Видове движения в ставите

Мускулно-скелетната система е представена от динамична и статична част, поддържаща формата на тялото. Осите на движението на ставите осигуряват нормално движение в пространството и варират от прости сгъване до въртене. Мобилността зависи от анатомичните особености, целостта и тонуса на съседните мускули и връзки.

Какви видове съществуват?

Функционалните характеристики, структурата, локализацията и видовете мобилност са ключови фактори при формирането на класификация. Разделянето на видовете фуги се основава на следните характеристики:

• изпълняваната функция;
• структура;
• видове движения.

Класификацията въз основа на функционални характеристики идентифицира 3 вида в зависимост от степента на тяхната мобилност. Стационарните и неактивни стави на костите се поставят в аксиалния скелет, осигуряват неговата сила и предпазват вътрешните органи от наранявания. Вярно или мобилно локализирано в крайниците и има голяма амплитуда (раменна става).

Въз основа на структурните особености се различават тези видове съединения:

Един от видовете стави е - синовиална.

• Fiber. Най-лесният в структурата. Означава липсата на ставна кухина и неподвижност. Излъчва синдезмус, хирургически конци и сърцевина фиброзна.
• Хрущял. Костите са свързани с хиалинен хрущял.
• Синовиално. Такава артикулация на костите се свързва с образуването на синовиалната кухина, запълнена със специална течност. Това вещество осигурява гладко плъзгане на костната повърхност. Сред синовиалните се разграничават плоски, блокови шарнирни, кондиларни, седлови и сферични стави. Последният може да се движи около оста си.

Какво осигурява мобилността?

Основната функция на опорно-двигателния апарат е способността да се извършват движения в различна посока. Процесът се управлява от централната нервна система, като изпраща нервните импулси към съседните мускули и връзки. Мобилността и амплитудата зависят от формата и вида на костната повърхност, броя на прикрепените мускулни влакна, техния тонус и точките на прикрепване. Най-мобилни са ставите.

Какви са движенията на ставите?

Анатомичните особености на различните видове костни стави са отразени в тяхната функционалност. Видовете движения в ставите се класифицират според тяхната ос на въртене. Те се извършват само в предната, сагиталната и вертикалната равнини. Комбинираният тип костни стави прави сложни движения в ставите. В зависимост от оста на въртене, те разграничават следните видове мобилност:

Преглед на пациент със ставно заболяване

Някои заболявания на опорно-двигателния апарат се характеризират с първично увреждане на ставите (например артрит).

Други страдат предимно от кости (фрактури, болест на Paget, тумори), мускули или други екстра-ставни меки тъкани (фибромиалгия) или периартикуларни меки тъкани (ревматична полимиалгия, бурсит, тендинит, навяхвания). Причините за заболяванията на ставите са много разнообразни. Те включват по-специално инфекции, автоимунни заболявания, образуване на кристали, дегенеративни процеси (например, остеоартрит). Артрит може да се появи с участието на една (моноартрит) или много (полиартрит) стави, лезията може да бъде симетрична и асиметрична. Патологията на ставата може да се дължи на фрактура или навяхване.

история

При събиране на анамнеза лекарят трябва да обърне внимание на системни и извън-ставни прояви, както и на признаци на увреждане на ставите. Много симптоми, включително треска, студени тръпки, неразположение, загуба на тегло, синдром на Рейно, промени в кожата и лигавиците (например, кожни обриви, увреждания на очите, фотосенсибилизация), могат да бъдат свързани със заболявания на ставите.

Болката е най-честият симптом на ставно заболяване. При събирането на историята трябва да се изясни местоположението му, тежестта, естеството, факторите, които увеличават или облекчават болката, както и времето на неговото възникване (новопоявили се или повтарящи се). Необходимо е да се установи кога болезнените усещания имат максимална тежест - преди първите движения в ставата или след период на физическа активност, дали болката се появява сутрин, след сън или през деня. Обикновено локализацията на болката с поражението на повърхностните структури може да се определи по-точно, отколкото с поражението на по-дълбоките тъкани. Също така, болката, която съпътства поражението на малките дистални стави, има по-ясна локализация, отколкото болката, свързана с патологията на големи проксимални стави. Причината за болката в ставата може да бъде поражението на екстра-ставните структури или друга става. Артритът обикновено причинява тъпа болка и невропатия.

При скованост пациентите могат да разберат слабост, умора или ограничаване на движението в ставата. Необходимо е да се разграничи невъзможността на движенията в ставата и нежеланието да ги направим поради болка. Характеристиките на ограничението могат да покажат причината, например в следните случаи:

• дискомфорт по време на движения след период на почивка се появява при ревматични заболявания. Продължителността на скованост след началото на движенията на ставите отразява тежестта на заболяването;
• за остеоартроза е характерна скованост при покачване, която причинява забавено движение след като пациентът е седял в продължение на няколко часа;
• скованост е по-изразена и продължителна при възпалителни заболявания на ставите;
• сутрешната скованост в периферните стави, която продължава повече от час, може да бъде важен ранен признак на ревматоиден артрит;
• сутрешната скованост в долната част на гърба, която трае повече от час, може да бъде свързана със спондилит.

С умора обикновено разбират желанието да се отпуснете, свързани с умора. По този начин умората се различава от слабостта, неспособността да се извърши движение и нежеланието да се извърши поради болка.

Нестабилността или увеличената подвижност на ставите може да показват слабост на лигаментите или други структури, които стабилизират ставата; Този симптом се оценява с помощта на специални тестове. По-често се наблюдава повишена подвижност в колянната става и е следствие от увреждане на вътреставните структури.

Физически изследвания

Всяка засегната става се изследва и палпира, докато се оценява нейната подвижност. Наличието на извънчастични симптоми при полиартрит (например треска, мускулна атрофия, обрив) може да доведе до съмнение за системно заболяване.

Оценете положението на ставата в покой, като обръщате внимание на наличието на еритема, оток, ожулвания или увреждане на кожата. Засегнатата става се сравнява със здравата става на противоположната страна или с подобна изследваща става.

Ставите са палпирани предпазливо, като се отбелязва наличието и локализацията на райони с повишена локална температура и чувствителност. Особено важно е да се определи дали има болка само в ставата или в околните сухожилия и синовиалните торбички. В допълнение се обръща внимание на наличието на обемисти образувания, издатини или тъкани, които запълват естествените извивки и пространствата на ставата (което може да се дължи на натрупването на течност вътре в него или пролиферацията на синовиалната мембрана). Палпацията на подутите стави понякога може да диференцира ставния излив, удебеляването на синовиалната мембрана, капсулните или костните израстъци. Малките стави (например акромиоклавикулярни, лучелокгевой) могат да бъдат източник на болка, първоначално считана за излизаща от големи близки стави. Трябва също да обръщате внимание на растежа на костите (често поради остеофити).

Когато се оценяват движенията в ставата, първо се определя обема на активните движения (максималното количество движение, което пациентът може да изпълнява самостоятелно); неговите ограничения могат да бъдат свързани със слабост, болка, скованост, както и механични промени. След това преценете количеството пасивни движения в ставата (максималното количество движение, което изследователят може да извърши); Ограничаването на обема на пасивните движения често е резултат от механични нарушения (например белези, подуване, деформации), отколкото мускулна слабост или болка. Активните и пасивните движения на възпалената става (например при инфекция или подагра) могат да бъдат много болезнени.

Помислете за вида на увреждането на ставите. Симетричното засягане на много стави е характерно за системни заболявания (напр. РА), моноартикуларно (увреждане на една става) или асиметрично олигоартикуларно (увреждане на четири или по-малко стави), което е по-характерно за остеоартрит и псориатичен артрит. Малките периферни стави обикновено са засегнати при РА и големи стави и гръбначния стълб при спондилоартропатии. В ранния стадий на заболяването, видът на лезията може все още да не е ясно определен.

Отбелязва се и крепита - осезаема или звукова криза при движение. Той може да бъде свързан с промени в ставния хрущял или сухожилията. Определянето на движенията, причиняващи крепитус, помага за откриване на засегнатите структури.

Има някои характеристики на изследването на различни стави.

Лакътна става

Трябва да се опитате да завършите (180 °) удължаване на лакътната става. При лезии на ставите, които не са свързани с артрит и патология на екстра-ставните тъкани, обикновено е възможно пълно удължаване на ставата, а неговата невъзможност трябва да се разглежда като ранен признак на артрит. Трябва да се изследва и периартикуларната зона, като се обръща внимание на наличието на подуване. Ревматоидните възли имат плътна структура и се срещат предимно върху екстензорната повърхност на предмишницата. Tofusa са характерни за подагра. Понякога те се виждат под кожата като кремообразни агрегати. Подуването на синовиалната торбичка на язвения процес се случва в областта на горната част на язвения процес и не ограничава движението в ставата. Той може да бъде свързан с инфекция, травма, подагра и RA. Възможно е също така да се идентифицират увеличени лимфни възли, разположени над медиалния епикондил, които могат да се дължат на възпалителни процеси в горната част на крайника, както и на саркоидоза и лимфом.

рамо

Тъй като болката може да се усети в тъканите около раменната става, е необходимо да се извърши палпация на всички анатомични образувания на тази област: рамо-рамо, акромиоклавикуларни, стерноклавикуларни стави, колакоиден процес на лопатка, ключица, акромионен процес, малки туберози на раменната кост и шията. Наличието на излив в раменната става може да предизвика изпъкналости между колакоидния процес на лопатката. Възможните причини за това състояние включват RA, остеоартрит, инфекциозен (септичен) артрит, рамо на Милуоки и други артропатии.

Наличието на ограничена подвижност, слабост, болка и други нарушения в патологията на ротаторния маншон може бързо да бъде идентифицирано с помощта на следната техника: пациентът движи двете си ръце встрани, повдига ги над главата и след това бавно се понижава, а също така е необходимо да се оцени наличието на мускулна атрофия и неврологични нарушения.

Колянна става

Такива изразени промени в областта на колянната става, като подуване (с интраартикуларен излив, наличие на кисти в подколенната област), атрофия на четириглавия бедрен кост, нестабилност на ставите могат да бъдат открити, когато пациентът стои или ходи. Разстоянието на ставите на медиалната и страничната страна съответства на локализацията на медиалния и латералния мениски и може да се определи чрез палпация на ставата по време на бавна флексия и удължаване. Болезнеността на извънчастичните торбички, по-специално торбата на гъсеното стъпало, разположена под съвместното пространство на медиалната страна, трябва да се различава от патологията на ставата.

Диагнозата на малки изливи в колянната става е обикновено трудна, най-добре е да се използва следната техника. При положение, че пациентът лежи по гръб с отпуснати мускули на бедрото и долната част на крака, колянната става е напълно разтегната и крайникът се завърта леко навън. В същото време, медиалната част на ставата е активно масажирана, за да се отстрани напълно течността от тази област. Изследователят поставя едната си ръка върху областта на горния завой и леко стиска страничната част на ставата, която в присъствието на течност прави възможно да се създаде вълна или издатина, видима от медиалната страна. Значителни изливи могат да бъдат открити визуално или могат да се определят чрез гласуване с патела. Вътре-ставните изливи са възможни при много заболявания на ставите, включително RA, остеоартрит, подагра и травматични увреждания.

За да се идентифицират свиващите контрактури, трябва да се опитате напълно да огънете колянната става (180 °). В същото време се оценява количеството на свободните, безболезнени движения на патела.

Тазобедрена става

Проучването започва с оценка на походката. Limping - чест симптом при пациенти с изразени промени в тазобедрените стави. Тя може да бъде причинена от болка, скъсяване на крайника, сгъстяваща контрактура, мускулна слабост или увреждане на коленните стави. Може да има и намаляване на вътрешната ротация (често най-ранният признак за остеоартрит или синовит на тазобедрените стави), флексия, удължаване или отвличане. Поставяйки ръката върху гребена на илиачната жлеза, можете да определите движението на таза, което понякога е погрешно за движение в тазобедрената става. Може да се открие свиваща контрактура, когато пациентът се опитва да огъне крайник с максимално огъване на противоположното бедро, което прави възможно закрепването на таза. Наличието на болка в областта на по-големия трохантер показва по-скоро бурсит, отколкото увреждане на вътреставните структури. Болката, която се появява по време на пасивни движения (външна и вътрешна ротация в положението на пациента, разположена на гърба с извит крайник на 90 ° в тазобедрените и коленните стави), предполага интраартикуларна патология, но пациентът може да има комбинация от интраартикуларни и екстра-ставни заболявания.

Други съединения

Проучването на ставите на ръцете е обсъдено в полиартикуларната болка в ставите. Преглед на крака и глезена. Заболявания на крака и глезена. Преглед на шията и гърба.

Лабораторни и инструментални изследвания

Лабораторните изследвания и техники за изобразяване често са по-малко информативни от медицинската история и физическите изследвания, въпреки че някои тестове могат да бъдат полезни в някои случаи. Разширеният изпит обикновено не се показва.

Кръвен тест

Те включват следните определения:

• антинуклеарни антитела и комплемент в SLE;
• ревматоиден фактор и антитела към цикличен цитрулиниран пептид (ACCP) в RA;
• HLA B27 за спондилоартропатии (полезни в някои случаи);
• антинеутрофилни цитоплазмени антитела (ANCA) за някои васкулити (полезни в някои случаи).

Проучвания като определяне на броя на левкоцитите, ESR, количеството на C-реактивен протеин, спомагат за установяване на вероятността от артрит поради инфекция или друго системно заболяване, но не са много специфични или чувствителни. Например, повишаването на СУЕ или количеството на С-реактивния протеин може да предполага възпаление, но може да се дължи на свързани с възрастта промени или различни екстра-артикуларни възпалителни заболявания (например при инфекции или онкологични заболявания). В същото време, за всяко от възпалителните заболявания, стойностите на тези маркери могат да останат в нормалните граници.

Методи за визуализация

Използването на техники за визуализация често не е показано. При стандартна рентгенография е възможно предимно да се открият костни промени, докато при повечето заболявания на ставите костта не се засяга предимно. Въпреки това, визуализацията може да бъде полезна като скринингов метод за относително локализирани, необясними персистиращи или тежки промени в ставите, особено на гръбначния стълб. Тя ви позволява да идентифицирате първични и метастатични тумори, остеомиелит, огнища на некроза на костната тъкан, периартикуларен тиреонит (с калцифичен тендинит) и други промени в дълбоките структури, които трудно се оценяват при физическо изследване. Ако се подозира РА, подагра или остеоартроза, могат да бъдат открити ерозия и костни кисти.

При заболявания на опорно-двигателния апарат стандартната рентгенография е основният метод за изследване, но е по-малко чувствителен от КТ, ЯМР или ултразвук. ЯМР е най-чувствителният метод за откриване на фрактури, които не се визуализират със стандартна радиография, особено на ханша и таза, както и промени в меките тъкани и вътреставните структури на колянната става. В някои случаи могат да бъдат ефективни ултразвук, артрография, сцинтиграфия, както и биопсия на костите, синовиалната мембрана или други тъкани.

Artrotsentez

Артроцентезата е пункция на ставата, за да се отстрани течността. Изследването на синовиалната течност е най-точният начин за премахване на инфекцията и откриване на кристален артрит. Той може също да има определена диагностична стойност при други заболявания и е показан за всички пациенти с тежък и необясним моноартрит, както и с необясним полиартрит.

Подобна техника се използва за пункция на междуфаланговите стави на ръцете и краката. Иглата е вкарана от задната част на ставата, от двете страни на екстензорното сухожилие. Пробиването е по-лесно, ако разтегнете съответния участък на ставата, измествайки натрупания там ексудат.

Изследване на синовиална течност

Когато пробиване оцени такива макроскопични свойства на течността, като цвят, прозрачност и вискозитет.

Макроскопичните характеристики вероятно класифицират ексудат като невъзпалителен, възпалителен или инфекциозен. Ексудатът също може да бъде хеморагичен. Всеки вид ексудат предполага някои заболявания на ставите. Така нареченият невъзпалителен ексудат е всъщност леко възпалителен, но характерен за остеоартрит, при който възпалението не е тежко.

Обикновено при изследването на синовиалната течност се определя броят на левкоцитите, определя се левкоцитната формула, оцветяването по Грам и засяването (ако се подозира инфекция), както и изследването на влажна подготовка за присъствието на клетки и кристали. Изборът на теста често зависи от поставената диагноза.

Необходимо е микроскопско изследване на влажен препарат на синовиалната течност за наличие на кристали в поляризирана светлина, за да се потвърди диагнозата подагра, псевдогон и друг кристален артрит. Поставянето на поляризаторите на микроскопа над източника на светлина и между изследваната проба и окото на изследователя позволява да се визуализират кристалите под формата на ярки бели образувания, които пречупват светлината по два начина. За получаване на монохроматична поляризирана светлина в търговските микроскопи се използват червени светлинни филтри. Подобен ефект може да се постигне чрез залепване на две ленти от залепваща лента върху предметно стъкло и след това поставяне върху светлинен източник. Въпреки това, такива домашни системи трябва да бъдат тествани срещу търговски поляризиран микроскоп. Най-често срещаните кристали, характерни за подагра (иглести кристали на натриевия монурат с отрицателно двойно лъчепречупване) и псевдогон. Ако микроскопията на мокър препарат разкрие атипични кристали, трябва да се приемат други, по-редки вещества (холестерол, течни липидни кристали, оксалати, криоглобулини) или артефакти (например, натрупвания на глюкокортикоидни кристали).

Други открития в синовиалната течност спомагат за установяване на диагнозата:

• специфични микроорганизми, идентифицирани след оцветяване с Грам или за присъствие на киселинно устойчиви бактерии;
• частици от костен мозък или мастни глобули (за фрактури на костите);
• Reiter клетки (моноцити фагоцитиращи полиморфонуклеарни неутрофили в препарати, оцветени съгласно Wright), най-често присъстващи в реактивен артрит;
• фрагменти от амилоид (когато Конго е оцветено в червено);
• сърповидни еритроцити (при сърповидно-клетъчна хемоглобинопатия).

Алгоритъм за клиничен преглед на ставите на долните крайници (тазобедрената става)

За статията

Автор: Имаметдинова Г.Р. (ФГБОП ВМ "Първи Московски държавен медицински университет" И.М. Сеченов) към Министерството на здравеопазването на Руската федерация)

За справка: Имаметдинова Г.Р. Алгоритъм за клинично изследване на ставите на долните крайници (тазобедрената става) // пр. Хр. Медицински преглед. 2015. №25. Стр. 1484-1486

В статията е представен алгоритъм за клиничен преглед на ставите на долните крайници (тазобедрената става) t

За цитиране. Имаметдинова Г.Р. Алгоритъм за клинично изследване на ставите на долните крайници (тазобедрената става) // пр. Хр. 2015. № 25. P. 1484–1486.

Заболяванията на опорно-двигателния апарат са една от най-честите причини за посещение при лекар, заемайки 2-ро място след обжалване за хипертония. През последните години бяха постигнати големи стъпки в диагностиката и лечението на заболявания на опорно-двигателния апарат. Въпреки появата на нови, високо информативни лабораторни и инструментални изследователски методи, клиничният преглед на опорно-двигателния апарат остава актуален при диагностицирането на ставни заболявания. Недостатъчното притежание на лекарите от методите на клинично изследване на опорно-двигателния апарат може да бъде причина за късно диагностициране на заболяването, което води до значителни икономически разходи за скъпи, понякога ненужни прегледи на пациенти [1]. В тази връзка, рационален подход към диагностицирането на заболявания на опорно-двигателния апарат с определението за локализация на засегнатата структура, естеството на лезията е вече на етап клиничен преглед. Това изисква от лекаря добро познаване на анатомията на опорно-двигателния апарат, притежаването на клинични методи за изследване на ставите, включително изследване, палпация и специални тестове. Като притежава умения за клиничен преглед на опорно-двигателния апарат, лекарят може да реши проблемите на диагностиката, диференциалната диагноза на заболяванията на ставите.
В общия медицински преглед на пациента трябва да се включи скрининг изследване на опорно-двигателния апарат. Добре известно е, че много ревматични заболявания засягат различни вътрешни органи и системи, а поражението на мускулно-скелетната система често се наблюдава при заболявания на други органи и системи [2, 3]. Причината за болката в ставите може да бъде увреждане на съседните анатомични структури или заболявания на вътрешните органи. В тези случаи, използването на специални клинични тестове помага да се изясни местоположението на лезията, да се определи причината за болката, помага да се направи диференциална диагноза. Клиничното изследване на опорно-двигателния апарат при пациенти с ревматични заболявания включва: вземане на анамнеза, изследване, палпиране, изследване на подвижността на ставите, функция на ставите и провеждане на специални клинични тестове [3, 4].
Тазобедрената става е най-голямото съединение на човешкото тяло. Той играе важна роля за поддържане на стойката, телесното тегло, движението. Поражението на тази става води до бързо увреждане не само при пациенти в напреднала възраст, но и при млади хора.

Алгоритъм на клиничното изследване
тазобедрената става
При започване на изследването клиницистът трябва да обмисли съществуването на биомеханична връзка между лумбално-кръста на гръбначния стълб, сакроилиачните стави, тазобедрената става и долните крайници. Това налага задълбочено изследване на всички отдели на тазовия пояс, независимо от естеството на оплакванията на пациента.
Поражението на тазобедрената става е придружено от болка и ограничена функция. Основните причини за болка са:
- увреждане на ставите при възпалителни ревматични заболявания;
- увреждане на ставите при дегенеративни заболявания;
- локално увреждане на периферните нервни тъкани и периферни нерви (плюещ бурсит, ентесопатия на адукторите и / или отвличания, компресия на латералния дермален нерв на бедрото);
- увреждане на коленните стави;
- поражение на сакроилиачните стави;
- засягане на лумбалната част на гръбначния стълб.
История
За да се изясни естеството на лезията на тазобедрената става, трябва първо да попитате пациента за естеството на болката и нейната локализация. Болката с лезии на тазобедрената става се локализира главно в ингвиналната и / или глутеалната област. Широко облъчване на болка е възможно по предната и страничната повърхност на бедрото до коляното, а понякога и до глезенната става. Лекарят трябва да помни, че в някои случаи единствената проява на увреждане на тазобедрената става е изолирана болка в колянната става. Това се обяснява с факта, че и двете стави имат инервация от влакната на обтуратора и бедрените нерви [5]. В случая на бурсит на шиш, болката е локализирана в областта на по-големия трохантер на бедрената кост, излъчваща се по протежение на страничната повърхност на бедрото, утежнена от легнало на засегнатата страна. Локализирането на болката в ингвиналната област е характерно за ентесопатията на адукторните мускули, утежнена от изправяне на засегнатия крак. При ентесопатията на абдуциращите мускули болката се локализира в областта на по-големия трохантер на бедрената кост, излъчваща се по протежение на страничната повърхност на бедрото, увеличавайки се при ходене. При поражение на сакроилиачните стави, лумбалната част на гръбначния стълб, болката в колянната става може да излъчва към тазобедрената става.
инспекция
След проучването лекарят започва прегледа. Трябва да се помни, че при клиничен преглед на пациент с лезия на мускулно-скелетната система, задължително трябва да се извърши инспекция и сравнение на симетричните области на тялото. Проверката се извършва във вертикални и хоризонтални положения на пациента, както и по време на ходене. Често пациентите с лезии на тазобедрената става приемат принудително положение - умерена флексия, абдукция и външна ротация на крайника. Във вертикалната позиция на пациента изследването се извършва отпред, отстрани, отзад. Още по време на прегледа лекарят може да идентифицира признаци на увреждане на тазобедрените стави, както се вижда от различното ниво на разположение на предните горни шипове и гребени на илиачните кости, асиметрия на глутеалните гънки, наличие на прекомерна лумбална лордоза. В хоризонталното положение на пациента е възможно да се определи наличието на свиваща контрактура, външна ротация или получената контрактура на тазобедрената става. При тежка флексивна контрактура пациентът не може напълно да изправи крака. При фиксирана преходна контрактура засегнатият крайник може да се пресече с другия. Когато се оценява положението на петите по отношение на всеки друг, може да се открие скъсяване на крайника.
Много важно за диагностицирането на лезии на тазобедрената става е изследването на походката. При поражение на тазобедрената става има два вида нарушения на походката:
- Анталгична походка: пациентът съкращава времето за трансфериране на тялото от страна на засегнатата става, за да се избегне болезнено свиване на мускулите на бедрото;
- Тренделенбургска походка: показва слабостта на похитителите на тазобедрената става, която се появява в ранните етапи на неговото поражение. По време на фазата на трансфер на тялото на засегнатата страна, противоположната страна на таза се понижава и тялото се накланя към здравата страна. С двустранна лезия настъпва "патична" походка, наричана също "куцащи похитители".
палпация
След прегледа се извършва палпация на следните анатомични структури: преден преден и заден остиум на илума, гребен на илиака, симфиза, задната част на горната илиачна част на гръбначния стълб, ишиумен туберкул, глутеални гънки, по-голям трохантер на бедрената кост [5]. Определението за болка по време на движение замества палпацията директно в тазобедрените стави. Палпацията в областта на слабините показва болка в присъствието на ентесопатия на адукторните мускули на ставата. Когато пациентът лежи на една страна, палпирането на по-големия трохантер на пищяла трябва да се палпира, за да се открие болка в бурсита на плюенето или ентесопатията на тазобедрените мускули.
Проучване на движенията в тазобедрената става
Движението в тазобедрените стави се извършва около 3 оси: фронтална (флексия, удължаване), вертикална (супинация и пронация), сагитална (абдукция и аддукция). Освен това са възможни въртеливи движения (отвън и от средата). За да се получи обективна информация за функцията на ставите, е необходимо да се оцени количеството на активните и пасивните движения. Активни движения се извършват от пациента. Пасивните движения се извършват от лекаря с пълна мускулна релаксация на пациента. От голямо клинично значение за изясняване на естеството на лезията е съотношението на обема на активните и пасивните движения в ставата. Същото ограничение на обема както на активните, така и на пасивните движения е характерно за увреждане на ставите. Ограничаването на обема на активните движения с нормален обем на пасивност показва увреждане на периартикуларните структури.
За да оцените бързо функцията на тазобедрената става, можете да предложите на пациента в хоризонтално положение, за да огънете коленните и тазобедрените стави, като поставите крака върху противоположната колянна става. При извършване на това комбинирано движение, сгъване, външна ротация и абдукция в тазобедрената става могат да бъдат едновременно оценени. Лекарят измерва разстоянието между дивана и външната част на патела. Обикновено това разстояние не трябва да надвишава 20 cm (фиг. 1).

Провеждане на специални клинични тестове
В тази кратка статия представяме само няколко специални теста, които помагат при диагностицирането на лезии на бедрото.
За диагностициране на лезии на тазобедрената става се използва квадрантен тест. Извършва се по следния начин: пациентът лежи по гръб, лекуващият се огъва на тазобедрените и коленните стави на крайника, който се изследва и го изпраща в противоположното рамо (фиг. 2). След това лекарят премества бедрото в положение на отвличане, като запазва положението на сгъване в тазобедрената става. Появата на крепит или инсулт, усещан от лекар, показва наличието на патология на тазобедрената става [6].
Поражението на тазобедрената става се характеризира с ранното развитие на слабост на абдукторите на бедрото (среден и малък жлъчка). За да се диагностицира това състояние, на пациента се предлага да повдигне на крак и двата крака. При слабост на тазобедрените мускули на товара, тазът се накланя, пациентът губи равновесие, не може да поддържа здрав крак (синдром на Тренделенбург).
При някои пациенти, развитието на компенсаторна лумбална лордоза маскира наличието на сгъваема контрактура на тазобедрената става, която е най-често при първичен и вторичен остеоартрит. Нейното откриване допринася за теста на Томас, който се провежда в хоризонтално положение на пациента. От пациента се изисква да извърши флексия в коленните и тазобедрените стави на здравата страна, като постепенно придвижва крака до гърдите (фиг. 3). Ако с увеличаването на ъгъла на сгъване на тазобедрената става, също започва да се огъва и противоположната тазобедрена става, което показва наличието на сгъваема контрактура на тази става. Невъзможността да се притисне здраво лумбалната част на гръбначния стълб към плоската повърхност на кушетката може също да покаже наличието на свиваща контрактура на тазобедрената става [7].
Диференциалната диагноза между увреждане на ставите и увреждане на периартикуларните тъкани се улеснява от изследването на резистивни активни (изометрични) движения. Те се основават на извършените от пациента движения с преодоляване на резистентността на лекаря. Появата и / или интензифицирането на болката, слабостта в изпълнението на тези движения показва увреждане на периферните структури или периферни нерви. Така, появата или увеличаването на болката в областта на слабините с резистивно активно привеждане на тазобедрената става показва наличието на ентезопатия на адукторните мускули. Появата или засилването на болката в областта на по-големия трохантер на бедрената кост с резистивна активна абдукция е наличието на ентезопатия на абдукторните мускули.
По този начин цялостен, целенасочен клиничен преглед помага на клинициста да диагностицира лезия на тазобедрената става и / или периартикуларни структури, както и да избере необходимия набор от лабораторни и инструментални методи на изследване, който е показан в този конкретен случай.

Определяне на обхвата на движение в ставите

Движението в ставите е основният функционален индикатор на органите за подпомагане и движение.

За изследване на функцията на засегнатия крайник се провежда поетапно проучване:

• мобилност на ставите;

• наличието или отсъствието на недостатъци при монтирането на крайник;

• функция на ставите и крайниците като цяло.

Винаги проверявайте количеството на активните движения в ставите и с ограничаването им - пасивни. Диапазонът на движенията се определя с помощта на транспортир, оста на който е настроен в съответствие с оста на ставата, а клоните на гониометъра са подравнени по оста на сегментите, образуващи ставата. равнини, F - отпред, T - движение в напречната равнина, R - движение на въртене).

Тези измервания се записват в градуси, например, нормалният обхват на движение за глезенната става е S: 25 ° -0 ° -45 °. Обратното броене се прави от началната позиция на крайника. За различните сегменти на крайниците е различно: за раменната става, изходното положение е, когато ръката виси свободно по тялото; за лакътя, китката, бедрото, коляното и пръстите, първоначалната позиция се приема за 180 °. За глезенната става, началната позиция е когато кракът е под ъгъл 90 ° спрямо долния крак.

За да се определи функционалното състояние на опорно-двигателния апарат в ставите, се измерва обемът на активните движения (движения в ставата от самия пациент) и пасивните (движенията в ставата на пациента се извършват от изследователя). Ръбът на възможно пасивно движение е болезненото усещане, появяващо се в пациента. Активни движения понякога до голяма степен зависят от състоянието на сухожилно-мускулната система, и не само

Фиг. 1.5. Определяне на обхвата на движение в раменната става: А - огъване и удължаване; B - кран и отливка; B - външно и вътрешно въртене

от промени в ставата. В тези случаи има значителна разлика между обема на активните и пасивните движения. Например, при счупване на сухожилието на трицепсовия мускул на рамото, активното разширяване на предмишницата е силно ограничено, докато пасивните движения са възможни в нормалните граници.

Физиологично движение в ставите

Изследвайки обхвата на движение, е необходимо да знаем границите на физиологичните движения в ставите.

В раменната става, физиологични движения - флексия до 90 °, удължаване - до 45 °, отвличане - до 90 °, по-нататъшното отстраняване се случва вече с участието на лопатката и евентуално до 180 °. Възможни са въртеливи движения в раменната става (Фигура 15). При запазването им напълно, пациентът може свободно да сложи ръката си върху задната част на главата и да го спусне между лопатките (завъртане навън) или задната част на ръката, да докосне лумбалния отдел на гръбначния стълб и да премести четката нагоре към раменете (завъртане навътре).

Движението в лакътната става е възможно в рамките на: сгъване - до 150 °, удължаване - до 0 °. Пронационно-супинационното движение на предмишницата в лакътната става се определя в положение, показано на фиг. 1.6, и е възможно в рамките на 180 °.

За определяне на обема на ротационните движения на крайниците се използват ротометри (фиг. 1.7).

В китката движенията на ставите се извършват в рамките на 60-90 ° до

Фиг. 1.6. Определяне на обхвата на движението в лакътната става: А - огъване, удължаване и свръхразширяване; Б - пронация и супинация

Фиг. Определяне на обхвата на движението в лакътната става: А - огъване, удължаване и свръхразширяване; Б - пронация и супинация

на главата и 60-80 ° на палмарна флексия. Определят се и страничните движения на ръката - отдръпване на лъчението в рамките на 25-30 ° и лакът - в рамките на 30-40 ° (фиг. 1.8).

Фиг. 1.8. Определяне на обхвата на движение в радиокаппалната става: A - гръбна и палмарна флексия B - радиално и ултраново отклонение

Фиг. 1.9. Международно признати съвместни обозначения на II-V пръсти: DIP-дистална междуфалангова съвместна RIR-проксимална интерфалангова съвместна MCP - метакарпофалангеална става

Фиг. 1.10. Международно признати обозначения на ставите на първия пръст на ръката: IP - интерфалангова става на палеца MCP - метакарпофалангеална става на палеца CMC - carpometacarpium joint на палеца

Фиг. 1.11. Прибиране и привличане на пръста ми в дланта на палмата

Фиг. 1.12. Втягане и привеждане на първия пръст перпендикулярно на равнината на палмата

Фиг. 1.13. Въртенето на първия пръст

Фиг. 1.14. Сгъване и удължаване на първия пръст в метакарпофаланговите и междуфаланговите стави

В пръстите на ръката удължението е възможно в рамките на 180 °, сгъване във фалос-фаланговите стави е възможно до ъгъл от 90 °, в междуфаланговите стави - до 80-90 °. В пръстите е възможно и странични движения. Особено важно е да се определи оттеглянето на I пръста и възможността за противопоставяне между I и V пръстите (Фиг. 1.9-1.16).

Фиг. 1. 15. Гъвкавост и разширение на II-V пръстите в междуфаланговите стави и метакарпофаланговата става

Фиг. 1.16. Опозицията (опозицията) и пръстът: А - началната позиция; Б - началото на движението; Б - позиция на опозицията (опозиция)

Фигура 1.17. Определяне на обхвата на движение в тазобедрената става: огъване и удължаване в легнало положение

Фиг. 1.18. Определяне на обхвата на движение в тазобедрената става: свръх-сгъване в легнало положение

Фиг. 1.19. Определяне на обхвата на движенията в тазобедрената става: отвличане и намаляване на позицията на склона

Фиг. 1.20. Определяне на обема на въртеливите движения в тазобедрената става: външно и вътрешно въртене в легнало положение

В тазобедрената става обхватът на движенията е нормален: флексия - 140 °, удължение 0 °, свръх-флексия - 10 °, олово 30-45 °, редукция 20-30 ° (фиг. 1.17-1.20).

В проучването в положение на огъване на бедрото до 90 °, обемът на въртеливите движения се увеличава

Фиг. 1.21. Определяне на обхвата на движение в колянната става: флексия, удължаване и прегъване

е до 90 ° (фиг. 1.20). Тези цифри се определят за лице, което е в легнало положение. Обхватът на движение в изправено положение намалява. Амплитудата на движенията в тазобедрената става е по-голяма, когато коляното е сгънато, отколкото със свити коляно.

В колянната става са възможни движения в границите: разширение 0 °, флексия 120-150 °. Има леко прегъване - до 10 °. Когато коляното е удължено, страничните и ротационните движения на долната част на крака са невъзможни. Когато коляното е огънато под ъгъла на четиридесет и петата ротация на пищяла, то е възможно в рамките на 40 °, когато коляното е огънато до 75 °, обемът на въртене на пищяла достига 60 ° и стават възможни малки странични движения (фиг. 1.21-1.23).

Обхватът на движението в глезена става в диапазона 20–30 ° от задната флексия (разширение на крака) и 30–50 ° от плантарната флексия (фиг. 1.24). Намаляването на стъпалото, като правило, се комбинира с супинация (завъртане на крака навътре), отстраняването е съпроводено с пронационно движение (въртене на крака навън) (фиг. 1.25).

При изследване на стъпалото е необходимо да се оцени формата, обхвата на движението и състоянието на арката. Характерни състояния, които се срещат в клиничната практика, са показани на фиг. 1.26.

При оценката на движенията на стъпалото, в допълнение към измерването на количеството на движенията в пръстите, задължително се извършва оценката на оста на калканеуса и формата на пръстите на крака.

Прекъсване на движението

Когато мобилността е нарушена в ставата, в зависимост от степента на ограничение и естеството на промените, които нарушават нормалната подвижност на ставите, се различават следните условия:

1) анкилоза или пълна неподвижност в засегнатата става

2) твърдост - запазването на движенията в фугата не е повече от 5 °;

Фиг. 1.22. Клиничен пример за определяне на обхвата на движение в дясната колянна става чрез транспортир: А - флексия; Б - разширение. Налице е ограничение на сгъването в дясната колянна става.

Фиг. 1.23. Клиничен пример за определяне на обхвата на движение в левия колен край: А - флексия; Б - разширение. Има пълна гама от движения в лявото коляно.

Фиг. 1.24. Определяне на обхвата на движение в глезенната става: А - пронация; B - супинация: C - задна и плантарна инфлексия

Фиг. 1.25. Определяне на обхвата на движение в ставите на пръстите на краката: а) оценка на подвижността в пръстите на краката; б) измерване на огъване; в) измерване на удължаване

Фиг. 1.26. Преглед на стъпалото. Често възможностите за структурата на предната част на стъпалото са: а) гръцки, б) квадратни, в) египетски. Оценка на средната надлъжна дъга на стъпалото: d) нормална; д) липса на арка и на плоски крака; д) необичайно висока арка или празен крак. Оценка на положението на задната част на краката: g) нормално положение с валгусно отклонение на калкане от 0 до 6 °; й) ако ъгълът на валгусното отклонение надвишава 6 °, това е валгусовото стъпало (в случай на варусно отклонение на калканеуса, варусното стъпало е посочено). Големи деформации на пръстите: l) МОЛОТКОПРИЯ пръст в проксималната межфалангова става m) МОЛОТКОПРАЗНО пръст на дисталната межфалангова става n) нокът като пръст (според JD Lelievre)

3) контрактура - ограничаване на мобилността в ставата, е обичайните методи на изследване;

4) прекомерна мобилност, т.е. разширяване на границите на физиологично възможните движения;

5) патологична подвижност - подвижност в атипични равнини, които не съответстват на формата на ставите на тази става.

След определяне на степента на увреждане на подвижността в ставата е необходимо да се установи естеството на патологичните промени, които са причинили увреждане на движението и функционалната годност на засегнатия крайник с тази промяна в движението в ставата.

Анкилозата се различава: а) кост, при която имотът в ставата се причинява от сливане на костите на ставите на съчленените (фиг. 1.27) б) влакнести - в резултат на влакнести, цикатрични сраствания между ставните повърхности (фиг. 1.28); в) извън-ставна, когато причината за недвижимите имоти в ставата е извън-ставна форма на костна фузия между костите, присъединяване или осификация

Фиг. 1.27. Костна анкилоза на предната и глезенната става: има костна адхезия между супарвите и тибиалните кости t

Фиг. 1.28. Фиброзна анкилоза на предната част на глезена-глезенната става: трябва да се обърне внимание на наличието на съвместно пространство

меките тъкани, обграждащи ставата, със запазена празнина.

Решаващата роля при определянето на характера на анкилозата принадлежи на радиографията. При костната анкилоза липсва стативната междина (фиг. 1.27), костните лъчи преминават през зоната на бившата ставна празнина, свързвайки ставите на костите в едно. При фиброзна анкилоза може да се види разстоянието между ставите (фиг. 1.28). Функционално и функционално са неблагоприятни анкилози.

Такива позиции в ставата са полезни, когато поради подвижността на съседните стави се постига максималната функционална годност на крайника.

Функционалните ползи са както следва:

• за раменната става: отвличане на раменете до ъгъл 60-70 °, огъване под ъгъл от 30 ° и завъртане навън 45 °

• за лакътната става: сгъване под ъгъл 75-80 °, предмишницата в положение на навигация;

• за ставите на китката: четката се поставя в положение на гърба на гърба (удължение) под ъгъл от 25 ° с ултранен кран 10-15 °;

• за II-V ставите на пръстите: в перисто-фаланговите стави, сгъване до ъгъл 45 °, в междуфаланговото - сгъване до 60 °; И пръстът е поставен в положение на опозиция (опозиция) с леко огъване на последната фаланга;

• за тазобедрената става: огъване на тазобедрената става до ъгъл 45 ° със заседнала професия и под ъгъл от 35 ° с постоянна професия, прибиране с 10 °;

• за коляното: сгъване под ъгъл 5-10 °;

• за глезенната става: плантарна флексия на крака под ъгъл 5 °.

Твърдостта се дължи на развитието на големи цикатрични тъкани на фона на променени ставни повърхности. Тя се различава от фиброзната анкилоза от факта, че в ставата остават много леки колебания - до 5 °.

Важно е да се определят причините за контрактурите, които възникват в ставите. От естеството на структурните промени в тъканите се разграничават следните контрактури: артрогенни (цикатрични промени в капсулата и интраартикуларен апарат), миогенна (мускулна дегенерация), десмогенна (бръчки на фасции и връзки), дерматогенни (цикатрични промени в кожата), психогенна (истерична), неврогенна (церебрална), гръбначен, рефлекс и т.н.). Най-често контрактурите са смесени, тъй като контрактурата, която е възникнала в резултат на промени в една тъкан (миогенна, неврогенна), по-късно води до вторични промени в тъканите на ставата (лигамент, ставна капсула и др.).

Изолирани контрактури (с един етиологичен фактор) се срещат само в ранните стадии на развитие. От естеството на ограниченията на мобилността в ставите се разграничават: огъване, разтегатели, задвижване, отбиване и комбинирани контрактури.

За по-добро разбиране на тези понятия, ние предлагаме примери за възможно развитие на контрактури в тазобедрената става:

• свиващата контрактура се характеризира с факта, че кракът е в положение на огъване под определен ъгъл и пациентът не може да огъне крака напълно;

• екстензорната контрактура се характеризира с факта, че разширяването в ставата е възможно до нормалното, докато флексията е ограничена;

• водещата контрактура се характеризира с факта, че кракът е намален и е невъзможно да се отклони до нормални граници;

• контрабанда на байпас - когато кракът е отнет и е невъзможно да се донесе;

• комбинирана контрактура, например, сгъваемо задвижване (в този случай, разширението и абстракцията на краката е невъзможно).

За разлика от горните промени в ставите, които се проявяват чрез ограничаването или липсата на движение в тях, в някои случаи се наблюдава прекомерна и патологична подвижност. Изследването на латералната подвижност в унипланарните стави (лакът, коляно, глезена и интерфаланга) трябва да се извърши с напълно удължена става.

Допълнителна подвижност може да бъде предизвикана както от промени в меките тъкани на ставите (разкъсване на сухожилията, промени във връзка с отпусната парализа), така и от разрушаване на ставни повърхности на съчленените кости (фрактура на ставни повърхности, разрушаване след епифизарен остеомиелит и др.).

Наричат ​​се ставите, при които патологичните движения достигат значително количество.

Фиг. 1.29. Изследване на латералната подвижност в колянната става

висящи или отпуснати. Изследването на прекомерната подвижност в ставите се извършва както следва. Изследователят с една ръка фиксира проксималния сегмент на крайника, а другият, улавяйки дисталния сегмент, в позицията на пълно удължаване в ставата, определя движението на ставите не е специфично (фиг. 1.29).

При някои стави патологичната подвижност се определя от специални техники. Например, в случай на увреждане на кръстосаните лигаменти на колянната става, се появява т.нар. “Кутия” симптом, който се състои в предно-задна дислокация на пищяла. За да се определи този симптом, пациентът лежи по гръб, огъвайки болките в коленната става под остър ъгъл и полагайки крака си на дивана; мускулите трябва да са напълно отпуснати. Лекарят хваща пищяла директно под колянната става с двете си ръце и се опитва да я измести на преден и заден план. Когато вратовръзката е счупена, става възможно предно-задното изместване на долната част на крака спрямо бедрото.

Определяне на движенията в ставите на крайниците. Стойността на това проучване за диагностициране на увреждания и заболявания на опорно-двигателния апарат.

Определяне на амплитудата на движенията в ставите. Когато пациентът е приет в болница, лекарят трябва да провери пулса на дисталния край, както и движенията, останали в ставите. Когато патологичната подвижност на костта при съмнение за интраартикуларна фрактура, не е необходимо да се определя обхвата на движение. Движенията между фрагментите причиняват силна болка и драматично влошават общото състояние на пациента, до развитието на шок.

Движението в ставите се извършва в предната и сагиталната равнини. В челната плоскост се извършват абдукция и аддукция (adductio), в сагитална - флексия (flexio) и разширение (extensio). Ротация (ротация) - фарнална и вътрешна - се появява около надлъжната ос на крайника или отделните му сегменти.

В изследването на амплитудата на движенията

в ставата първо определете количеството на активните движения, след това пасивни. Броенето на амплитудата на движение е от първоначалната позиция, заета от крайника, със свободното вертикално положение на тялото. За лакътя и китката, ставите на пръстите, тазобедрените и коленните стави позицията на удължаване до 180 ° се приема като начална позиция. Движенията в ставите и гръбначния стълб трябва да се извършват гладко, без идиот и насилие. Движението в ставите се измерва с транспортир. Обхватът на ротационните движения се измерва със специален инструмент - ротатометър. Измерванията на амплитудата на движенията в процеса на лечение на ставите помагат за обективно определяне на обхвата на движение и степента на възстановяване на функцията.

Нарушенията на функцията на ставите са много различни и възникват след наранявания на ставите, периартикуларни тъкани, мускули, нерви, при възпалителни и дегенеративно-дистрофични процеси.

Ограничаване на движенията на ставите

наречена контрактура. Ако е невъзможно да се разшири напълно крайникът в ставата със запазена флексия, се образува свиваща контрактура; когато положението на крайниците е отпуснато и невъзможността да се огъне в ставата, настъпва контрактура. Ограничаването на отвличането на крайник характеризира получената контрактура и невъзможността на леенето - оттеглянето. В някои стави често се наблюдават комбинирани контрактури: флексион-адуктор или флексор-флексор. Нарушаването на всички видове движения се нарича скованост на ставата, пълната липса на движения - фиброзна или костна анкилоза.

контрактури

има дерматогенни (с посттравматични и изгарящи белези, кожни заболявания) и десмо-ген (с белези).

В допълнение към обхвата на движение в ставите, е необходимо да се определи силата на мускулната контракция. Определянето на мускулната сила се извършва с помощта на динамометър на Коллин. В отсъствието на динамометър, мускулната сила се определя субективно от силата на съпротивлението, упражнявано от ръцете на изследователя, и се оценява по система от пет точки (5 - нормална сила, 4 - намалява силата на мускулите, 3 - силата на мускулите е рязко намалена, 2 - няма двигателен ефект, въпреки че мускулът е напрегнат, 1 - мускулна парализа). Изследването на силата на мускулите на увредения крайник трябва да се извърши в сравнение с противоположния, здрав крайник.