Хронична артериална недостатъчност на долните крайници

Хроничната артериална недостатъчност (КАН) на долните крайници е патологично състояние, придружено от намаляване на притока на кръв към мускулите и другите тъкани на долния крайник и развитието на неговата исхемия с увеличаване на работата или в покой.

класификация

Етапи на хронична исхемия на съдовете на долните крайници (според Fonten - Pokrovsky):

I ct. - Пациентът може да премине без болка в телесните мускули около 1000 m.

II A Чл. - Прекъсващата клаудикация се появява при ходене 200 - 500 m.

II Б Чл. - При преминаване на по-малко от 200 m се наблюдават болки.

III чл. - Болки са отбелязани при ходене за 20-50 метра или в покой.

IV чл. - Има трофични язви или гангрена на пръстите.

С оглед на изразените нарушения на кръвообращението в III и IV стадий това състояние се разглежда като критична исхемия.

Етиология и патогенеза

Хроничната артериална недостатъчност може да причини 4 групи заболявания:

· Заболявания, свързани с метаболитни нарушения (атеросклероза, захарен диабет),

· Хронични възпалителни заболявания на артериите с преобладаване на автоимунния компонент (неспецифичен аортоартерит, облитериращ тромбангит, васкулит),

· Заболявания с нарушена инервация на артериите (болест на Рейно, синдром на Рейно),

· Компресия на артериите отвън.

Артериалната недостатъчност на долните крайници в преобладаващата част от случаите се дължи на атеросклеротични лезии на коремната аорта и / или на главните артерии (80-82%). Неспецифичен аорто-артерит се наблюдава при приблизително 10% от пациентите, предимно жени, в ранна възраст. Захарен диабет причинява развитие на микроангиопатия при 6% от пациентите. Облитеристите на тромбангита са по-малко от 2%, засягат главно мъже на възраст от 20 до 40 години, имат вълноподобен курс с периоди на обостряне и ремисия. Други съдови заболявания (постемболична и травматична оклузия, хипоплазия на коремната аорта и илиачна артерия) са не повече от 6%.

Рисковите фактори за развитието на КАН са: тютюнопушене, липиден метаболизъм, хипертония, диабет, затлъстяване, физическа неактивност, злоупотреба с алкохол, психосоциални фактори, генетични фактори, инфекциозни агенти и др.

Оплаквания. Основните оплаквания са студенина, изтръпване и болка в засегнатия крайник при ходене или в покой. Симптомите на „интермитентна клаудикация” са много характерни за тази патология - болки в мускулите на крака, по-рядко бедрата или задните части при ходене след определено разстояние и затова пациентът започва да накуцва първо и след това спира. След кратка почивка, той може да ходи отново - до следващото възстановяване на болката в крайника (като прояви на исхемия на фона на повишената нужда от кръвоснабдяване на фона на товара).

Преглед на пациента. Изследването на крайника ви позволява да идентифицирате хипотрофията на мускулите, подкожната тъкан, кожата, дистрофичните промени в ноктите и косата. При палпация на артериите се установява наличието (нормално, отслабено) или липсата на пулсация в 4 стандартни точки (на бедрената, подколенната, задната тибиална и гръбна артерия на стъпалото). Определя се чрез палпация, намаляване на температурата на кожата на долните крайници, термична асиметрия върху тях. Аускултацията на големите артерии позволява да се установи наличието на систоличен шум над стенозните места.

диагностика

1. Специалните изследователски методи се разделят на неинвазивни и инвазивни. Най-достъпен неинвазивен метод е сегментно-манометрията с определяне на глезен-брахиалния индекс (ABI). Методът позволява използването на коротков маншон и ултразвуков сензор за измерване на кръвното налягане в различни сегменти на крайниците, в сравнение с налягането върху горните крайници. LPI обикновено е равен на 1.2-1.3. Когато KHAN LPI стане по-малко от 1.0.

2. Водеща позиция сред неинвазивните методи е ултразвук. Този метод се използва в различни версии. Дуплексното сканиране е най-модерният изследователски метод, който позволява да се оцени състоянието на артериалния лумен, кръвния поток, да се определи скоростта и посоката на кръвния поток.

3. Аорто-артериография, въпреки инвазивността си, остава основният метод за оценка на състоянието на артериалното легло, за да се определи тактиката и естеството на хирургичната намеса.

4. Може да се използва тактгенна компютърна томография с контраст, магнитен резонанс или електронно-емисионна ангиография.

лечение

На етапи I и II е показано консервативно лечение, което включва следните мерки:

1. Елиминиране (или намаляване) на рисковите фактори

2. Инхибиране на повишена активност на тромбоцитите (аспирин, тиклид, плавикс),

3. Липидо-понижаваща терапия (диета, статини и др.), T

4. Вазоактивни лекарства (пентоксифилин, реополиглукин, вазопростан),

5. Антиоксидантна терапия (витамини Е, А, С и др.),

6. Подобряване и активиране на метаболитните процеси (витамини, ензимна терапия, актовегин, микроелементи).

Препоръчват се също и физиотерапевтични процедури, санаторно лечение и обучение.

Показания за хирургична намеса се срещат в II B чл. с неуспех на консервативно лечение, както и в III и IV стадии на исхемия.

Видове хирургични интервенции:

· Аорто-феморална или аорто-бифеморална алощунция,

· Феморално-подколенни ало- или автовенни маневри,

· Автоновен шунтиране на бедрения

· Ендартеректомия - с локална оклузия.

В последните години все по-широко се използват ендоваскуларните технологии (дилатация, стентиране, ендопротезиране), които се характеризират с ниска инвазивност.

В следоперативния период се предписват антиагрегантни лекарства (аспирин, тиклид, клопидогрел), вазоактивни лекарства (пентоксифилин, реополиглюкин и др.), Антикоагуланти (хепарин, фраксипарин, клексан и др.) За предотвратяване на тромботични усложнения. След освобождаване от болницата пациентите трябва да приемат антитромбоцитни и антиагрегантни лекарства.

За да се подобрят дългосрочните резултати, е необходима последваща грижа, включително:

· Контрол на състоянието на периферното кръвообращение (ABI, USDG),

· Проследяване на промените в реологичните свойства на кръвта,

· Контрол на липидния метаболизъм.

Като правило, консервативното лечение се изисква и най-малко 2 пъти годишно в ден или постоянна болнична обстановка.

194.48.155.252 © studopedia.ru не е автор на публикуваните материали. Но предоставя възможност за безплатно ползване. Има ли нарушение на авторските права? Пишете ни Свържете се с нас.

Деактивиране на adBlock!
и обновете страницата (F5)
много необходимо

Медико-социална експертиза

Влезте с uID

Каталог на артикулите

Медико-социално изследване и инвалидност с облитериращ ендартериит

Медико-социално изследване и увреждане с атеросклероза облитерирани

Медико-социален преглед и увреждане при неспецифичен аортоартерит

ТРОМБОБЛИТЕРИРАЩИ БОЛЕСТИ НА АРТЕРИИТЕ НА КРАЧЕТА

Тромбообразуващите съдови заболявания са хронични системни заболявания на артериите, придружени от тромбоза и тяхното заличаване с последващо развитие на хронична артериална недостатъчност (КАН).

Болестите на сърдечно-съдовата система са най-чести. Те са основната причина за смърт в икономически развитите страни. В същото време делът на заличаващите се заболявания на крайниците достига 20%. Трябва да се отбележи продължаващото нарастване на броя на пациентите с облитериращи заболявания, основно мъже в трудоспособна възраст. Заболяванията на артериите се характеризират с прогресивно развитие с висок риск от загуба на крайника или неговите сегменти, което води до дългосрочно временно увреждане и често увреждане.

За инвалидност, дължаща се на облитериращи заболявания, липсва положителна динамика, тежест, продължителност и задължително претегляне при загуба на възможността за самообслужване при крайното заболяване. Възможностите за рехабилитация са ограничени.

Критерии за изследване на увреждането.
Клинична форма на заболяването.
Облитиращ ендартериит. Основата на заболяването е несъвършенството на адаптивния отговор на съдовата система към ефектите на патогенетичните фактори, дължащи се на комплексно нарушение на централните и локалните (тъканни) механизми на регулиране на съдовия тонус. Доминиращата роля в ранната съдова реакция, когато е изложена на патогенния фактор, се отнася до хистамин, чието повишено освобождаване в резултат на рязко намаляване на съдържанието на окислителни ензими в капилярите и мускулните влакна по време на хипоксия в най-ранните стадии на ендартерии води до комплексни нарушения на микроциркулацията: повишена пропускливост на ендотелиума и базалната мембрана със съдова проницаемост и натрупване под ендотелиума на белтъчно богата течност, отделяне на ендотелиума и неговото разрушаване, рязко стесняване на лумена на стълбове, микротромбоза. Нарушаването на микроциркулацията, от своя страна, води до стимулиране на симпатиковата нервна система със съответните последствия, включително промени в реологичните свойства на кръвта. Горното обяснява механизма на въздействие върху развитието на болестта на фактори, водещи до спазъм (студена и механична травма, травма на главата, психична травма и пренапрежение на централната нервна система, хронична интоксикация със съдови отрови, ендокринни нарушения и др.), А характерните черти на дистрофичния промени в лезиите на съдовете както на долните, така и на горните крайници, на периферния тип лезия, неблагоприятните условия за развитие на кръвна t brascheniya поради спазъм и след това дисталния край съдова заличаване. В резултат липсата на локално кръвообращение (исхемия) от своя страна води до вторични регионални дистрофични промени в тъканите на крайниците.

В хода на заболяването има 3 етапа: спастичен, исхемичен и гангренозно-некротичен.

Спастичният стадий се характеризира с повишена умора на крайниците, студенина на краката и ръцете, наличие на парестезии, изтръпване, усещане за пясък под кожата, "пълзящи гъски", симптом на "чорап", "ръкавици". Симптом на интермитентна клаудикация не е типичен, понякога има силни болки в мускулите на прасеца и предмишницата със значителен стрес. Кожата на дисталните крайници е често влажен, студен, "мраморен" цвят. Пулсацията на съдовете на стъпалото е отслабена. Може би нарушение на чувствителността на полиневритния тип. Диагнозата може да бъде потвърдена с електронна капиляроскопия (капилярен спазъм) и дистанционна термография (хипотермия, която изчезва след тест на нитроглицерин).

В исхемичния стадий тежестта на болковия синдром зависи от степента на циркулаторна недостатъчност (HAN I - III степен). Има прекъсваща клаудикация с различна интензивност, слабост в краката и крампи на телесните мускули, болка в покой в ​​дисталните крайници. Различни трофични нарушения: изтъняване на кожата, хиперкератоза, хипотрофия на мускулите на краката, ръцете, краката, предмишниците, остеопороза на дисталните части, петна или дифузна. Липсва пулс в артериите на крака и подколенната артерия.

Гангренозно-некротичният стадий се характеризира с рязко увеличаване на симптомите на исхемичния стадий, постоянен болезен синдром (HAN IV степен). Развиват се исхемични контрактури, исхемичен неврит. Образуват се нелечещи язви по пръстите, гангрена на пръстите, дистални крайници. Пулсът на бедрената артерия в горната трета, като правило, се запазва, дистално отсъства.

Една от най-злокачествените и прогностично неблагоприятни форми на облитериращи съдови заболявания е тромбоангит облитериращ, или болест на Buerger. Мъжете са болни. Най-важната особеност на заболяването са изразената сенсибилизация на организма и хиперкоагулацията. Заболяването започва в ранна възраст, до 30 години, с мигриращ флебит на подкожните вени на долните крака с различна интензивност на възпалителния процес (остра, подостра) и съответните клинични прояви. След болестта, върху кожата на краката, характерните ограничени области на хиперпигментация продължават през целия следващ живот. Нарушаването на артериалното кръвоснабдяване в началото на заболяването има рефлексен характер и зависи от спазъм на артериите. По-късно се развиват промени в артериите, характерни за облитериращ ендартариит. С участието на артериите в процеса, кожата на стъпалото става едематозна, влажна, циано-пурпурна и се развиват трофопаралитични нарушения. Заболяването може да прогресира бързо с образуването на некротичен фокус в дисталните крайници дори при запазени пулсации на артериите на стъпалото. Прогностично най-неблагоприятно остра поява на заболяването, настъпваща при интоксикация, тежка реакция на тялото при възпаление, промени в коагулационната система.

Атеросклероза облитерираща. Тъканните и хуморалните прояви на дистрофичния процес в съдовете имат свои характеристики при атеросклероза. В съвременната интерпретация на атерогенезата съществуват четири основни процеса, които са тясно свързани и засилват патологичното влияние един на друг: 1) дислипопротеинемия и нарушение на съотношението на атерогенни (LDL и VLDL) и анти-атерогенни (HDL) кръвни плазмени липопротеини; 2) намаляване на антиоксидантната активност и активиране на процесите на липидна пероксидация; 3) прекомерно натрупване на калциеви йони и 4) повишена агрегация на тромбоцитите.

Патогенетичните фактори на околната среда в развитието на облитерираща атеросклероза са по-малко важни, отколкото при ендартерити. Определена роля играе наследствеността: смята се, че основата на липидните нарушения е добре определена мутация на гените, които водят до дисфункция на рецепторите, които свързват LDL и VLDL и предизвикват атерогенеза. Има и вирусна теория за атеросклероза, според която началото на развитието на промени в съдовете е вирусен васкулит.
Основната разлика между атеросклерозата облитерирани и ендартериити е първичното увреждане на големите артериални аортно-илиачни артерии (2/3 пациенти) и феморално-подколенните сегменти (2/3 пациенти). Първоначалното поражение на артериите на крака и стъпалото е по-рядко срещано. Доказано е, че съдовата стена във всеки човек има слаби места (бифуркации, места на изтегляне и съдови огъвания), където под въздействието на хемодинамично въздействие възниква ендотелна повреда, въвеждане на протеин-липидни образувания с включени защитни механизми, разработени от тялото, които включват и промени в коагулационната система. Резултатът от тези процеси са сегментарни контракции и изтриване на артериите от еластичен тип - съдове на крайниците на различни нива, сърдечни и мозъчни съдове, висцерални клони - с постепенно образуване на колатерална кръвообращение.

Лезиите на артериите на крайниците могат да бъдат едно- или двустранни, при 32-80% от пациентите се наблюдава едновременно лезия на аорто-илиачните и бедрената-подколенните сегменти. Всеки пети пациент с облитерираща атеросклероза страда от коронарна болест на сърцето, на всеки 4-5 човек има лезия на брахиоцефалните клони. Настоящата класификация на заличаващата атеросклероза отразява тези характеристики. Наред с нозологичната форма - атеросклероза, се взема предвид нивото на пораженията - аортно-илиачна, феморално-подколенната и периферната, преобладаването на процеса е едно или двустранно, степента на КАН, причинена от състоянието на кръвообращението и увреждането на други съдови басейни.

Атеросклерозата облитерира често се среща в комбинация със захарен диабет и е основната причина за високата инвалидност и смъртност при тези пациенти. Допринасят за развитието на атеросклероза такива специфични нарушения на захарния диабет, като хипоинсулинемия, хипергликемия, промени в системата на кръвосъсирване, повишена активност на тромбоцитите и т.н. Привържениците на вирусната теория обясняват тази честа комбинация от атеросклероза и диабет, дължаща се на вирусно увреждане, заедно с съдове, панкреатична тъкан, последвана от функционална недостатъчност. При захарен диабет периферният тип атеросклероза на артериите е по-често срещан.

Атеросклерозата облитерира постепенно и има хронично, бавно прогресивно течение. Ранните симптоми на това заболяване са повишена умора при ходене, интермитентна клаудикация с различна интензивност и липса на пулс в подколенните или бедрените артерии. Трофичните нарушения, за разлика от ендартериитите, са леки, а наличието на язви или гангрена трябва да се счита за окончателно
фаза на заболяването и показва неуспех на кръвообращението.

Една от най-тежките прояви на атеросклероза е увреждане на терминалната аорта и общи илиачни артерии (синдром на Leriche). Клиничната картина на заболяването се състои от симптомите на хронична артериална недостатъчност на крайниците, гръбначния мозък и коремните органи. Пациентите се оплакват от болки в долните крайници, в седалищните и лумбалните области, умората и слабостта на краката, прекъсващата клаудикация, прекъсващите болки в корема, неустойчивия стол. В резултат на нарушения в кръвообращението в лумбалакралния гръбначен стълб и опашните корени, сексуалната функция се губи или драстично отслабва, развиват се нарушения на уринирането, а болката и осезателните усещания се различават в различна степен. Отбелязани са хипотрофия на мускулите на бедрото, невралгия и нарушения на чувствителността в разклоняващата зона на външния кожен нерв на бедрото.

Диагнозата на заболяването може, ако е необходимо, да бъде изяснена с помощта на ангиографско изследване. Основните ангиографски особености са участието на големи артериални стволове, неравномерност на лумена и специфично удължаване на артериите, което е особено изразено в аортно-илиачния сегмент, характерната „ерозия“ на вътрешния контур на артериите поради образуването на холестеролни плаки, сегментация на лезии, двойни блокове.

Неспецифичен аортоартерит (NAA) е хронично системно заболяване на аортата и главните артерии с алергична и възпалителна природа. Възпалителният процес се развива в средната лигавица на съдовете в устата на артериите и завършва с белези с преобладаване на склероза на външния и средния пласт на аортата и артериите с колагеноза и хиалиноза на съединителната тъкан и стесняване на съда, като отвън. Характерна особеност на заболяването е развитието на мощна мрежа от кръвна циркулационна кръв, която не достига такава степен при всяко друго заболяване, в резултат на което тежки нарушения на кръвообращението се наблюдават рядко и главно в хроничен стадий.

Клиничната картина на заболяването се характеризира с исхемични нарушения в басейна на засегнатите артерии:
- с поражение на клоните на аортната дъга (до 15% от пациентите с НАА) се развиват симптоми на мозъчна недостатъчност и зрителни нарушения, дължащи се на атрофия на зрителния нерв;
- изолирано увреждане на субклавните артерии води до горните крайници XHAN;
- коарктален синдром се характеризира с високо налягане върху артериите на горните крайници и относително ниско налягане върху артериите на долните крайници;
- при поражение на стомаха (9%) се развиват симптоми на хронична исхемия на коремната кухина;
- Вазоренална хипертония (при 60-80% от пациентите с НАА) с признаци на бъбречна недостатъчност е характерна за лезии на бъбречните артерии;
- поражението на коремната аорта, илиачните и бедрените съдове (при 18% от пациентите) води до XHD на долния крайник;
- също така е възможно развитието на коронарен синдром (10%), синдром на недостатъчност на аортна клапа (21-30%), синдром на белодробна артерия (25%), аневризма на аортата с последващо дисекция и руптура.

Диагнозата на НАА се изяснява чрез изследване на анамнеза (индикация за възпалителни реакции, субфебрилни състояния), идентифициране на типични синдроми, ангиографски данни (сегментарна вазоконстрикция в устата с вътрешен гладък контур, богата колатерална мрежа), понякога само след хистологично изследване след операция.

Изясняването на клиничната форма на заболяването е от голямо практическо значение поради разликата в експертния подход.

Лечение и неговите резултати. Пациентите с облитериращи лезии на съдовете се лекуват предимно консервативно. В основата на консервативното лечение на ендартериит и тромбоангиит е използването на методи, насочени към елиминиране и предотвратяване на ангиоспазъм, болка, намаляване на метаболитни нарушения и създаване на условия за развитие на колатерална циркулация при оклузия на основния съд. При циркулационна декомпенсация лечението трябва да бъде насочено към създаване на почивка за пациента (почивка на легло, предписване на болкоуспокояващи), намаляване на чувствителността, борба с интоксикацията и метаболитни нарушения. При липса на ефект след комплексното лечение, прогнозата на крайника е неблагоприятна. Признаци на лоша прогноза са запазването на исхемичната болка при покой и увеличаването на трофичните разстройства, въпреки провежданата терапия, отсъствието на голям кръвен поток във всичките 3 съда на крака (определено от липсата на пулсиране на подколенната артерия или ангиография), персистираща хиперкоагулация и С-реактивен протеин без тенденция за намаляване t,

Сред методите за хирургично лечение на ендартериит и тромбоангиит, лумбалната симпатектомия е най-разпространена при I и II стадий на заболяването, некротомия и ампутация на горните и долните крайници на различни нива в гангрената.

Консервативното лечение на заличаващата атеросклероза включва същия арсенал от лекарства, физиотерапия и балнеологични процедури. В същото време предписват лекарства, които нормализират липидния метаболизъм. Редовните (2 пъти в годината) курсове на комплексно лечение допринасят за формирането на кръвообращението и могат да забавят прогресията на заболяването. Декомпенсацията на кръвообращението при атеросклероза показва лоша прогноза: не е възможно да се постигне запазване на крайник чрез лекарствена терапия. В зависимост от степента на увреждане на пациента се извършва ампутация на бедрото в долната, средната или горната трета. Според обобщената статистика, ампутацията на крайниците се извършва на всеки 8 пациент с облитерираща атеросклероза.

Не повече от 30% от пациентите с атеросклероза са подложени на възстановително хирургично лечение. Съвременните методи на хирургично лечение са насочени към възстановяване на ствола и подобряване на кръвообращението и могат да бъдат приписани на условно радикалния ефект от постигнатия ефект. Хирургичната намеса на съдовете е показана при изразена интермитентна клаудикация (100 m или по-малко) с отрицателна динамика и липса на ефект от консервативна терапия. При циркулационна декомпенсация в крайника и отсъствие на противопоказания, реконструктивната хирургия е методът на избор. Тя може да се извърши и при наличие на тежки, необратими нарушения на трофизма в дисталния крайник. В такива случаи некротомията се извършва едновременно с реконструкция на кръвния поток и по-често в 2-3 седмици, когато ясно се разграничава некроза.

Противопоказания за възстановителната операция са дифузен атеросклеротичен процес с множествени оклузии, калцификация на стените на съда и лошо състояние на дисталния съдов слой, CHD III и IV FC съгласно NYHA и CH IIB и III стадий, хипертоничен стадий III, декомпенсиран захарен диабет.

Възстановяването на притока на кръв при атеросклерозата облитерира се постига чрез два основни метода: тромбоендартеректомия и байпас. Показанията за тромбентартеректомия са сегментарни лезии (критична стеноза, оклузии с дължина до 15 cm) на илиачните и феморално-подколенните сегменти, дълбоката феморална артерия (профундопластика). С развитието на ендоваскуларната хирургия, възстановяването на линейния кръвен поток с къси оклузии може да се постигне с балонната дилатация. И.Х. Рабкин предложи нитинол ендопротеза с ефекта на "термична памет", която като поддържаща рамка предотвратява срутването на разширения съд.

Байпас шунтирането прави възможно възстановяването на кръвообращението в крайника с обширни лезии. За оклузии в феморално-подколенния сегмент, пациентите са показали бедрен-феморален или феморално-подколен байпас
"Обърнат" или по-рядко "in situ" от голямата подкожна вена на бедрото. При лезии на аортно-илиачен сегмент се извършва или бифуркация, или едностранно аорто-феморално шунтиране на протезата.

Ако директна реваскуларизация не е възможна при пациенти с интермитентна клаудикация с различна интензивност и се поддържа линеен кръвен поток през дълбоката артерия на бедрото, може да се извърши лумбална симпатектомия за подобряване на периферното кръвообращение. Много хирурзи смятат, че е препоръчително да се извърши симпатектомия в допълнение към реконструктивната хирургия.
С атеросклеротична аневризма с и без премахване на торбата и последващо протезиране на аортата, и по-често с бифуркация на аортоиликатна или аортна феморална протеза.
Могат да се получат незабавни добри резултати.
при 93% от пациентите след реконструкция на притока на кръв в aortoiliac сегмент и 80% в бедрената подколен сегмент. След 5 или повече години проходимостта на мястото на експлоатация остава в 62,3-67,2% от експлоатираните. След балонната дилатация по метода на И.Х. Рабкин, добри резултати след 3-5 години са получени при 79% от оперираните. Основните причини за късна тромбоза са прогресирането на патологичния процес и влошаването на дисталния артериален слой.
Дългосрочните резултати от хирургичното лечение на аневризми на коремната аорта с висока следоперативна смъртност (от 2-10 до 16-60% от онези, които са оперирани с усложнени аневризми) могат да се считат за отлични. Според А. В. Покровски, преживяемостта на оперираните е 5 пъти повече от тази на неоперативните, повечето от тях се връщат към нормален начин на живот и работа и живеят толкова дълго, колкото всички хора на тяхната възраст. Основната причина за фатален изход при пациенти с облитерираща атеросклероза е CHD. След 5, 10 и 15 години след реконструктивни операции 47, 62 и 82% от оперираните, съответно, умират от миокарден инфаркт [Белов Ю.В. et al., 1992].

Консервативното лечение на неспецифичен аортоартерит е симптоматично по природа и се свежда до назначаването на антихипертензивни и антикоагулантни лекарства, диуретици, коронарно разширяващи се лекарства, ако е необходимо, и лекарства, насочени към подобряване на общото състояние на пациента и премахване на възпалителни явления. Ефективността на лекарственото лечение е ниска, тъй като постоянното елиминиране на органна исхемия или хипертония с възстановяване на основния кръвен поток без реконструктивна хирургия е невъзможно.

Основните индикации за хирургична намеса са хипертония (коарктална или вазоренална генеза), риск от исхемично увреждане на мозъка и коремните органи, исхемия на горните и долните крайници, аневризма [А. В. Покровски, 1979]. Поради множествеността на лезиите в NAA по време на операцията, водещият синдром обикновено се елиминира, но са възможни и други варианти, както и комбинирани интервенции върху няколко артерии. Реконструкцията на кръвния поток се извършва чрез ендартеректомия, резекция на засегнатия сегмент с протезиране и шунтиране.

Сегменталният характер на лезията и доброто състояние на дисталните пътища на изтичане позволяват да се получи пълна корекция на кръвния поток в повечето от оперираните или значително да се намали исхемията. През следващите години е възможно повторно включване в резултат на напредъка на основното заболяване и тромбоза, както и образуването на аневризми. Като цяло, добри дългосрочни резултати с пълното изчезване на основния синдром достигат 15% или повече.

Състояние на периферното кръвообращение. Степента на КАН се определя от клиничните признаци - тежестта на болката и характера на трофичните разстройства, резултатите от функционалните тестове и данните от инструменталните методи на изследване.

От диагностичните проби, Ratshev проби са най-често използвани за оценка на времето на nlantar исхемия и реактивна хиперемия. В първата част на изпитването бланширането става по-бързо, по-тежката артериална недостатъчност. Чрез локализиране на бланширането може да се прецени до известна степен разпространението на лезията. В случай на запушване на предната тибиална артерия, бланширането е локализирано в областта на предните-външни деления на ходилото и на задния тибиален в областта на петата и медиалните деления; бланширането на цялата подметка показва отсъствието на основния кръвен поток през съдовете на крака. Във втората част на пробата, напълването на вените и зачервяването на задната част на крака се появяват в първите секунди с непроменена циркулация и колкото по-късно, толкова по-тежка е повредата.

От инструментални методи за диагностика на нарушения на периферната циркулация се използват методите на надлъжната реовазография (RVG), оклузивна плетизмография, доплерова ултразвук и дистанционна термография.

Основните показатели на реограмата са индексът на интензивност (RI) - интензивността на пулсовия обем на изследваната област на съдовата система, продължителността на систоличната част на вълната (алфа), отразяващо тоничното състояние на съдовата стена и минималния обем на кръвния поток на 100 cm3. тъкани на изследвания крайник - USC / (100 cm3-min). Реографските показатели в покой имат голям диапазон от колебания, затова е препоръчително да се сравнят с резултатите след стрес тест. Те също зависят от състоянието на системната хемодинамика, могат да варират с оток, висока мускулна маса, затлъстяване и т.н., и това трябва да се има предвид при оценката им. Оклузивната плетизмография понастоящем се счита за по-точен метод за оценка на притока на кръв от неинвазивни методи.

Много обещаващ и информативен метод за оценка на периферната циркулация е ултразвуковият доплер, който определя нивото на налягането в изследваната артерия (RAD), индекса на глезена (ILD) - съотношението на систоличното налягане на нивото на глезена към систолното налягане на нивото на брахиалната артерия.

Методът на дистанционната термография - безконтактен запис на естественото топлинно излъчване на кожата и малките температурни капки - разкрива признаци на циркулаторна недостатъчност - термична асиметрия, хипотермия на дисталните области, симптоми на "ампутация" на различни нива, увеличаване на надлъжния градиент на температурата на кожата. Информационното съдържание на метода е засилено, ако изследването се извършва както в покой, така и с товар.

Непряк признак за тежестта на нарушенията на кръвообращението е тежестта на дисталната остеопороза, открита с рентгеновото изследване.

В зависимост от тежестта на промените, има четири степени на КАН. Степените на КАН отразяват компенсаторните възможности на кръвообращението, а развитието на декомпенсация при облитериращи заболявания показва неговата несъстоятелност.

След реконструктивна хирургия, в зависимост от пълнотата на възстановяването на кръвния поток, може да се постигне пълно компенсиране, ограничаване на компенсацията, субкомпенсация и декомпенсация.

Пълна компенсация на кръвообращението (0 градус HAN) се появява, когато основният кръвен поток се възстановява в крайника до крака. Няма никакви оплаквания, типични за исхемия, няма интермитентна клаудикация. Кожата на оперирания крайник нормален цвят, топла, без трофични нарушения. Палпацията се определя от ясна пулсация на артериите на стъпалото. Няма симптоми на плантационна исхемия, времето на реактивна хиперемия е 10–15 s, обемната скорост на кръвния поток е 5–6 ml / 100 cm3; RI —0.7, след натоварване - повече от 1.0; ILD - 0.8—0.6 На термограмата - нормален модел с повишена зона на осветяване по протежение на съдовия сноп.

При компенсиране на кръвообращението на границата (KHAN 0 - I степен), пациентите отбелязват повишена умора при продължително пребиваване на краката, бързо ходене, изкачване по стълби и тежка физическа работа. При извършване на функционални тестове, пръстовите накладки остават розови, симптомите на плантарната исхемия са отрицателни, времето на реактивна хиперемия е 20–25 s; обемен кръвен поток - 3.5-4 ml / 100 cm3, RI - 0.6-0.7 с подобрение след тренировка, ILD - 0.5. На термограма - умерена хипотермия на дисталните области. Компенсиране на кръвообращението на границата след операцията се наблюдава, когато се възстановява кръвния поток с появата на пулс в бедрената и подколенната артерии и отсъствието или рязкото отслабване на артериите на стъпалото.

Подкомпенсацията на кръвообращението (HAH II степен) се осъществява с добре развити колатури с запазване на основния кръвен поток в дълбоката артерия на бедрото, както и след възстановяване на кръвния поток през тази артерия и не-елиминирания “дистален блок”. Пулсацията на съдовете на стъпалото при тези пациенти отсъства, но се определя върху феморалната артерия, понякога е възможно да се определи "колатералният" пулс на подколенната артерия.

Декомпенсацията на кръвообращението (KhAN на III и IV степен) се развива при пациенти в резултат на несъстоятелност на кръвообращението по време на многостепенни оклузии и дезактивиране на дълбоката феморална артерия от кръвния поток, както и при тромбоза на мястото на операцията.

Състоянието на пъна след ампутация на крайник може значително да повлияе на тежестта на инвалидизацията на пациента с облитериращ ендартериит или атеросклероза. Оценяват се степента на ампутация, дефекти и заболявания на пънчето, състоянието на кръвообращението в нея, степента на компенсация за нарушена функция, възможността за протезиране, състоянието на пациента и централните хемодинамични параметри.

Най-често и най-тежкото усложнение на реконструктивната хирургия е тромбозата. Ранната тромбоза на мястото на операцията при много пациенти води до декомпенсация на кръвообращението в крайника и неговата ампутация. При тромбоза на по-късна дата и в следващите години се развива една или друга степен на недостатъчност на кръвообращението, което ще определи прогнозата.

Постоперативен хемодинамичен оток на дисталните долни крайници може да бъде преходен или персистиращ, а по тежест - умерен, тежък и силно изразен. Продължителността на запазване на оток е индивидуална. Средно, подуване настъпва през първите 3-4 месеца след операцията. Преходният оток в случай на положителна динамика изисква лечение с издаване на лист за временна нетрудоспособност.

След операцията може да се развие лимфостаза. В тези случаи отокът постепенно става по-плътен, кожата на крака е като индуцирана, бледа, шарката на вените не е изразена. На този фон могат да възникнат повтарящи се еризипели. Лимфостазата се наблюдава по-често след операции в бедрената-подколен сегмент с постоперативни белези по цялата дължина.
бедрата, а понякога и горната третина на крака, както и след операции, усложнени от лимфорея и нагъване на раната в областта на бедрените лимфни възли. Гнойно-септичните усложнения при реконструктивната съдова хирургия са сред най-сложните. Настъпват в 1-22% от случаите, смъртността с локални гнойни усложнения в областта на реконструкцията достига 43%. В 77–88% от случаите резултатът от дълбокото набъбване е развитието на аеро-кървене. Консервативното лечение на нагъването при 80% от пациентите е неефективно и завършва с ампутация при 30%.

Образуването на фалшива аневризма в областта на анастомозата, често дистална, е тясно свързано с нагъването след операцията и използването на синтетични материали като присадка. Според консолидирани публикувани данни, руптура на аневризма и масивно кървене се срещат при всеки пети пациент с аневризма. При определяне на прогнозата трябва също да се има предвид, че разкъсването и кървенето могат да бъдат предизвикани от физическо натоварване, дори веднъж, и повишено функционално натоварване на съответната става - бедро или коляно. Пациентите с установена диагноза на аневризма на анастомозата изискват посока за операция, чийто резултат е неясен.

Критерии и приблизителни условия на VUT. При провеждане на профилактични курсове за консервативно лечение, временната неработоспособност е 3-4 седмици, за стационарно лечение 5-6 седмици. Честотата на курсовете - 1-2 пъти годишно. При развита циркулаторна декомпенсация при пациент с ендартериит или тромбоангиит, продължителността на временната нетрудоспособност е поне 8 седмици, обикновено 3-4 месеца. По правило липсата на ефект от проведената в болницата комплексна терапия и продължителната декомпенсация показват лоша прогноза. В тези случаи посоката към ITU се показва до 4 месеца. Някои пациенти през този период вече извършват ампутация на крайниците.

Факторите, които определят времето на ХЛЛ след реконструктивни операции, са естеството и резултатите от хирургичното лечение, първоначалното състояние на кръвообращението, усложненията на операцията, степента на компенсация за нарушена функция, ефективността на амбулаторната рехабилитация.

Средните стойности на VUT след едностранна аортна феморална и феморално-подколенната шунтиране и тромбентартеректомия за атеросклероза са 2,5–3 месеца, от които лечението и изследването преди операцията е 25–30 дни, операцията и следоперативният период са 20-25 дни; след клиника в клиниката - 15-20 дни, при наличие на оток - до 30 дни. Критерии за освобождаване от работа са зараснали белези, продължаваща проходимост на мястото на операцията, компенсирана или субкомпенсирана циркулация на кръвта, умерен оток на крайника.
В случаите на бифуркационно шунтиране, резекция на аортна аневризма и едновременна реконструкция на няколко басейна след временна неработоспособност до 4 месеца, посоката към ITU е показана.

Временната инвалидност след ампутацията на крайниците се определя от времето на зарастване на пън. По правило лечението с издаване на лист за временна неработоспособност за повече от 4 месеца при съдов пациент е непрактично: първоначалните исхемични контрактури в тазобедрената става, дефектите на пънчетата, състоянието на другия крайник и съпътстващото увреждане на сърцето и мозъчните съдове определят продължителния период на протезиране и ходене. Някои пациенти, дори когато са протези, не могат да използват протезата: къс пън, исхемия на пън при синдром на Leriche, CHD III и IV FC, CH IIB и III етап.

Изключение правят пациентите от млада и средна възраст с благоприятна прогнозна прогноза според заключението на ортопедичен хирург, който преди ампутация не е имал група хора с увреждания. Временна неработоспособност се установява от него до завършване на протезирането с последващо насочване към ITU, за да се определи група III инвалидност.

Видове противопоказания и условия на работа:
- тежък и умерен физически труд;
- труд, свързан с принудителното положение на тялото, продължително ходене, чести изкачвания по стълбите;
- труд, свързан с изразен нервно-психологически стрес, бърз, предписан темп на работа;
- продължителна работа в условия на значително охлаждане, висока влажност;
- местни и общи вибрационни ефекти;
- работа с съдови отрови;
- излагане на йонизиращо лъчение.

Показания за препращане към ITU:
- разширяване на лечението при пациенти с благоприятна клинична и трудова прогноза след реконструктивна хирургия и непълна рехабилитация;
- Заетост с намаляване на квалификацията или намаляване на обема на работа;
- създаване на II и I групи хора с увреждания за лица с неблагоприятна трудова прогноза;
- Укрепване на групата на хората с увреждания с неефективност на лечението в рамките на до 4 месеца и постоянна постоянна декомпенсация на кръвообращението, както и неуспех на реконструктивната хирургия;
- определяне на индикации за доставка на специални превозни средства;
- установяване на причината за увреждане (поради трудова злополука, професионална болест, служба във въоръжените сили и др.).

Стандарти за проучване за насочване към ITU:
- изследвания на кръвта и урината;
- биохимични изследвания на активността на възпалителния процес (за облитериращ ендартериит и тромбоангиит, NAA);
- серумни липиди (за атеросклероза);
- реовазограма в покой и с товар;
- Доплерограма.

Критерии за групите на хората с увреждания.

Умерените увреждания с необходимостта да се установи група III инвалидност се определя от пациента:
- при ендартериит и тромбангитит поради загуба на професията при наличие на абсолютни противопоказания, независимо от степента на КАН;
- с различни форми на заболяването, ако имат ХАН на II степен на долните или горните крайници, ангажирани в професии с противопоказани фактори, отстраняването на които води до намаляване на квалификацията или значително намаляване на обема на работа;
- от протезния крайник на крайника и от другата степен на KHAN 0 - I;
- след реконструктивна хирургия в случай на субкомпенсация на кръвообращението в оперирания крайник и KHAN на I и II степен към друга или развита лимфостаза на II и III степен;
- след бифуркационно маневриране, резекция на аортната аневризма - 2 години след операцията;
- млада и средна възраст за придобиване на професия.

Установено е изразено увреждане с невъзможност за работа в нормални условия на труд (група II инвалидност):
- при общ патологичен процес с HAN на III и IV степен на горните и долните крайници;
- с КАН III и IV степен на един крайник;
- при култа към един крайник и степен на КАН II на друго или в комбинация с пъна на горната част на крайника;
- с кратък пън на бедрото, долен крайник;
- в случай на непротезиране на пъна на долния крайник (дефекти на пънче, исхемия на пънче и др.);
- при пънчето на бедрената кост и съпътстваща коронарна артериална болест III и IV FC или атеросклероза на мозъчни съдове с CNM II и III степен;
- след бифуркационно шунтиране и резекция на аортната аневризма (през първата година след операцията);
- с ранна тромбоза на шунта;
- след операция, усложнена от емболия, инфаркт на миокарда или нагряване в областта на анастомозата;
- при развитата фалшива аневризма на анастомоза.

Изрично увреждане на живота със загуба на възможности за заетост и възможности за самообслужване и
възниква необходимостта от постоянна външна грижа (I група на хората с увреждания):
- с Хан IV степен на двете долни крайници;
- при пациенти със синдром на Leriche с ампутация на едно и KHAN III и IV степен на другия крайник;
- при пациенти с пънове на двата долни крайника (на нивото на бедрата);
- при наличие на тежки комбинирани анатомични дефекти;
- при тежки септични усложнения при реконструктивни операции.
Източник на

Хронична артериална недостатъчност

Хроничната артериална недостатъчност (КАН) се развива постепенно поради стеснение (стеноза) на лумена на артериите до пълното им блокиране (заличаване). Причините за възникването му ?? хронични съдови заболявания: ендоартерити облитериращи и атеросклероза облитериращи, които често засягат долните крайници.

Сред клиничните симптоми на облитериращи заболявания на долните крайници е водеща интермитентна клаудикация. Тежестта на този симптом зависи от дълбочината на нарушенията на кръвообращението на крайниците и определя степента на КХАН:

• I степен? болка се появява след 500 м ходене;
• II степен? болка се появява след 200 м ходене;
• III степен? болка се появява след 20–30 м ходене и в покой;
• IV степен? появата на огнища на некроза.

Пациентите се оплакват от студени крака, крака, парестезии. При изследване са наблюдавани: мускулна хипотрофия на крайниците, намаляване на косата, бледност на кожата на краката, деформация и крехкост на нокътните пластини, напукване на кожата на подметката и интердигитални пространства. В етап IV се появяват некрози (трофични язви, гангрена) на дисталните фаланги на пръстите на краката (обикновено първия пръст) и на петите.

По време на палпацията изчезват пулсациите на кръвоносните съдове, което е важен диагностичен знак. Забележка. Най-важният предразполагащ фактор? пушенето!

В. Дмитриева, А. Кошелев, А. Теплова

"Хронична артериална недостатъчност" и други статии от раздел Обща хирургия

Кан 4 градуса долни крайници

Статията представя класификация на облитериращи заболявания на артериите на краката, които съставляват 16% от всички човешки съдови заболявания и са най-честата причина за ампутации и увреждания на крайниците. Подробно са описани принципите на комплексното лечение и рехабилитация, като се отчитат етапите на заболяването, изтъкват се въпросите на превенцията и се дават препоръки за промяна на начина на живот на пациентите.

Атеросклероза облитерираща на долните крайници в практиката на амбулаторната хирургия

Тази статия представлява класификация на краката, която представлява 16% от всички крака. Той описва принципите на начина на живот на пациентите.

Атеросклероза облитерираща (OSA) с преобладаващо увреждане на артериите на долните крайници е системно хронично артериално заболяване с метаболитен и дистрофичен характер, един от вариантите на обща атеросклероза. OAS се характеризира със специфично увреждане на еластичните и мускулно-еластични артерии под формата на фокална пролиферация на съединителната тъкан в техните стени в комбинация с липидна инфилтрация на вътрешната мембрана (ремоделиране на артериалната стена), което води до органни и (или) циркулационни нарушения. Най-често OSA засяга едновременно илиачната и големите артерии на долните крайници, както и сърцето, мозъка и аортата.

Патологията може да бъде единична или двустранна. Според литературни данни, OSA съставлява около 16,0% от всички съдови заболявания и е на първо място сред заличаващите се заболявания на периферните артерии (при 66,7% причината за оклузия на артериите на долните крайници е OSA). Сред пациентите с OSA преобладават хора с увреждания от групи II и I. Честотата на ампутация на долните крайници с OSA е 24.0%, а след реконструктивни операции честотата на ампутациите достига 10.0%.

SLA има постепенно начало и хроничен, бавно прогресиращ курс. Екзацербациите са условно разделени на краткосрочни (до 15 дни), средна продължителност (2-4 седмици) и дългосрочни (повече от 4 седмици). По честота обострянията се характеризират като редки (веднъж на 1-2 години), средно честота (2-3 пъти годишно) и чести (повече от три пъти годишно).

Утежняващите фактори (рискови фактори) са: пол (мъжете страдат 10 пъти по-често), възраст (над 40 години), лошо хранене, тютюнопушене, хипокинезия, хипофункция на щитовидната жлеза и генитални жлези, наследственост, някои съпътстващи заболявания (предимно захарен диабет, както и заболяване на коронарните артерии, сърдечни аритмии, хипертонични заболявания), въздействието на неблагоприятните фактори на околната среда (престой в Далечния север със свързана хипотермия), военна травма в различните му варианти, особено мината -експлозивен и общ характер.

Основната причина за смъртност при пациенти с OSA на долните крайници е CHD. Според литературни данни, 5, 10 и 15 години след реконструктивна хирургия, инфаркт на миокарда умира, съответно, 47.0; 62.0 и 82.0% от оперираните.

Не съществува унифицирана работна класификация на OSA на долните крайници (повече от 80 предложени класификации). Най-удобен е обобщената клинична експертна класификация на OSA, съответно, на четирите етапа на заболяването и степента на развитие на хроничната артериална недостатъчност (KHAN).

Етап I - компенсация (без KHAN или KHAN 0 градуса)

Жалбите при пациент липсват или са минимални. Пулсът на една от артериите на краката е слаб или липсва, пулсацията на бедрената и подколенната артерии е отслабена. Тестът на Oppel за плантарна исхемия е 35-40 секунди, за реактивна хиперемия 15-20 секунди. Продължителността на статичния мускулен товар на теле (IMT) е 2-3 минути. Положителен симптом на бяло петно ​​върху подметката веднага след края на пробата е SHOT.

- реовазография (RVG): индексът на реографията (RI) е близък до нормалния и е 80.0-90.0%, зъбите са намалени с по-малко от половината. След дозирано упражнение (200 kgm / min.) RI намалява до 70.0-80.0%. След прием на нитроглицерин, зъбите достигат нормата.

- Термография: потискане на инфрачервеното лъчение на нивото на стоманените части на стъпалото. Термометрия: температурната разлика между кожата на средната третина на бедрото и пръстите на крака е 2.7-2.8 ° С. Индексът на натиск на глезена (ILD) е 0.5 или повече.

- Осцилография: намаляване на осцилографския индекс (OI), който обаче не достига нула.

- Ергометрия на велосипеда: 160-200 W (при скорост на педала 60 rpm и натоварване от 60 W / min). Има болки в прасеца и други мускули на краката.

Етап II - непрекъсната компенсация (или I степен KhAN)

Болка в телесните мускули само след значително физическо натоварване, бърза умора при ходене и стоене, спазми на телесните мускули, студени крака. Прекъсната клаудикация след 300-400 метра разходка и повече. Разреждане, бледност и студенина на кожата на краката, изтъняване на косата (фокална плешивост) на долната трета на крака и стъпалото. Умерени промени на ноктите (появяват се деформирани, удебелени или атрофични, жълтеникави). Умерен исхемичен неврит. Пулсът на една от артериите на краката не се открива или се съхранява в задната тибиална артерия. Пулсът е отслабен в бедрената и подколенната артерии. Положителни симптоми на Oppel, Panchenko, Goldflam, Samuels тест, SHORT индикатор от 1 до 2-3 минути, тест за плантарна исхемия 25-30 секунди, за реактивна хиперемия 30-60 секунди.

- RVG: RI намалява до 60.0-70.0% (на краката - 70.0%, на ходилата - 80.0%), след физическа активност - 50.0-60.0%. Зъбите са намалени с повече от половината и след приемане на нитроглицерин, нормите не достигат.

- Термография: потискане на инфрачервеното лъчение на нивото на целия крак, умерена термична асиметрия.

- Термометрия: понижаване на температурата на кожата в средната третина на крака с 1-2 0 С, след дозирано физическо натоварване - с още 0,2-0,7 0 С (нормално - увеличава се с 3,0 0 С). Температурната разлика между кожата на пръстите и средната третина на бедрото е 3.5 ± 0.1 ° С.

- Oscillography: намаляване на OI (резултат както в етап I).

- Ергометрия на велосипеда: 80-40 w.

- Електромиография (ЕМГ): при максимално мускулно напрежение преобладава амплитудата на трептене на биоелектричната активност на мускулите на болната страна.

- Артериография: сегментална оклузия на повърхностната феморална артерия или нейната стеноза, обезпечената мрежа е достатъчно развита.

Етап II на OSA е разделен от някои автори на етап IIA - интермитентна клаудикация настъпва след повече от 200 м ходене, а IIB - по-малко от 200 м. Освен това, в тази дивизия е по-лесно да се диференцират тежестта на трофичните промени на кожата и ноктите на краката. стадия на заболяването. В етап P B, спортист и трихофития, като правило, се присъединяват поради значително намаляване на защитните сили на кожата и ноктите на стъпалото.

Етап III - субкомпенсации (или степен II KHAN).

Устойчиви умерени болки в долните крайници, бедрата или лумбалните области. Прекъсната клаудикация след 100 м ходене, студени крака дори при топло време, изразени явления на исхемичен неврит. Умерени трофични промени в кожата. Кожата на краката и краката е изтънена, бледа или с мраморен модел, цианозата се появява в изправено положение на пациента. Умерена хипотрофия и пигментация, образуване на пукнатини и ерозия, гъбична инфекция на ноктите. Пулсът на подколенната артерия отсъства или рязко отслабва, няма пулс на феморалните артерии. Проба за плантарна исхемия 10-25 секунди, за реактивна хиперемия - 60-90 секунди, ОТСТРАНЯВАНЕ по-малко от 1 минута.

- RVG: реографската крива се доближава до права линия, реакцията към нитроглицерин отсъства или е драстично отслабена, RI е 40.0-60.0% (на краката - 70.0-40.0%, на краката - 80.0-50, 0%), след дозираното физическо натоварване, RI е 40.0-50.0% от нормата.

- Термография: изразена термо-асиметрия, потискане на инфрачервеното лъчение на нивото на средната третина на крака.

- Термометрия: температурата на кожата на средната третина на крака е намалена с 2.1 ° С, след дозирана физическа активност тя намалява с още 0.5-1.0 ° С. 0 ° С.

- Осцилография: редукция на OI до нула.

- ЕМГ: ниски амплитудни колебания на типа фасцикулации се записват в покой, а при максимално мускулно напрежение се наблюдава намаляване на честотата на колебанията на биопотенциала.

- Артериография: оклузия на повърхностната феморална артерия навсякъде, крайникът се снабдява с кръв през дълбоката артерия на бедрото. „Критична стеноза” или сегментиране на оклузията на илиачната артерия.

Етап IV - декомпенсация (или III, по-рядко - IV степен KHAN).

Оплаквания за постоянна интензивна болка в краката в покой, поради която пациентите често спят в принудително положение, с краката надолу. Болката намалява след разграничаване на некроза. Прекъсваща клаудикация след 10-50 метра разходка. Значими прояви на исхемичен неврит, некроза, язви, фисури, цианоза на кожата на краката и краката, тяхното подуване. Пулс по артериите на долните крайници не е определен. Систоличният шум на бедрените или подколенните артерии (в 40.0% от случаите) е патогномоничен симптом на OSA. Проба за плантарна исхемия 5-10 секунди, за реактивна хиперемия не се наблюдава дори след пет минути на наблюдение.

- RVG - права линия, след дозирана физическа активност не се променя. RI върху пищялите с KHAN на III степен е по-малко от 40.0%, на крака - по-малко от 50.0%.

- Термография: рязко потъмняване на термограмите на цялата пищяла, появата на зацапване - появява се картина на термо-ампутация на пръстите или дори на краката и долната трета на пищяла. Термометрия: температурната разлика между кожата на пръстите и средната третина на бедрото е над 6 0 С.

- ЕМГ: както в етап III.

- На артериограмите - оклузия на бифуркацията на аортата, илиачната и феморалната артерии, както и поражението на артериите на крака. На рентгенография - остеопороза на костите на краката, чието увеличение е прогностично неблагоприятен фактор. Развитието на гангрена на крайника или некроза с различно разпространение се определя като IV степен HAN.

При формулирането на диагнозата се посочва степента на КАН (отделно за десните и левите крайници, ако те се различават), други атеросклеротични промени в мозъка и сърдечните съдове, степента им на тежест са включени в съпътстващата диагноза. Например, основната диагноза е формулирана:

“Затихваща атеросклероза на артериите на десния долен крайник, хронична артериална недостатъчност II степен. Ампутационен пън на средната трета от лявото бедро, а не протезна (операция през декември 2009 г.) ".

Съпътстваща диагноза: „атеросклеротична коронарокардиосклероза с изразени миокардни промени. Хронична коронарна недостатъчност на I-II степен. Церебрална атеросклероза, симптоматична хипертония ".

Препоръчителни стандарти за изследване за насочване към MSE: общи изследвания на кръв и урина, серумни липиди, PTH, INR, RVG в покой и с упражнения, доплерограма.

Технология на лечение и рехабилитация на пациенти с облитериращи заболявания на артериите на крайниците (според етапите на развитие на патологията).

Етап 1

1. Ациди никотиници 1% - 1ml. Назначаване по схема от 1.0 до 5.0-7.0 интрамускулно и по-нататък по намаляващата доза. След приключване на курса на инжектиране -

2. Ендурацин (Endur-Acin) - 500 mg (1 таб.). Схема на назначение: 500 mg / ден. през първата седмица от лечението, за предпочитане по време на сутрешното хранене; след това 1 g / ден. (500 mg 2 пъти дневно) през втората седмица и 1,5 g / ден. (500 mg 3 пъти дневно), започвайки от третата седмица. Продължете до 2 месеца. Лечението може да се повтори след 1,5-2 месеца.

3. Антиоксиданти, витаминно-минерален комплекс азбука, билкови препарати, по-специално екстракт от джинджифил - Зинаксин с Омега-3, морски дарове за получаване на хиполипотропен ефект;

4. Подготовка за нормализиране на автономния баланс и нормализиране на съня.

1. Магнитотерапия на Алимп-1, Полюс, Магнитър, Мавр апарат на долните крайници в курс № 10-15 за 10-15 минути.

2. Дарсовизация на крайниците с гъбен електрод на устройството “Искра - 1” в продължение на 7-10 минути, с използване на курс 10.

3. Перлените вани или подводен курс за масаж с душ 8-10 за 10-15 минути. Температурата на водата е 39-37 ° С.

4. Приложения от сероводородна кал като “чорапи” или “панталони” в курс № 8-10 през ден.

1. UHF - терапия на устройството "Wave" в лумбалната област и курса на телесните мускули номер 10-12 за 10-15 минути на всяко поле.

2. Перлените вани или курса на сероводородната баня с номер 8-10 за 10-15 минути.

3. Подводен душ масаж номер 8-10 през ден, редуващи се с бани.

Лазерна терапия за облитериращи заболявания на артериите на долните крайници. В първите 3 сесии излагането на инфрачервено лъчение с ниска интензивност с помощта на апарата Pattern-2K се извършва върху подколенните и ингвиналните области на повърхностното местоположение на големи съдове. При честота 80 Hz и импулсна мощност от 4-6 W, двата излъчвателя се фиксират едновременно в посочените зони за 128 секунди. От 4-та процедура се добавя още една двойка полета - зоните на проекцията на надбъбречните жлези, паравертебралната. От 7-та процедура до 13-та, подколенните и ингвиналните области са засегнати за 256 секунди при честота 1500 Hz, а въздействието върху надбъбречната област при честота от 1500 Hz се редува в продължение на 128 секунди (през ден) с ефекта на IR излъчване върху проекционни зони на сънните артерии със същите параметри както в надбъбречните жлези.

По време на 14-та процедура всички експозиции са 128 секунди 15. 15-та процедура: ефектът се извършва само върху подколенните и ингвиналните области с честота 80 Hz за 256 секунди.

Вторият курс се провежда за един месец, а третият - за 6 седмици.

След сеанс на лазерна терапия пациентът трябва да почива за 2 часа. Лечението е най-ефективно при болнични условия. Предозирането на лазерна експозиция се определя от степента на повишаване на хемолизата на еритроцитите и появата на реакцията на моноцитите (увеличаване на техния брой в периферната кръв).

Терапевтични упражнения. Още в началните етапи на развитието на заболяването, поради недостатъчно кръвоснабдяване на мускулите, има хипотрофия, атрофия с постепенно развитие на надлъжна и (или) напречна плоска стъпка, след това развитие на Hallux valgus, деформация на други пръсти, до загуба на поддържащата функция на стъпалото. Необходима е физическа терапия за укрепване на мускулите на крака и стъпалата. Препоръчителни техники за облекчаване на гърчовете. За това е необходимо, когато се появяват признаци на интермитентна клаудикация, докато се върви, да не се спира напълно, а да се забави, но да се продължи: този товар се нарича режим на тренировка. Това причинява съдовата система да осигурява работещи мускули с кръв.

Вторият важен момент е двигателната активност (ходене) след приемане на съдовите препарати (30 минути след инжектирането и 1 час след приемане на таблетките). Наркотиците оказват лечебен ефект върху онези части на тялото, които работят. Използва се принципът: „движението е живот”.

Хирургът трябва ясно да представи методите на ортопедична корекция на тази патология: опорни подпори, гел подложки за напречната дъга, междупръстие подложка и други, за да се предотврати развитието на деформации на стъпалата и образуването на нокти, натопи и язви.

Борбата с тютюнопушенето: лечението на пациентите за пристрастяване към тютюн (никотин) се извършва с помощта на СВЧ-терапевтично устройство "Стела -1" в режим на фоново резонансно излъчване. Същността на метода се състои в формирането на специалния апликатор на честотно-вълновия анализатор на излъчване на изходното вещество (никотин) с включване на честоти на EHF-лентата. В бъдеще апликаторът се фиксира към кожата в зоната на проекция на големи съдове с помощта на залепваща лента.

По същия начин се получава информация от биологично активни точки - точки на зависимост от никотин, точки, които носят информация за състоянието на вегетативната нервна система, бронхопулмоналната система, черния дроб, т.е. от тези органи и системи, които „страдат” от никотиновата зависимост.

Механизмът на действие се дължи на факта, че ендогенните опиати, секретирани под влиянието на EHF-пункция, заменят сходния ефект на никотина. Това ви позволява да спрете синдрома на отнемане и спомагате за постепенното преструктуриране на тялото, когато се откажете от тютюнопушенето. Най-голям ефект при лечението на тютюнопушенето се наблюдава при пациенти с дългогодишен опит в тютюнопушенето и формиран синдром на отнемане в стадия на навика и пристрастяване. Обратно, не е подходящо да се лекуват пациенти в началната фаза на тютюневата зависимост, т.е. когато преобладава умствената зависимост от тютюнопушенето.

Акупунктура. Способността на ИРТ да предизвиква корекция на имунната, хормоналната, биоенергетичната, ензимната и други нарушения в тялото на пациента, стимулира регенерацията на тъканите и фагоцитозата, подобрява микроциркулацията и регионалното кръвообращение, осигурява противовъзпалително и аналгетично действие, позволява широко използване на този метод при комплексно лечение на облитериращи съдови заболявания и долни крайници,

Наблюдава се подчертан терапевтичен ефект при поддържане на пътищата на колатералната циркулация през системите на вътрешната илиачна и дълбока бедрена артерия при наличие на ограничени критични области на исхемия на тъканите на дисталните крайници.

Най-често използваните точки: E-36; Gi-4; F-2; F-3; V-60; R-3; R-5; M-XI: 34, 55, 29, 30, 31, 38, 39, 40, 41; М-VII: 40, 56, 57, 58, 60; М-VIII: 1, 2, 4, 6; M-III: 36, 40, 41, 42; VM: 85, 13, 14, 15 и други.

При наличие на трофични нарушения под формата на некроза, трофични язви, рани, с изключение на акупунктурните точки, експозицията може да се извърши локално върху лезията за 10-15 минути.

Основният критерий за определяне на продължителността на лечението и броя на сеансите е облекчаването на болката и началото на клиничната ремисия на заболяването. Въпреки това, като правило, броят на сесиите не трябва да надвишава 10-12.

Терапевтичният ефект (особено при ангиоспастичните стадии на ендартериита) се изразява доста добре: болковият синдром се елиминира бързо, сънят се подобрява, интермитентната клаудикация намалява, усилва се резистентността, подобрява се периферното кръвообращение и микроциркулацията, а кожните трофични нарушения се намаляват значително.

Повтарящите се курсове на лечение трябва да се провеждат в началото на първите симптоми на рецидив на заболяването (при липса на такива - с цел профилактика) веднъж годишно за 6-7 сесии. Лечението на пациентите в ранните стадии на заболяването, навременното провеждане на антирецидивно лечение допринасят за запазване на ефективността и намаляване на времето за рехабилитация.

Промяна на начина на живот на пациента.

За успеха на терапията и хирургията при съдови заболявания е от голямо значение формирането на определени насоки и принципи. Тютюнопушенето е най-важният фактор за прогресирането на съдови лезии. Отказването от тютюнопушенето води до увеличаване на дистанцията на безболезнено ходене с 1,5-2 пъти, дори и без лекарско лечение. Това е особено важно за пациенти с тромбангиит - пушачите трябва да се ампутират 4 пъти по-често от тези, които спират да пушат. Важно е използването на тренировките всекидневна разходка - тя допринася за развитието на страничните обходи на кръвообращението и намалява необходимостта от съдови операции. Необходимо е да се премахне прегряването на слънце и в банята, да се избегне обезводняване, да се приложи диета с ограничение на съдържащите холестерол храни. Използването на тези прости правила може значително да подобри качеството и продължителността на живота при съдови заболявания.

Етап 2

1. Trental (пентоксифилин) - (трентал, пентоксифилин). Всеки ден, в продължение на 10 дни, 5 ml на 250 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид интравенозно, капково, бавно. Продължете курса под формата на таблетки (пентоксифилин 100 mg всеки, в тежки случаи 400 mg) в продължение на 20 дни, по 1 таблетка три пъти дневно. Курсът може да бъде повторен след три месеца. След това продължете:

2. Актовегин (Актовегин) 10% (20%) разтвор от 10 ml на 250 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид интравенозно, капково, бавно в продължение на 10 дни.

3. Паралелно с първите ациди никотиници 1% - 1 ml. Назначаване по схема от 1.0 до 5.0-7.0 интрамускулно и по-нататък по намаляващата доза. След приключване на курса на инжектиране -

4. Ендурацин (Endur-Acin) - 500 mg (1 таб.). Вземете горната схема.

5. Trombo ASS (Trombo ASS). На 50 mg дневно, без дъвчене, измиване с малко количество вода в рамките на 1 месец (контрол на системата за коагулация).

6. Антиоксиданти, витаминно-минерални комплекси и билкови препарати.

7. На този етап, с прогресиращ тип заболяване, е препоръчително лекарството Wessel Due F (сулодексид) да се включи в програмата за лечение. На първо място, се препоръчва интрамускулно приложение на лекарството при 600 LU / 2 ml № 10. Освен това, 1-2 капсули (250-500 LU), в зависимост от стадия на заболяването в рамките на 1-2 месеца. (LU - липопротеин липаза-продуциращи единици. Липопротеин липаза - физиологичен липолитичен ензим).

1. Интерстициална ДДТ - forez trentala (пентоксифилин) № 10 дневно.

2. Магнитотерапия на апарати “Алимп-1”, “Полюс”, “Магнит”, “Мавр” на долната част на крайниците в курс № 10-15 за 10-15 минути.

3. Дарсонвализация на крайниците с гъбен електрод на устройството Искра-1 в продължение на 7-10 минути, като се използва курс 10.

4. Перлени вани или сероводородни вани на курс 8-10 за 10-15 минути всеки ден.

5. Кални приложения "чорапи" или "панталони" курс 8-10 всеки друг ден.

6. Подводен масажен душ 8-10 през ден.

Проведена лазерна терапия, анти-тютюнопушене, тренировъчна терапия, IRT.

Етап 3 При 3 и особено в четвъртия етап на заболяването, лечението трябва да се извърши в болница. Въпреки това, амбулаторният хирург трябва да има информация за комплекса от мерки за тези напреднали стадии на заболяването.

1. Vazaprostan (Vazaprostan) - сухо вещество в ампули. За да се получи разтвор за интравенозно приложение на 40 μg (съдържанието на две ампули) от сухо вещество трябва да се разтвори в 50-250 ml физиологичен разтвор и полученият разтвор трябва да се въведе в / в капката за 2 часа 2 пъти / ден.

2. Деринат (Деринат) - 1,5% инжекционен разтвор в ампули от 2 ml - 10 бр. в кутия, 5 мл - 5 бр. кутия. Интрамускулно се въвежда 5 ml, бавно в продължение на 2 минути. Повторно въвеждане след 24-72 часа.

3. Актовегин (Актовегин) 10% (20%) разтвор от 10 ml на 250 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид интравенозно, капково, бавно в продължение на 10 дни.

4. Паралелно с първите ациди никотиници 1% - 1 ml. Назначаване по схема от 1.0 до 5.0-7.0 интрамускулно и по-нататък по намаляващата доза. След приключване на курса на инжектиране

5. Ендурацин (Endur-Acin) - 500 mg (1 таб.). Назначаване, както е описано по-горе.

6. Wessel Due F (сулодексид). Интрамускулно приложение на лекарството в 600 LU / 2 ml № 10. Освен това, 2 капсули (500 LU) за 2 месеца.

7. Zokor (Zocor, Simvastatin). При 5 mg веднъж дневно, вечер.

8. Detralex (Diosmin) таблетки от 500 mg. Ежедневно сутрин 1-2 таблетки (в зависимост от клиниката) за 2-3 месеца. Повторете курса след три месеца.

9. Trombo ASS (Trombo ASS). На 50 mg дневно, без дъвчене, измиване с малко количество вода в рамките на 1 месец (контрол на системата за коагулация).

10. Симптоматично лечение: аналгетици, превръзки на Актовегин (маз, гел) и т.н., в зависимост от съпътстващата болест и съществуващите усложнения на основното заболяване.

1. Интерстициална ДДТ - forez trentala (пентоксифилин) № 10 дневно.

2. Магнитотерапия на алимп-1, полиус, магнити и апарати Мавр в областта на долните крайници в рамките на 10–15 сесии по 10–15 минути.

3. Дарсонвализация на крайниците с гъбен електрод на устройството Искра-1 в продължение на 7-10 минути, като се използва курс 10.

4. Перлените вани или водороден сулфиден курс за вана номер 8-10 за 10-15 минути всеки ден.

5. Кални приложения "чорапи" или "панталони" курс 8-10 всеки друг ден.

6. Подводен масажен душ 8-10 през ден.

Лазерна терапия, тренировъчна терапия, анти-тютюнопушене, IRT.

Етап 4.

Етапна гангрена. Заедно с хирургичното лечение се прилага предложената схема с 3 степени на унищожаване. Укрепване на мониторинга на системата за коагулация. За лечение на гнойно-възпалителен процес и предпазване от сепсис се предписва: t

1. Claforan (Claforan, cefotaxime) 1 г от лекарството 4 пъти на ден в продължение на 8-10 дни, интрамускулно (следвайте проявата на странични ефекти, когато се появят, лекарството се отменя).

1. Бромна електрофореза в зоната на яката, 15 минути или обща бромна електрофореза съгласно Vermel (електроди в междупластовата област и 2 - в областта на стомашно-чревните мускули) 20 минути през ден, курс 10.

2. UHF за областта на слабините и субпиагичната област на болния крак, нетермична доза, 10 минути, дневно или през ден, 8 процедури.

3. Парафиново-озокеритни приложения върху лумбалната област (39-37 0 С)

4. Пресни вани (39-37 0 С) 10 минути всеки ден, по курс № 8.

Локално лечение на рани.

След прясна баня, обличане с:

1. Деринат (Деринат) - 0.25% разтвор в тъмни стъклени бутилки. Овлажнете марлевата кърпа с разтвор на Derinat, нанесете върху язвена или гангренозна кожа. Поставете тънък слой памук и обвивайте. Превръзката трябва да се сменя 3-4 пъти на ден. Едновременно с това всмуквайте същия разтвор 3-4 пъти на ден, по 3 капки във всяка ноздра.

Невъзможно е да се комбинира използването на превръзки с Деринат и маслени превръзки!

Препоръки за превенция на облитериращи заболявания:

1. Предотвратяване на измръзване и охлаждане. Обувките трябва да са меки, топли, да не предизвикват изпотяване на краката. Палеца на обувката трябва да бъде широка (квадратна). При появата на дори началните признаци на плоскост, обувките трябва да бъдат 1-2 пъти по-големи за предотвратяване на валгус. Нисък ток допринася за предотвратяване на плоски стъпки.

2. Лична хигиена, ежедневно измиване на краката и измиване на чорапи. Ноктите трябва да бъдат нарязани така, че да не се режат (да не пораснат) по краищата на кожата на пръстите и да не се наранят съседните пръсти.

3. Прекратяване на тютюнопушенето - изключване на никотиновата интоксикация.

4. Предотвратяване на механични наранявания.

5. Превенция на психични наранявания, особено дълги и тежки.

6. Диета - хипохолестерол с голям брой растителни храни (зеленчуци, плодове от местно производство и области на растеж).

7. Активен начин на живот, но без претоварване на краката, като се отчита степента на увреждане.

Интервенции и лекарства, които елиминират (намаляват) съдовата ендотелна дисфункция:

- хормонално заместване (постменопаузално)

- нови направления: L-аргинин, b-блокери, антиоксиданти, фолиева киселина, витамин С, чай, сухо червено вино, термична вазодилатираща терапия (доказано в клинични проучвания за намаляване на сърдечносъдовите усложнения и смъртността).

VV Fattakhov

Фатахов Васил Валиевич - доктор по медицина, професор, ръководител на катедра "Клинична анатомия и амбулаторна поликлиника"