени в клапите, играят ролята на „естествени амортисьори“.

А също така, че при миопластична ампутация, благодарение на добрата микроциркулация на кръвта и лимфата, зарастването на рани и образуването на пънове се случват по-бързо.

Но според други автори, включването на мускулни клапи в състава води до тяхната дегенерация в груба съединителна тъкан, която образува коничен, порочен пън.

3. Периостопластични ампутации.

Методът се състои в това, че периоста е включен също в клапата.

Такава ампутация се използва върху пищялите, особено при деца и юноши, тъй като периостът в клапата осигурява сливането на краищата, костите на пищяла в една единица, предотвратявайки тяхното изместване и неравномерно нарастване. При по-възрастните хора включването на капака на периоста увеличава поддържащия капацитет на пънчето.

4. Остеопластична ампутация.

Съставът на клапата включва костен фрагмент, покрит с надкостница. Те се използват върху долните крайници и са насочени към създаване на пън, който може да понесе пълното тегло на тялото и да позволи на пациента да използва по-свободно протезата.

След всяка ампутация, пънът не реагира дълго време, което е свързано с болката в края на пъна поради оток, инфилтрация, зараждащи се белези и други явления, които причиняват дразнене на пресечените нервни проводници и техните завършвания; както и със загубата на костен трион.

Освен това, липсата на периостално покритие води до нарушаване на проприоцептивната чувствителност, която играе важна роля в регулирането на движенията на крайниците.

"Тоалетна дъска" включва спиране на кървенето и лечение на нервни стволове. Извършва се свързване на съдове на края на пъна; съкращаване на нервите, за да се предотвратят "фантомни болки".

Лигирането на съдовете се състои от два елемента: лигиране на съдове от голям и среден калибър. Без отстраняване на турникета, наложен преди ампутация (еластична превръзка), главните артерии и вени се намират в напречен разрез на крайника, като се използват познанията за топографски и анатомични особености и се спазват правилата за лигиране на съдове в раната. На големи съдове (феморални, аксиларни артерии) се препоръчва да се наложат две лигатури за по-голяма надеждност. На артериите с по-малък калибър достатъчно. Съдовете, дори и големите, се лигират с кетгут, т.е. абсорбируем зашиващ материал. Коприната се използва в случаите, когато жертвата трябва да бъде транспортирана, с изключение на възможността за постоянно медицинско наблюдение.

Втората точка е лигирането на съдове с малък калибър. За да направите това, отслабнете налягането на сбруята, което води до появата на леко кървене и "маркиране" на кръвоносните съдове. Лигатурите в тези случаи трябва да се налагат чрез метода на чипинг. Добрата хемостаза в края на пъна е предотвратяването на хематоми, които могат да причинят нагряване, фокална некроза, груби рани от съединителна тъкан.

Нервни лечения

Има много начини за обработка на нервите, чиято основна цел е да се предотврати образуването на неврома в края на нерв. Неврома е проява на регенеративен растеж, принадлежи към категорията "физиологични мерки за защита".

Има механични, химични, термични методи на въздействие върху кръстосания нерв: методът на Крюгер, при който нервът се смачква от скоба и лигирането му е дистално от мястото на смачкване; Левенски метод - замразяване на нервния пън с въглеродна киселина; Метод на Förster - въвеждане на 5% разтвор на формалин в перинуриума; Методът на Гедри, при който нагряването на края на нерв се загрява с термично колело и т.н.

Следващите методи имат за цел да забавят образуването на неврома, докато завърши пълното образуване на ампутационния пън, за да се предотвратят сраствания и компресия на неврома от околните тъкани: методът Vira, където нервният пън е затворен с епинеуриев лост; Ritger метод - клинообразно изрязване на края на нерва, последвано от зашиване на ръбовете; Cheppl начин - затваряне на епиневрията на маншета на нервния пън; Пътят на Мошкович - подгъване на кръстосаните нерви към мускула; Метод на Барденхейер - образуване на контур от крайната част на нерва. Нито един от представените методи не предотвратява образуването на неврома в края на нерва.

За да се предотврати навлизането на неврома в следоперативния белег, всеки от нервите се намалява с 2–3 cm над нивото на ампутацията, за да се намали травмата, когато нервът е съкратен, израстъците на съединителната тъкан не водят до образуване на големи невроми., нервът е пресечен с едно движение на бръснарско острие. Преди преминаване на нерва, епиневрият трябва да се инжектира с 1% разтвор на новокаин. Преди тази манипулация внимателно избутайте тъканите около нерва до нивото на планираното пресичане. За да се предотврати фантомната болка в пъна, всички нерви, включително кожата, се скъсяват, както е описано. Ампутацията завършва със затварянето на оперативна рана, само в случаите на съмнение за газова гангрена, пънът не се зашива.

Произвеждат зашиване на собствена и повърхностна фасция, което осигурява образуването на движещ се следоперативен белег. За затваряне използвайте кетгут, с изключение на кожата. Използването на абсорбиращ конци намалява развитието на съединителната тъкан около лигатурите и в крайна сметка допринася за образуването на движещ се следоперативен белег. Раната се зашива по такъв начин, че белегът не се намира на работната повърхност.

Изисквания за висококачествен култ

Трябва да има стабилна форма и размер; трябва да бъде безболезнено; ставите, разположени в близост до нивото на ампутация, трябва да поддържат нормална подвижност; Кожата на пъна трябва да може да понесе товара „върху опората“.

Формата на пъна е разделена на цилиндрична, конична, с форма на клуп.

Формата на пъна е от голямо значение. Основните условия за нормално "кацане" на пъна на пресечен крайник в протезата и доброто му фиксиране са най-голям брой точки на контакт между пънчето и вътрешната повърхност на протезиращата втулка.Така гледна точка цилиндричната форма на пъна е най-полезна.

Култури, които не са подходящи за протезиране, се наричат ​​порочни. Причините за “покварата” на пъна: местоположението на “работната повърхност” на груб неподвижен шлеп, свързан с костта, недостатъчна или прекомерна дължина на пъна, контрактура и анкилоза на ставите, остра болка на пънчето; хронични възпалителни процеси в култа; високо място на пресечените мускули и „височината“ на края на костта от кожата или белега, излишната мека тъкан, прикрепване на мускулите към белега на кожата, остеофити. Пълната стойност на пъна или неговата "функционалност" зависи от правилния избор на метода на ампутация и съответствието с всички правила на техниката на неговото прилагане; квалифициран постоперативен период.