Болтови рентгенови знаци на Osgood

Болест на Schlätter (остеохондропатия на тибиалната тубертитоза) - асептична некроза на тибиалната туберроза, която се свързва с нараняването му през периода на интензивно развитие на скелета.

Съдържанието

Обща информация

Тибиалната кост е кост на пищяла, чийто горен ръб се свързва с бедрената кост, образувайки колянната става, а долният - с рамус, преминавайки в медиалния глезен. В горната част на пищяла е разположена туберозата - зоната, към която е прикрепен четириглавия сухожилен мускул.

При децата всички тубулни кости имат точки на растеж - ставите на костите с хрущял. Благодарение на тези зони, костите могат да растат в дължина. Тибиалната буци е една от точките на осификация. При деца с останалата част от костта, тя се разцепва свободно и лесно се уврежда, което води до остеохондропатия - нарушена доставка на хранителни вещества до костната тъкан и асептична некроза (смърт) на туберроза.

Това състояние е описано през 1906 г. от лекар Osgood-Schlätter. Развива се при юноши на възраст 10-18 години. Може да засегне един или двата крака. Тъй като те растат, връзката на туберрозата и основната част на пищяла става силна, така че болестта на Schlätter не се среща при възрастни.

причини

Причината за болестта Osgood-Shlyatter е нараняване на туберрозата и ядрото на пищяла в периода на активен растеж на скелета. Патологията може да причини директно увреждане на коленната става - навяхвания и скъсани връзки, фрактури, изкълчвания. Но по-често се случва поради хронична микротравма по време на интензивно упражнение.

Спортът, който най-често провокира болестта на Schlätter при юношите, включва хокей, футбол, фехтовка, колоездене, волейбол, баскетбол, вдигане на тежести, гимнастика, борба, акробатика, ски, фигурно пързаляне и т.н.

Болестта на Schlätter се диагностицира при 15-20% от децата, занимаващи се със спорт. Честотата на случаите сред подрастващите, които не изпитват значително физическо натоварване, е 3-5%. Вероятността за развитие на заболяването не зависи от пола. Но момчетата се срещат с него по-често поради факта, че активно участват в спортни секции.

патогенеза

Болестта на Schlätter при децата се развива, както следва. Стресовите натоварвания на сухожилието на трицепса, произтичащи от скачане, притискане или наранявания, се предават на незрелите туберозита на пищяла. В резултат на това кръвоснабдяването и храненето му се нарушават, което причинява некрозни области, които водят до разкъсване.

Поради напрежението на сухожилието, фрагментите от туберроза не могат да се комбинират с основната част на костта. В резултат на това в тази област се появяват патологични костни израстъци, оток и възпаление - основните прояви на болестта на Schlätter.

симптоми

Симптомите на болестта Osgood-Shlatter се появяват постепенно. Първо, има лека болка в коляното, когато тя се наведе, клекна, върви по стълбите. Тъй като патологията се развива или след интензивни натоварвания, неприятните усещания се засилват, към тях се добавят и други признаци.

Симптомите на болестта на Schlätter на етапа на проявата:

• болка от рязане в предната част на коляното, увеличаваща се по време на движение и отслабване в покой;
• подуване (подпухналост) на колянната става без зачервяване и хипертермия на кожата;
• напрежение на мускулите на бедрото;
• ограничена подвижност на ставите;
• образуването на конуси на костната тъкан в предната част на долната част на крака под патела, което не пречи на коляното.

Мъж с Osgood-Shlatter

Силата на болката може да варира от малка до много силна. Болестта Osgood-Shlatter се характеризира с хроничен курс: в продължение на 2 години обострянията от 2 седмици до 2-3 месеца се заменят с периоди на ремисия.

диагностика

Диагнозата на болестта Osgood-Shlatter се основава на:

• вземане на история;
• изследване и палпиране;
• инструментални методи;
• лабораторни изследвания.

По време на медицинската история лекарят установява какво тревожи пациента, когато се появиха първите симптоми, дали има наранявания на крайниците и т.н. При изследване на коляното се открива подуване и при палпация на туберозния участък, болезненост и гъсто еластично подуване, през което се усеща издатината.

Основният инструментален метод е радиографията. Извършва се отпред и отстрани. Препоръчително е да се проследи радиологичната картина в динамика.

Странична рентгенова снимка на коленната става на тийнейджър с болест на Shlatter

Рентгенова снимка на болестта на Schlätter при деца показва:

• в началния етап - сплескване на покрива на тибиалната туберсита и повишаване на долната граница на мастната тъкан, докато в ядрата няма промени;
• на етапа на прогресия - изместване на ядрата на осификация нагоре и напред, неяснота на тяхната структура и контури, костен агломерат - шиповидно изпъкване от патологично разширена тъкан.

Друг метод за диагностициране на болестта на Schläter е радиоизотопното сканиране. Същността му се състои в въвеждането в тялото на пациента на радиоактивен наркотик - изотопи, които са безопасни за здравето и излъчват слаби лъчи. След като веществото се разпредели в тъканите, се оценява нивото на радиация и се откриват патологични зони.

Освен това могат да се използват и методи на инструментална диагностика като ултразвук, ЯМР или КТ на колянната става, както и денситометрия, рентгенов метод за определяне на костната плътност.

Извършват се лабораторни изследвания за болестта на Schlätter, за да се елиминира инфекциозният характер на възпалителния процес. Те включват:

• пълна кръвна картина;
• проби за ревматоиден фактор.

Заболяването се диференцира от артрит, фрактури, сифилис, остеомиелит, рак, туберкулоза.

лечение

Как се лекува болестта на Schlätter се определя от ортопедичния хирург. Изборът на тактика зависи от състоянието на пациента и динамиката на патологичния процес. Уверете се, че терапевтичната мярка е да ограничите физическото натоварване. Понякога това изисква пълно освобождаване от физическа активност в острия период.

При тежки състояния се препоръчва да се обездвижи крайника чрез прилагане на маншет. Ако болката е слаба, е необходимо да се фиксира ставата с бинт или еластична превръзка.

Бандаж за фиксиране на колянната става на човек със заболяване на Schlätter

Традиционният курс на лечение на болестта Osgood-Shlatter включва:

• лекарства;
• физиотерапия;
• Терапевтична терапия и масаж.

Фармакологичната терапия се основава на използването на нестероидни противовъзпалителни лекарства, които имат аналгетичен ефект. Сред тях - ибупрофен, нимесулид и др. Децата се предписват в кратки курсове. В допълнение, на коляното може да се приложи студ, за да се намали болката.

Физикалната терапия е насочена към подобряване на кръвообращението и храненето на тъканите на засегнатата става, възстановяване на костите, намаляване на възпалението и неприятни усещания. Заболяването на Schlätter при подрастващите включва използването на такива техники като:

• електрофореза с калций, прокаин, лидокаин, аминофилин;
• терапия с ударна вълна;
• Кални бани;
• парафинови вани;
• UHF;
• озокерит.

Физическата терапия включва разтягане на мускулите на бедрата и развитие на прасците. Това намалява натоварването на съвместната зона на туберозата и сухожилието на бедровия мускул.

Лечението на болестта на Schlätter, чиито симптоми се характеризират със значителна тежест, може да бъде хирургично. Същността на операцията се състои в отстраняването на туморови огнища, които са претърпели некроза, и последващото му сливане с тибиалната кост с помощта на присадка.

Хирургичното лечение на болестта на Schlätter се извършва при деца на възраст над 14 години с неуспех на консервативна терапия. След операцията се предписва курс на физиотерапия, за да се ускори възстановяването на нормалната функция на крайниците.

Лечението на болестта на Schlätter при юноши у дома с народни средства, като например компреси на масло, е неефективно. Но те могат да се използват като адювантна терапия след консултация с лекар.

перспектива

Болестта на Schlätter при децата има благоприятна прогноза. При спазване на препоръките на лекаря в повечето случаи, той преминава по времето на края на развитието на скелета - 17-19 години.

Възможни ефекти от заболяването Osgood-Shlatter:

• безболезнено издуване на предната повърхност на крака под коляното;
• дискомфорт в колянната става, когато времето се промени.

В редки случаи, при тежка патология, настъпва деформация на колянната става и се появява остеоартроза, заболяване, което е съпроводено с увреждане на хрущялната тъкан. Човек изпитва болка, когато се поддържа от крайник.

За да се намали вероятността от неблагоприятни ефекти при болестта на Schlätter, по време и след курса на лечение, пациентът трябва да избягва дейности, които включват скокове, клекнане, бягане и всякакво напрежение на коленете. Най-добрият спорт е плуването.

Има ли армията в болестта Osgood-Shlyattera? Според нормативните документи тази патология не е основание за обявяване на наемен за военна служба. Изключение могат да бъдат случаите на тежка неизправност на колянната става, причинена от остеохондропатията на тибиалната буци.

предотвратяване

Превенцията на болестта на Осгуд-Шлятер се състои в контролиране на интензивността на спортните дейности в периода на активен растеж на детето, избягване на наранявания и бързо търсене на медицинска помощ, ако се появи болка в коленната става.

Болест Osgood-Schlätter

Болестта Osgood-Shlyatter е остеохондропатия, дължаща се на многократна микротравма на пателарния лигамент в областта на привързаността му към тибиалната туберроза, обикновено се развива на възраст 10-15 години.

епидемиология

Болестта Osgood-Shlatter се среща в юношеството, по-често при момчетата, при двустранно увреждане се среща при 1/4 от пациентите [1-3]. Възрастовата група зависи от пола, тъй като центърът (овете) на осификация се сливат помежду си на различна възраст, момчетата имат пик от 10-15 години, момичетата - 8-12 години [4].

Patolgiya

Механизмът не е напълно изяснен, но се смята, че тракцията се основава на тракционния остеохондрит, вторичен на множествената микротравма на тибиалната тубуроза. Нарязването на четириглавия, предаван на пателарния лигамент, причинява частичен авулсионен ефект върху предната повърхност на тибиалната буци.

Клинична картина

Клинично, болестта се проявява с болка и подуване в областта на тибиалната тубероза, утежнена от физическата активност.

диагностика

радиотелеграфия

В ранната остра фаза отокът на меките тъкани се проявява чрез загуба на ясни граници на пателарния лигамент. За диагнозата в този период е необходима подходяща история и клинична картина.
След 3-4 седмици от началото на заболяването се образува фрагментация в областта на тибиалната тубуроза.
Изолираната „фрагментация” на апофиза не е болест на Osgood - Shlatter, тъй като тя може да бъде причинена от наличието на вторичен център на осификация.

Ултразвуковото изследване на пателарния лигамент позволява да се визуализират промени, подобни на тези при рентгенови, компютърни или магнитно-резонансни изображения. Ултразвукът на проявите на болестта Osgood-Schlatter включва [3]:

• подуване на неохладен хрущял и околна мека тъкан
• фрагментация и неравномерност на центъра на осификация с намалена вътрешна ехогенност
• удебеляване на дисталното петално сухожилие
• интрапатален бурсит

Томогрифия на магнитния резонанс

MRI е по-чувствителен и специфичен метод за изследване и ви позволява да визуализирате:

• подуване на меките тъкани в тибиалната буци
• увеличаване на ъгъла на подложката на Hoff за интрапалетарите
• удебеляване и подуване на долните части на пателарното сухожилие като увеличаване на интензивността на MR сигнала при Т1 и Т2 изображения - тендинит
• интрапатален бурсит
  • разтягане на дълбоката интрапателарна торба [5]
• подуване на костния мозък в тибиалната буци

Лечение и прогноза

Лечението обикновено е консервативно и включва почивка или намалена активност, упражнения за четириглавия мускул и укрепване на осакатяването. Спонтанно се разрешава при затваряне на растежна плоча. В редки случаи, хирургично изрязване на костта и / или хрущяла.

История и етимология

Първо описан от ортопедичния хирург на Бостън Робърт Б. Осгуд (1873-1956) и швейцарския хирург Карл Шлатер (1864-1934)

Рентгенова снимка при болестта на Шлетер (Osgood)

В това рентгеново изображение на колянната става в латералната проекция, визуализира се изместването на костния фрагмент на тибиалната тубровица напред, поради разрушителния процес (червена стрелка). Сянката на пателарната лигамент е малко замъглена. Останалите структури не се променят. Качеството на изображението и твърдостта са добри.

ВАЖНО ДА ЗНАЕТЕ! Жената-гадателка Нина: "Парите винаги ще бъдат в изобилие, ако се поставят под възглавницата." Прочетете повече >>

Заключение: рентгенологични признаци на остеохондропатия на тибиалната туберроза, лигаментит на собствения лигамент.

Друго име за остеохондропатията на тибиалната буци е болестта на Schlätter (Osgood). Най-често засяга момчетата в периода на интензивен растеж, особено спортисти, поради по-често нараняване на областта на коляното. Честотата на патологията е средно 200 случая на 10 000 деца.

Сред основните оплаквания са следните:

1. Болка по време на ходене и физическо натоварване, свързано с огъване и разширение в колянната става;
2. Локално подуване и стегнато подуване на района;
3. Зачервяване е характерно или малко изразено;
4. Може би симетрично увреждане на двата крайника;
5. Болният синдром е дълъг, относително стабилен, намалява с времето;
6. Чести симптоми на интоксикация не се наблюдават.

Тактиката за лечение на пациент с тази патология включва същите точки като за други остеохондропатии: имобилизация, носене на ортеза, щадящ режим, физиотерапия, препарати с калций и витамин D. При адекватно лечение възстановяването настъпва в рамките на година или две.

Болест на Osgood-Shlatter

Остеохондропатията на тибиалната туберкуса (болестта Osgood-Schlatter) е патология на скелетната система, която се основава на разрушаването на зоната на тибиалния растеж с развитието на хондроза на колянната става. За първи път болестта е описана от американски учени Osgood и Schlätter (Schlatter) през 1903 година.

Абсолютното мнозинство от случаите са регистрирани сред тийнейджъри на възраст 11-17 години, занимаващи се със спорт. Момичетата, както и възрастните, са изключително редки.

Причини за болестта Osgood-Shlyattera

Остеохондропатията на тибиалната туберроза се появява без видима причина. Смята се, че генетично определените структурни особености на костната и хрущялната тъкан играят роля в неговото формиране. Предразполагащите фактори включват:

• мъжки пол - както вече споменахме, повечето случаи на болест на Schlätter са открити при момчета.
• възраст - пикът на заболеваемостта пада на интервала от 11-14 години, въпреки че заболяването може да дебютира в по-възрастна възраст (до 17-18 години). Болест на Osgood-Schlatter при възрастни възрастни пациенти се проявява под формата на последствия от патологията, възникнала в детска възраст.
• наличието на физическа активност - патологията се развива при деца, които активно се занимават със спорт. Рисковата група включва юноши, които предпочитат бягане, футбол, бойни изкуства, вдигане на тежести.
• Патологична подвижност на ставите, свързана с вродена недостатъчност на лигаментния лигамент - слабите лигаменти допринасят за увеличаване на стреса върху ставните повърхности, което води до унищожаване на последната.
• Инфекциозен, пост-травматичен и други видове артрит - възпалителният процес нарушава структурата на тъканите, като ги прави по-уязвими за физическа експозиция.

Всички тези ефекти увеличават вероятността от болест на Schlätter, но не гарантират появата му. Има ситуации, при които дете, изложено на няколко предразполагащи фактора, е избегнало развитието на патология. В същото време нейните симптоми се появяват при деца, които нямат отрицателен ефект върху коленете.

Симптомите на болестта на коляното Osgood-Schlatter

Болестта Osgood-Schlatter се проявява с редица специфични симптоми:

• подуване и подуване на тибиалната буци;
• локална хиперемия (зачервяване, свързано с повишен кръвен поток);
• локална хипертермия (кожата над центъра гореща на допир);
• изпъкнали хрущяли, визуално откриваеми;
• болка при палпация на коляното;
• болка при ходене, по време на огъване на засегнатия крайник и привеждането му напред.

Рентгенологичните признаци на патологията са имплицитни и неспецифични. Диагнозата се усложнява от наличието на голям брой варианти на осификация на апофиза, които могат да се появят по различни начини, дори и на крайниците на един човек.

При оценката на рентгеновото изображение лекарят ориентира разликата в степента на подуване на хрущяла и неговата величина в полученото изображение. Резултатите от лабораторните изследвания показват неспецифични симптоми на възпаление: увеличаване на СУЕ, умерена левкоцитоза, преминаване към лявата формула (увеличаване на процента на младите форми на неутрофили в кръвта).

Болестта на Schlätter при юноши се диагностицира на базата на комплекс от изследвания: рентгенови изследвания, лабораторни изследвания, анамнеза, клинични прояви и оплаквания.

Засегнатото заболяване трябва да се различава от хондромалацията на патела. Основните различия на тези процеси са показани в таблицата:

Болест Osgood-Shlatter: пълна информация за младите спортисти и техните родители

Болестта Osgood-Shlatter не е обща патология. Въпреки странното име болестта не е животозастрашаваща. Тъй като този подтип остеохондропатия най-често се развива при юноши, информацията по-долу ще бъде полезна както за младите спортисти, така и за техните родители.

Болестта на Osgood-Shlyattera се развива в резултат на редовни интензивни натоварвания на квадрицепсите. Тъй като тибията при младите спортисти все още не е достатъчно развита, целият товар се пада върху лигаментите. В резултат на това доставката на хранителни вещества към тибиалната тубероза се нарушава, което в крайна сметка води до некроза. След като поставите диагнозата болест на Osgood-Shlatter, не трябва да се притеснявате за това, че детето се подлага на трудно лечение и изоставя обичайния си начин на живот. Някои остеопати наричат ​​това заболяване само като патологично състояние и според международния класификатор на болести, юношеска остеохондроза. В много редки случаи болестта на Schlätter се диагностицира и при възрастни спортисти. Патологичното състояние се развива като страничен ефект на игнорирани увреждания на коляното в юношеска възраст.

Основните рискови фактори и причините за развитието на юношеската остеохондроза на колянната става

Болестта на Schlätter е една от най-честите причини за болки в коленните стави при по-възрастни деца и юноши. Може да се появи юношеска остеохондроза:

• в резултат на нараняване на коляното;
• в резултат на нарастване на растежа по време на пубертета;
• след постоянно излагане на силни натоварвания на колянната става.

Патология не се открива при всяко дете. Фактори, влияещи върху повишения риск от развитие на ювенилна остеохондроза:

1. Професия определени спортове.

Професионалното обучение по тежка и лека атлетика, честите игри на футбол и баскетбол могат да провокират микротравматична травма на тибията.

Ако детето е много активно в тичане, скачане или крачене, тогава по време на пубертета, той ще може да забележи появата на болка в коленните стави. С появата на болезнени симптоми лекарите препоръчват значително намаляване на физическата активност. Когато практикувате контактни спортове, препоръчително е да избягвате преки сблъсъци и да паднете на колене.

1. Принадлежност към мъжкия пол.

Статистически по-вероятно е мъжете да страдат от юношеска остеохондроза.

Това се дължи на факта, че момчетата се занимават с по-агресивни спортове. Момичетата също са податливи на заболяването, но тъй като са по-леки, по-лесно пренасят натоварванията към недоразвити кости.

Момичетата на възраст 11–12 години и момчетата на възраст между 13 и 15 години са изложени на риск.

Симптомите на болестта на Schlätter най-често се появяват по време на активен растеж, особено по време на пубертета.

Симптомите на болестта Osgood-Shlatter, в зависимост от етапа

На рентгеновата снимка може да се види новообразувана структура в плътност и размер, наподобяващи подколенни връзки.

Официалната класификация не определя ясно разделение на патологията на етапи. Това се дължи на факта, че болестта на Schlätter може да се развие внезапно в резултат на нараняване. Но ако юношеската остеохондроза се развива постепенно, тогава лекарите условно разграничават 3 етапа на заболяването. Ако пациентите почувстват силна болка в областта на подколенните връзки и долната част на крака, но няма аномалии на рентгеновото изследване, се поставя началният (първият) стадий на заболяването. Ако към болезненото усещане в подколенната зона се добавят зачервяване, подуване и усещане за „лумбаго“, се поставя вторият етап на ювенилната остеохондроза. В третия етап се появява болезнена бучка под коляното. В редки случаи има нарушение на нормалното функциониране на ставата.

За щастие, при правилно лечение, симптомите на болестта Osgood-Shlatter не траят повече от няколко месеца. Пациентите, които не желаят да напуснат спорта, могат да страдат от обостряния до момента, в който пищялата не се развие напълно (обикновено това се случва до 22-тата година).

Какви тестове могат да бъдат извършени за диагностициране на болестта на Schläter?

За да се постави диагноза, достатъчно е терапевтът да прегледа и да попита пациента. Но за да се изключи наличието на усложнения или съпътстващи заболявания, лекарят предписва допълнителни диагностични тестове:

Рентгеновите лъчи ще ви позволят да направите ясна картина на фрагментацията на тибиалната туберроза, както и да определите точния размер и местоположението на тумора от костната тъкан.

Ултразвукът рядко се използва за диагностициране на болестта на Schläter. Обаче само ултразвуковите вълни могат да покажат ехогенността на тумора. Уплътненията обикновено показват наличието на възпаление.

Резултатите от тези проучвания са най-информативни, но самите процедури са доста скъпи и отнема много време, за да завършат. Ето защо, ако няма съмнения за усложнения, се предписва ултразвук или рентгенография.

Болест на Osgood-Shlatter

Веднага след поставянето на диагнозата, пациентът ще бъде помолен да се оттегли от спорта поне 5-6 седмици. За предотвратяване на усложнения се предписва физическа рехабилитация. В държавните болници такива упражнения се наричат ​​упражнения. Ако няма рехабилитатори в града, тогава, в съгласие с лекуващия лекар, можете самостоятелно да извършвате упражнения, насочени към:

• укрепване на квадрицепсите;
• разтягане на сухожилия;
• стабилизиране на коленните стави.

Препоръчва се премахването на подуване и болка с ледени компреси. Ако болестта е диагностицирана след появата на подколенната бучка, ще трябва да носите специална еластична превръзка или превръзка на дневна база.

Ако болката е твърде остра (това често се случва, когато ювенилната остеохондроза се развива като резултат от нараняване), тогава лекарят предписва обезболяващи: ибупрофен, ацетаминофен. Освен това се правят инжекции с лидокаин, извършват се електрофореза и магнитна терапия. В редки случаи, ако рецидивът е диагностициран при възрастни, се извършва хирургично изрязване на неоплазма. Въпреки това, хирургичната намеса не е показана без предварително консервативно лечение.

Методи за предотвратяване на болестта на Schlätter

Преди всяка тренировка, не забравяйте да правите упражнения за разтягане.

За да се предотврати развитието на ювенилна остеохондроза, е необходимо да се наблюдават натоварванията върху квадрицепсите. Тези, които вече са имали наранявания на коляното, трябва да избягват да работят "на границата на силата си" Интензивността на упражненията трябва да бъде увеличена много гладко. Ако изпитвате неприятни симптоми, незабавно спрете тренировката.

Не забравяйте да си купите нови спортни обувки, веднага след като на подметката на старата ще има признаци на износване. Износените обувки нарушават баланса и стабилността на спортиста. Следователно рискът от нараняване на коляното се увеличава.

Видео: Каква е болестта на Schlätter?

Болестта на Schlätter най-често се диагностицира при юноши, които се занимават с професионални спортове. Диагнозата не означава края на спортната кариера. Физичната терапия, правилната почивка и физиотерапията бързо ще се върнат в системата.

Остеохондропатия на тибиалната туберроза (болест на Osgood-Schläter)

Бърза навигация в архива

клиника:
Жалби за болка в дясното коляно, които се появяват с началото на тренировката във футболната секция. Обективно: лека куцота при ходене; на предната повърхност на горната трета на крака се определя локален оток, палпацията на областта на тибиалната туберроза е болезнена.

Изследване на лъча:
На рентгенограмата на дясната колянна става в страничната проекция се забелязва фрагментация на тибиалната тубуроза; контурите на фрагментите са размити, някои от тях са изместени нагоре и напред.

заключение:
Остеохондропатична тубероза на дясната тибия.

Окончателна диагноза:
Остеохондропатия на туберроза на дясната тибия (Osgood - Shlatter disease).

Проверка: Експертна оценка

Диференциална диагноза:

• остеомиелит
• туберкулоза
• остеосарком

Данни, предоставени от:
Журавлев Ю.Ю., радиолог, Самара.

Коментари

Квалификации на автора: Авторът отказва да посочи своята квалификация, опит и професионален опит. Вероятно не иска да отговаря за мнението си. Компетентността на мнението е под въпрос.

Квалификации на автора: Авторът отказва да посочи своята квалификация, опит и професионален опит. Вероятно не иска да отговаря за мнението си. Компетентността на мнението е под въпрос.

Квалификации на автора: Най-висока категория, 24 години.

Квалификации на автора: Авторът отказва да посочи своята квалификация, опит и професионален опит. Вероятно не иска да отговаря за мнението си. Компетентността на мнението е под въпрос.

Квалификации на автора: Авторът отказва да посочи своята квалификация, опит и професионален опит. Вероятно не иска да отговаря за мнението си. Компетентността на мнението е под въпрос.

Квалификации на автора: учащ се

Квалификации на автора: най-високата категория, опитът от 27 години

Квалификации на автора: Авторът отказва да посочи своята квалификация, опит и професионален опит. Вероятно не иска да отговаря за мнението си. Компетентността на мнението е под въпрос.

Квалификации на автора: няма квалификация, просто знам, че всички болести са от неправилно поведение)

Квалификации на автора: учащ се

Квалификации на автора: учащ се

Квалификации на автора: учащ се

Квалификации на автора: учащ се

Квалификации на автора: Авторът отказва да посочи своята квалификация, опит и професионален опит. Вероятно не иска да отговаря за мнението си. Компетентността на мнението е под въпрос.

Квалификации на автора: Авторът отказва да посочи своята квалификация, опит и професионален опит. Вероятно не иска да отговаря за мнението си. Компетентността на мнението е под въпрос.

Квалификации на автора: Авторът отказва да посочи своята квалификация, опит и професионален опит. Вероятно не иска да отговаря за мнението си. Компетентността на мнението е под въпрос.

Квалификации на автора: Авторът отказва да посочи своята квалификация, опит и професионален опит. Вероятно не иска да отговаря за мнението си. Компетентността на мнението е под въпрос.

Квалификации на автора: Авторът отказва да посочи своята квалификация, опит и професионален опит. Вероятно не иска да отговаря за мнението си. Компетентността на мнението е под въпрос.

Квалификации на автора: Авторът отказва да посочи своята квалификация, опит и професионален опит. Вероятно не иска да отговаря за мнението си. Компетентността на мнението е под въпрос.

Квалификации на автора: Авторът отказва да посочи своята квалификация, опит и професионален опит. Вероятно не иска да отговаря за мнението си. Компетентността на мнението е под въпрос.

Квалификации на автора: Авторът отказва да посочи своята квалификация, опит и професионален опит. Вероятно не иска да отговаря за мнението си. Компетентността на мнението е под въпрос.

Квалификации на автора: Авторът отказва да посочи своята квалификация, опит и професионален опит. Вероятно не иска да отговаря за мнението си. Компетентността на мнението е под въпрос.

Квалификации на автора: Авторът отказва да посочи своята квалификация, опит и професионален опит. Вероятно не иска да отговаря за мнението си. Компетентността на мнението е под въпрос.

Квалификации на автора: Авторът отказва да посочи своята квалификация, опит и професионален опит. Вероятно не иска да отговаря за мнението си. Компетентността на мнението е под въпрос.

Квалификации на автора: Авторът отказва да посочи своята квалификация, опит и професионален опит. Вероятно не иска да отговаря за мнението си. Компетентността на мнението е под въпрос.

Квалификации на автора: Болните

посъветвайте ме как да бъда. по-добре чрез e-mail ^ [email protected]

Квалификации на автора: Авторът отказва да посочи своята квалификация, опит и професионален опит. Вероятно не иска да отговаря за мнението си. Компетентността на мнението е под въпрос.

Квалификации на автора: обучение

Квалификации на автора: Болните

Квалификации на автора: Авторът отказва да посочи своята квалификация, опит и професионален опит. Вероятно не иска да отговаря за мнението си. Компетентността на мнението е под въпрос.

Квалификации на автора: Мама болна

Квалификации на автора: Радиолог от най-високата категория 16 години опит Кравченко Владислав Геннадиевич

Квалификации на автора: Радиолог от най-високата категория 16 години опит Кравченко Владислав Геннадиевич

Квалификации на автора: студент

Квалификации на автора: Ученик от 10 клас

Квалификации на автора: Авторът отказва да посочи своята квалификация, опит и професионален опит. Вероятно не иска да отговаря за мнението си. Компетентността на мнението е под въпрос.

Квалификации на автора: Авторът отказва да посочи своята квалификация, опит и професионален опит. Вероятно не иска да отговаря за мнението си. Компетентността на мнението е под въпрос.

Квалификации на автора: Авторът отказва да посочи своята квалификация, опит и професионален опит. Вероятно не иска да отговаря за мнението си. Компетентността на мнението е под въпрос.

Квалификации на автора: Авторът отказва да посочи своята квалификация, опит и професионален опит. Вероятно не иска да отговаря за мнението си. Компетентността на мнението е под въпрос.

Квалификации на автора: Авторът отказва да посочи своята квалификация, опит и професионален опит. Вероятно не иска да отговаря за мнението си. Компетентността на мнението е под въпрос.

Квалификации на автора: Авторът отказва да посочи своята квалификация, опит и професионален опит. Вероятно не иска да отговаря за мнението си. Компетентността на мнението е под въпрос.

Квалификации на автора: Болно момче, което се лекува в болница Пиганновской.

Квалификации на автора: Авторът отказва да посочи своята квалификация, опит и професионален опит. Вероятно не иска да отговаря за мнението си. Компетентността на мнението е под въпрос.

Квалификации на автора: Авторът отказва да посочи своята квалификация, опит и професионален опит. Вероятно не иска да отговаря за мнението си. Компетентността на мнението е под въпрос.

Квалификации на автора: баскетболист

Квалификации на автора: Играч на хандбал

Квалификации на автора: Авторът отказва да посочи своята квалификация, опит и професионален опит. Вероятно не иска да отговаря за мнението си. Компетентността на мнението е под въпрос.

Квалификации на автора: Най-висока категория рентгенолог

Квалификации на автора: Авторът отказва да посочи своята квалификация, опит и професионален опит. Вероятно не иска да отговаря за мнението си. Компетентността на мнението е под въпрос.

Квалификации на автора: Авторът отказва да посочи своята квалификация, опит и професионален опит. Вероятно не иска да отговаря за мнението си. Компетентността на мнението е под въпрос.

Квалификации на автора: Авторът отказва да посочи своята квалификация, опит и професионален опит. Вероятно не иска да отговаря за мнението си. Компетентността на мнението е под въпрос.

Квалификации на автора: Авторът отказва да посочи своята квалификация, опит и професионален опит. Вероятно не иска да отговаря за мнението си. Компетентността на мнението е под въпрос.

Квалификации на автора: Авторът отказва да посочи своята квалификация, опит и професионален опит. Вероятно не иска да отговаря за мнението си. Компетентността на мнението е под въпрос.

Квалификации на автора: Авторът отказва да посочи своята квалификация, опит и професионален опит. Вероятно не иска да отговаря за мнението си. Компетентността на мнението е под въпрос.

Квалификации на автора: Авторът отказва да посочи своята квалификация, опит и професионален опит. Вероятно не иска да отговаря за мнението си. Компетентността на мнението е под въпрос.

Квалификации на автора: Авторът отказва да посочи своята квалификация, опит и професионален опит. Вероятно не иска да отговаря за мнението си. Компетентността на мнението е под въпрос.

Квалификации на автора: Авторът отказва да посочи своята квалификация, опит и професионален опит. Вероятно не иска да отговаря за мнението си. Компетентността на мнението е под въпрос.

Квалификации на автора: Авторът отказва да посочи своята квалификация, опит и професионален опит. Вероятно не иска да отговаря за мнението си. Компетентността на мнението е под въпрос.

Квалификации на автора: Студентска майка

Квалификации на автора: Авторът отказва да посочи своята квалификация, опит и професионален опит. Вероятно не иска да отговаря за мнението си. Компетентността на мнението е под въпрос.

Квалификации на автора: Авторът отказва да посочи своята квалификация, опит и професионален опит. Вероятно не иска да отговаря за мнението си. Компетентността на мнението е под въпрос.

Квалификации на автора: Авторът отказва да посочи своята квалификация, опит и професионален опит. Вероятно не иска да отговаря за мнението си. Компетентността на мнението е под въпрос.