Ревматоиден артрит

Ревматоидният артрит е възпалително заболяване, характеризиращо се със симетрични лезии на ставите и възпаление на вътрешните органи.

причини

Причината за ревматоиден артрит не е известна. Различни вируси, бактерии, травми, алергии, наследственост и други фактори могат да служат като вероятни причини.

Честотата на поява е 1% в общата популация. Преобладаващата възраст е 22–55 години. Преобладаващият пол е женски (3: 1).

Симптомите на ревматоиден артрит

Чести симптоми

• fatiguability
• Леко повишаване на телесната температура
• Подути лимфни възли
• Отслабване.

Симетрични лезии на ставите - важна характеристика на ревматоиден артрит (например, засегнати са дясната и лявата лакътна става или дясното и лявото коленни стави)

• Сутрешна скованост на ставите повече от 1 час
• Ревматоидна ръка: деформации като „бутониери“, „лебед шия“, „ръце с лорнет“
• Ревматоиден крак: 1 деформация на пръста
• Ревматоидно коляно: киста на хлебарите, деформации на огъване
• Шийните прешлени: субуляции на атланто-аксиалната става
• Cricoid съвместно: грубост на глас, нарушение на поглъщане.

Увреждане на периартикуларните тъкани

Тендосиновит в областта на китката и ръката (възпаление на сухожилието, характеризиращо се с подуване, болка и отчетливо скърцане по време на движение).

Бурсит, особено в лакътната става.

Поражението на лигаментния апарат с развитието на повишена подвижност и деформация.

Мускулни увреждания: мускулна атрофия, често лечебна (стероид, както и в присъствието на пенициламинови или аминохинолинови производни).

Ревматоидните нодули са плътни подкожни лезии, в типични случаи, локализирани в области, които често са подложени на травматизация (например в областта на олекрана, на екстензорната повърхност на предмишницата). Много рядко се среща във вътрешните органи (напр. В белите дробове). Наблюдавано при 20–50% от пациентите.

Анемия, дължаща се на по-бавен метаболизъм на желязо, причинен от нарушена чернодробна функция; намаляване броя на тромбоцитите

Синдром на Фелти, включително намаляване на неутрофилите в кръвта, увеличена далака,

• температура от 39 ° С и повече за една или повече седмици;
• болки в ставите 2 седмици или повече;
• оцветяване с лососеви оцветители по време на треска.

Синдром на Sjogren - сухота на лигавицата на очите, устата.

Също така при ревматоиден артрит могат да се появят признаци на остеопороза (това е загуба на кост) и амилоидоза.

Чести са язви по кожата на краката, възпаление на артериите.

диагностика

Като цяло и биохимичен анализ на кръвта:

• анемия,
• повишена ESR,
• увеличаване на съдържанието на С-реактивен протеин.

Ставната течност е мътна, с нисък вискозитет, броят на левкоцитите и неутрофилите е увеличен.

Ревматоидният фактор (антитела срещу имуноглобулини от клас M) е положителен в 70-90% от случаите.

Анализ на урината: протеин в урината.

Увеличаване на креатинина, серумната урея (оценка на бъбречната функция, необходимия етап на селекция и контрол на лечението).

Критерии за диагностициране на ревматоиден артрит на Американската ревматологична асоциация (1987). Има поне 4 от следните симптоми:

• сутрешна скованост повече от 1 час;
• артрит на 3 или повече стави;
• артрит на ставите на ръцете;
• симетричен артрит;
• ревматоидни възли;
• положителен ревматоиден фактор;
• радиологични промени.

Лечение на ревматоиден артрит

Медикаментозната терапия включва използването на три групи лекарства:

Нестероидни противовъзпалителни средства

Представители на нестероидни противовъзпалителни средства са

Тези лекарства имат минимален страничен ефект и запазват висока противовъзпалителна и аналгетична активност.

Мелоксикамът (moval) в началото на лечението с активността на възпалителния процес се предписва на 15 mg / ден, а по-късно на 7,5 mg / ден. като поддържаща терапия.

Нимесулид се прилага в доза от 100 mg два пъти дневно.

Целекоксиб (Celebrex) се прилага 100-200 mg два пъти дневно.

При по-възрастните хора изборът на дозата на лекарството не се изисква. Въпреки това, при пациенти с телесно тегло под средното (50 kg) е желателно да се започне лечение с най-ниската препоръчвана доза.

Трябва да се избягва комбинация от два или повече нестероидни противовъзпалителни лекарства, тъй като тяхната ефективност остава непроменена и рискът от странични ефекти се увеличава.

Основните лекарства се препоръчват веднага след поставянето на диагнозата.

Основните лекарства на основната терапия за ревматоиден артрит са:

• метотрексат,
• сулфасалазин,
• D-пенициламин,
• аминохинолинови препарати
• циклофосфамид,
• азатиоприн,
• циклоспорин А (сандимун),
• ремикеид (инфликсимаб),
• enbrel (етанерцепт),
• лекарства за системна ензимна терапия (wobenzym, flogenzyme),
• лефлуномид (арава) и други.

Основните лекарства, които са неефективни за 1,5–3 месеца, трябва да бъдат заменени или да се използва тяхната комбинация с хормони в ниски дози, което може да намали активността на ревматоидния артрит.

Шест месеца е критичен период, не по-късно от който трябва да се избере ефективна базисна терапия.

В хода на лечение с основни лекарства активността на заболяването и страничните ефекти се наблюдават внимателно.

Използването на високи дози хормони (пулсотерапия) в комбинация с бавнодействащи агенти позволява да се повиши ефективността на последното.

В терапията се използва системна ензимна терапия, най-често лекарството Wobenzym.

Лекарството има противовъзпалително, имуномодулиращо и вторично аналгетично действие. Това позволява да се използва широко за ревматоиден артрит в комбинация с нестероидни противовъзпалителни средства, основни лекарства, хормони.

Присвояване на 7-10 таблетки 3 пъти дневно 30 минути преди хранене; Таблетките се измиват с чаша вода, без да се дъвчат. Поддържаща терапия - 3-5 таблетки 3 пъти дневно.

При висока степен на възпалителна активност се използват хормони, а при системни прояви на ревматоиден артрит - под формата на пулсова терапия (хормони самостоятелно или в комбинация с цитостатичен агент - циклофосфамид), без системни прояви - под формата на курс на лечение.

Хормоните се използват и като поддържаща противовъзпалителна терапия с неефективността на други лекарства.

В някои случаи като локална терапия се използват хормони. Изборът на лекарството е дипроспан, който има удължен ефект.

Мази, кремове, гелове на основата на нестероидни противовъзпалителни средства (ибупрофен, пироксикам, кетопрофен, диклофенак) се използват под формата на приложения за възпалени стави.

За усилване на противовъзпалителния ефект, приложенията на гореспоменатите мазилни форми на лекарства се комбинират с приложения на диметилсулфоксиден разтвор при разреждане 1: 2–1: 4.

Умерената активност на заболяването с недостатъчна ефикасност на други лечебни методи изисква прилагането на хормони при ниски поддържащи дози (5–7,5 mg на еквивалент преднизолон) в комбинация с други лекарства, предимно със системни лекарства за ензимна терапия (3-5 таблетки 3 пъти / ден).

При липса на реакция към стандартно лекарствено лечение при пациенти с висока активност на ревматоиден артрит се използват плазмафереза ​​и лимфоцитереза.

Важен момент при лечението на ревматоиден артрит е превенцията на остеопорозата - възстановяването на нарушения баланс на калция в посока на увеличаване на абсорбцията му в червата и намаляване на екскрецията от тялото.

За да направите това, прилагайте диета с високо съдържание на калций.

Източници на калций са млечните продукти (особено твърдите сирена, както и преработеното сирене; в по-малка степен, извара, мляко, заквасена сметана), бадеми, лешници и орехи и др., Както и калциеви добавки в комбинация с витамин D или неговите активни метаболити.

Лекарството, което може да бъде приписано на основните анти-остеопоротични средства, е миакалций. Предлага се за интрамускулно приложение на 100 ME и като спрей за нос; назначени по схемата във връзка с калциеви препарати (калцитонин) и производни на витамин D.

Лазерната терапия се използва и за лечение на ревматоиден артрит. Особено при тежки обостряния на ревматоидния артрит през последните години широко се използват екстракорпорални методи на лечение (предимно хемосорбция и плазмафереза).

Лазерната терапия е особено показана на ранен етап от процеса. Курсът е не повече от 15 процедури.

За да се намали болката и да се елиминира спазъм на периартикуларни тъкани, се използва криотерапия (студено лечение) за курс от 10-20 процедури.

За да се повлияят алергичните процеси, да се подобри храненето на тъканите и да се елиминира възпалението, се използват и други физически лечения.

В ранния стадий на ревматоиден артрит се препоръчва ултравиолетово облъчване на засегнатите стави, електрофореза на диметилсулфоксид, калций и салицилати.

С появата на по-устойчиви промени в ставите и при отсъствие на признаци на висока активност се предписват фонофореза на хидрокортизон, магнитна терапия и импулсни токове.

Физиотерапия и масаж се предписват на всички пациенти с цел облекчаване на мускулните спазми, най-бързото възстановяване на функцията на ставите.

Всички пациенти с ревматоиден артрит трябва да бъдат систематично наблюдавани и изследвани от ревматолог.

Пациентите с бавно прогресиращо течение без увреждане на вътрешните органи трябва да се появяват при ревматолог 1 на всеки 3 месеца. Ако има увреждане на вътрешните органи, пациентите се преглеждат от ревматолог веднъж на всеки 2-4 седмици.

Спа лечението на пациенти с ревматоиден артрит се препоръчва да се извършва ежегодно извън острата фаза.

В случай на доброкачествен процес без забележими промени в ставите е показано използването на радиоактивни бани в Тскалтубо и Белокуриха; с типичен прогресивен процес - лечение със сероводородни вани в Сочи, Серноводск, Пятигорск, Кемери; с тежки деформации и контрактури - лечение с кал в Евпатория, Саки, Пятигорск, Одеса.

Медико-социална експертиза

Влезте с uID

Ревматоиден артрит

RA е автоимунно ревматично заболяване с неизвестна етиология, характеризиращо се с хроничен ерозивен артрит (синовит) и системни възпалителни лезии на вътрешните органи.

Епидемиология. RA е едно от най-честите възпалителни заболявания на ставите; честотата му в популацията е 1-2%. Според Централния научно-изследователски институт за организация и информатизация на здравеопазването към Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация разпространението през 2011 г. е 240.1: 100 000 възрастни. Заболяването често е съпроводено с развитие на усложнения, включително сърдечно-съдови, намалена работоспособност; 10-15 години след началото на заболяването, приблизително 90% от пациентите с РА установяват увреждане. Средната продължителност на живота на пациентите 5-20 години под населението.

Етиологията не е установена. Обсъжда се ролята на инфекциозните фактори (стрептококова група В, микоплазма, вирус Епщайн-Бар). Проследява се генетичната предразположеност: в семействата на пациенти с РА, заболяването се среща 2 пъти по-често, отколкото в контролните групи; HLA DR4 и HLA Dw4 антигени се откриват при пациенти с РА два пъти по-често, отколкото в популацията; В присъствието на антигена В18 и В35 системните прояви на заболяването се развиват по-често. Рисковите фактори за развитието и прогресията на Ra включват грип, възпалено гърло, хипотермия, инсолация, увреждане на ставите, бременност, раждане, менопауза, травма, пушене.

Патогенеза. Основата е развитието на имунопатологични реакции в синовиалната мембрана на ставите. В отговор на увреждане от неуточнен агент на синовиалната мембрана, се синтезират автоантитела към IgG Fc фрагмент (ревматоиден фактор - Rf), както и ACCP. Активира се комплемента, образуват се имунни комплекси, които се фиксират на синовиалната мембрана, върху ендотелиума на артериите, разпространяват се с кръвен поток, причинявайки системни увреждания с участие в патологичния процес на белите дробове, сърцето, бъбреците, кожата, нервната система и др.

Клинична характеристика
Болки в ставите:
- интензивно сутрин, интензивността намалява вечер;
- увеличава с движение, намалява в покой.
Сутрешна скованост:
- трае 30 - 60 минути или повече;
- намалява след тренировка, ходене;
- намалява до вечерта.

Локализация на лезията: в ранния период - метакарпофалангеалните и интерфаланговите проксимални стави на 2-ри и 3-ти пръст; по-рядко участват метакарпофаринкс и метатарзално-фалангова, колянна и радиокапална; “Изключващи се стави” - дистална междуфалангова, I carpustiferoneal, I metatarsophalangeal.
Прояви на артрит: подуване на периартикуларни тъкани, локална хиперемия и хипертермия, болезненост, дисфункция.

Данни от лабораторни и инструментални изследвания:
- повишена ESR, CRP;
- Rf се открива при 80% от пациентите;
- при 86-95% от пациентите, ADC се открива, проучването на антитела към цитрулин позволява да се увеличи ранната диагностика на РА с 15-20%;
- магнитен резонанс, рентгенография, ултразвуково изследване на ставите ви позволява да определите типичните промени - ерозия, остеопороза, кистозно почистване на костната тъкан, стесняване на ставите;
- изследване на синовиалната течност: мътна, броят на клетките в 1 μl достига 5000-25000 (обикновено до 200), броят на неутрофилните левкоцити - до 75% (обикновено по-малко от 20%); Rf се открива, а роциоцитите, неутрофилите, наподобяват формата на черница, в цитоплазмата която съдържа Rf включвания (IgM и VD имунокомплекси;
- синовиална биопсия: хистологично изследване определя хипертрофията и увеличаването на броя на вили, пролиферацията на епителната синовиална, както и на лимфоидните и плазмените клетки, отлагането на фибрина на повърхността на синовиалната мембрана и възможните огнища на некроза;
- HLA B27, В8, В35, DR3, DR4 откриване.

Критерии за диагностициране на RA (ACR, 1987)
1) сутрешна скованост на ставите най-малко 1 час, съществуваща в продължение на 6 седмици;
2) артрит от три или повече стави - подуване на периартикуларните меки тъкани или наличието на течност в кухината на ставите, определена от лекар в най-малко три стави;
3) артрит на ставите на ръцете - подуване на поне една група от следните стави: проксимална интерфалангова, метакарпофалангова или радиокапална;
4) симетричен артрит - двустранно увреждане на проксималните интерфалангови, метакарпофалангови или метато-фалангови стави;
5) ревматоидни възли - подкожни възли, определени от лекаря, върху екстензорната повърхност на предмишницата в близост до лакътната става или в областта на други стави;
6) наличието на серумен Rf, определен по който и да е метод (положителен Rf);
7) Рентгенови промени - типични за РА промени в китките и ставите на ръцете, включително ерозия или кисти (декалцификация на костите), разположени близо до засегнатите стави.
Правилото за диагноза:
• РА се диагностицира чрез 4 от 7 критерия
Въпреки това, критериите 1-4 трябва да присъстват при пациент в продължение на поне 6 седмици.

Критерии за класификация на РА (ACR / EULAR, 2010)
Критерии - Точки
A. Клинични признаци на увреждане на ставите (подуване и / или чувствителност при обективно изследване)
1 голяма става - 0 точки
2-10 големи стави - 1 точка
1-3 малки стави (големите стави не се броят) - 2 точки
4-10 малки стави (големите стави не се броят) - 4 точки
> 10 стави (най-малко 1 малка става) - 5 точки.

Б. Тестове за РЧ и АККП (изисква се най-малко 1 изпитване)
Отрицателен - 0 точки
Слабо положителни за Руската федерация или ACCP (надвишават горната граница на нормата, но не повече от 3 пъти) - 2 точки
Силно положителна за Руската федерация или АККП (повече от 3 пъти по-висока от горната граница на нормата) - 3 точки.

В. Индикатори за остра фаза (изисква се поне 1 тест)
Нормални стойности на ESR и SRB - 0 точки
Повишено ниво на СУЕ или СРР - 1 точка.

D. Продължителност на синовит
6 седмици - 1 точка.

Забележка. Големи стави: рамо, лакът, бедро, коляно, глезен. Малки стави: метакарпофалангеални, проксимални интерфалангови, II - V метатарзафалангови, интерфалангови стави на палеца, радиокапсални стави.
Не са взети под внимание: темпоромандибуларна, акромиоклавикулярна, стерноклавикуларна и др. (Могат да бъдат засегнати при РА).
Изрязване на ставите при РА: дистална междуфалангова, I карпално-метакарпална, I метатарзофалангова.

За да се установи диагнозата RA, трябва да имате поне 6 точки от 10 възможни в 4 позиции.

Класификацията на РА е приета на заседание на Пленума на Асоциацията по ревматология на Русия (АПР) на 30 ноември 2007 г., което отразява: основната диагноза, клиничната фаза, активността на заболяването, основните прояви, рентгеновата фаза, тежестта на функционалните нарушения, наличието на усложнения.

1) Основната диагноза се установява в съответствие с ICD X, в която, съгласно резултатите от изследването, Rf е серопозитивен (M05) и серонегативен (M06) RA.
Специални форми включват синдром на Фелти - комбинация от РА, хепатоспленомегалия, неутропения, в някои случаи също анемия и тромбоцитопения и синдром на Still, диагностицирани по-често при млади хора, характеризиращи се с минимален ставен синдром, треска, кожни прояви, хепатоспленомегалия.

2) Клиничен стадий на РА: много ранен етап - продължителността на заболяването е 1 година с типични симптоми на РА; късен етап - продължителността на заболяването е 2 години или повече + тежко разрушаване на малки (III-IV рентгенова фаза) и големи стави, наличието на усложнения.
През последните години е установено, че най-голямо увеличение на рентгенологичните промени в ставите се наблюдава в ранните стадии на РА, което корелира с неблагоприятна прогноза. Използването на базисна терапия в ранен стадий на РА позволява да се промени хода на заболяването и следователно лечението на РА трябва да започне в рамките на първите 3 месеца от началото на заболяването.

3) Дейност на заболяването - е основата за оценка на ефективността на лечението. Като основен метод за степенуване на активността се препоръчва да се използва интегралният показател за активност на RA - DAS28 индекса (Disease Activiti Score) въз основа на изследване на 28 стави:
проксимална интерфалангова, метакарпофалангова, радиокапална, лакътна, рамо, коляно.

където CBS е броят на болезнените стави, NPV е броят на подутите стави, ln е естественият логаритъм, ESR е скоростта на утаяване на еритроцитите според Westergren метода (виж допълнението), HOSC е общата здравна оценка на пациента в mm за 100 mm визуална аналогова скала 100), при което пациентът отбелязва точката, съответстваща на силата на болката и общото състояние. Левият край на скалата съответства на отговора „Не”, най-дясната точка - отговорът „Много или много лошо”.
За НИПП пациентът ще трябва да направи бележка във визуалната цифрова скала.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Индексът DAS28 се изчислява с помощта на компютърна програма.
Градиране на дейността на РА въз основа на изчислението на DAS28:
0 = ремисия (DASM 5,1).

В момента в Русия и в чужбина активно се изучава възможността за използване на по-малко сложни методи за количествена оценка на дейността в клиничната практика.
В Института по ревматология към Руската академия на медицинските науки на базата на DAS28 е разработен опростен индекс на възпалителната активност (PVA), който се изчислява по формулата:

Забележка: NPV е броят на подутите стави (според проучване на 28 стави), OSZ е оценка на здравословното състояние на пациентите по визуална аналогова скала от 100 mm, на която 0 съответства на много добро и 100 mm на много лошо здравословно състояние; ESR е скоростта на утаяване на еритроцитите (по метода на Панченков).

PVA> 140 се оценява като високо, PVA от 60 до 140 е умерено и PVA

Ревматоиден артрит - симптоми, лечение, диагноза и прогноза

Името на това заболяване изглежда звучи с две думи: артрит и ревматизъм. Ревматоид - означава "подобен на ревматизъм". Какво е това заболяване и как да го лекуваме?

Известно е, че това заболяване е равномерно разпределено в човешката популация, няма национално предпочитание. Като правило, средно, всеки стотен човек е болен, а в напреднала възраст, с нормална диагноза - на всеки двадесети.

Според статистиката до 500 нови случая на ревматоиден артрит се появяват всяка година във всеки град с население от 1 милион души, в зависимост от географското местоположение.

Освен факта, че това заболяване намалява качеството на живот, то може да тече трудно и дори да доведе до смърт. Така средно около 50 хиляди души умират всяка година от ревматоиден артрит и неговите усложнения.

Бърз преход на страницата

Най-често заболяването започва на възраст 40-50 години и по-възрастни. В същото време ревматоидният артрит (РА) се счита за "женско" заболяване: броят на жените надвишава броя на мъжете с 4-5 пъти. Но мъжете "възстановяват" на жени с анкилозиращ спондилоартрит. Известно е, че броят на мъжете с това заболяване, напротив, далеч надвишава броя на жените.

Ревматоиден артрит - какво е това?

Снимка на ревматоиден артрит

Ревматоидният артрит се нарича системна лезия на съединителната тъкан. Това означава, че цялата лигаментна и ставна тъкан в тялото, която е претърпяла автоимунно възпаление, е засегната.

При това заболяване най-често се засягат малки стави, при които се извършва симетричен ерозивно-разрушителен процес, който води до тяхното унищожаване. Когато заболяването е висок риск от екстра-ставни имунни лезии на съединителната тъкан.

Известно е, че пациентите с РА често имат сърдечно-съдови инциденти. Ревматоидният артрит е причината за ранно увреждане, остеопороза и фрактури, както и преждевременна смърт, причинена от хронична бъбречна недостатъчност и присъединяване на вторична инфекция.

Тази болест, въпреки сериозността си, се лекува успешно за цял живот, но само с навременна диагноза и правилно избрана тактика на лечение. Най-благоприятните резултати са, когато РА започва да се лекува не по-късно от 3 месеца след диагнозата, т.е. на ранен етап.

Защо се развива ревматоиден артрит и как се подозира наличието на рискови фактори?

Причини за заболяването

За съжаление причините остават криптогенни, т.е. скрити. Най-често се приема, че един автоимунен механизъм предизвиква инфекция. Но тази разпоредба може да бъде оспорена от факта, че антибиотиците в РА не помагат.

Понякога дебютът на болестта може да се появи след стрес, след травма или тежко физическо натоварване. Инфекции, наранявания, хормонални промени (менопауза) също могат да допринесат за началото на заболяването.

Често пациентите показват, че ревматоидният артрит започва след интензивно дъбене или хипотермия, странични ефекти на лекарствата.

• Има доказателства, че РА може да се наследи по-точно от вида на автоимунните реакции. Отличава се ювенилен ревматоиден артрит, чийто дебют може да започне преди 16-годишна възраст.

Етапи на ревматоиден артрит

Лекарите и изследователите полагат много усилия, за да създадат удобна класификация на артритните стадии за лекари и изследователи. Понастоящем излъчва:

1. Много ранен етап (първите шест месеца на текущата);
2. Ранен етап - заболяването тече до една година;
3. Напреднал етап - ревматоиден артрит преди повече от година;
4. Късен етап - две или повече години.

От тази класификация е ясно, че заболяването прогресира доста бързо, тъй като отнема само 2 години за късния етап.

Освен това заболяването се класифицира по специални показатели по активността на процеса, с наличието на признаци на ерозия на малките стави и рентгеновата картина, чрез наличието или отсъствието на ревматоиден фактор.

В този случай съществуват както серонегативни, така и серопозитивни варианти. Ревматоидният фактор е автоантитяло, насочено срещу собствените му имуноглобулини от клас G.

В по-късните етапи на заболяването има класификация по функционални класове, която се основава на запазването на самообслужване, домакинството и професионалната дейност.

Симптомите на ревматоиден артрит при възрастни

Има няколко варианта за протичане на ревматоиден артрит (форма):

• Обичайната опция или класическата (малки, симетрично засегнати стави, за бавна);
• Псевдосептична форма (с висока температура, мускулна атрофия, анемия, увреждане на кръвоносните съдове и вътрешните органи). Тече трудно;
• Олиго, или моноартрит, с лезия в началото на големи стави, често в коляното. Счита се за вариант на дебюта на класическата форма;
• Младежката форма;
• Все пак, синдромите на Sjogren's и Felty (спленомегалия, увреждане на вътрешните органи - висцерити, левкопения);

Някои изследователи отделят висцерално-ставната форма, в която има съдова лезия, както и различно увреждане на сърцето, бъбреците и други органи.

Симптоми на ревматоиден артрит снимка начален етап

Характерни признаци и основни симптоми

Класическият вариант на ревматоиден артрит се появява с увреждане на ставите. Първоначално се появява подуване на малките стави, поява на болка, признаци на артрит - треска, подуване, болезненост и зачервяване. След това има уплътнение на капсулата на ставите, а в края на процеса се засяга хрущялната и костната тъкан, което води до тежка деформация на ставите.

Разбира се, ревматоидният артрит на ръцете, по-точно малките стави на ръцете и пръстите, е най-неблагоприятен за професионални и домакински дейности, тъй като именно тази локализация често води до увреждане.

Характерен признак на заболяването е изразената сутрешна скованост в засегнатите стави, която може да продължи около половин час или повече. През нощта, по-близо до сутринта, на пациентите изглежда, че са поставили здраво ръце на ръцете си или на засегнатите стави, има постоянна болка в ставите.

Когато се движи, болката се увеличава. Тази болка е монотонна и не бърза да изчезне напълно след лечението.

• Често пациентите се оплакват от метеорологична зависимост с болки в ставите.

Усложненията и тежките заболявания включват извънчастични лезии. Те включват увреждане на сърцето, белите дробове, кръвоносните съдове, периферните нерви. Възникват перикардит, плеврит, съдови васкулити, неврити. Кръвна анемия и повишена ESR.

В допълнение към местните, ставни и екстра-ставните лезии, често се появяват общи симптоми на автоимунно възпаление. Те включват:

• летаргия, умора, намалена производителност;
• грипоподобен фебрилен синдром;
• загуба на апетит, депресивни състояния;
• миалгия;
• недостатъчност на жлезите на външната секреция: сухота в устата и липса на производство на слюнка.

Диагностика на ревматоиден артрит

Няма решаващ, патогномоничен знак или анализ, който би казал 100% със сигурност, че това е ревматоиден артрит. Поради това е важен интегрираният подход: оценка на увреждането на ставите, възрастта на заболяването, рентгеновата картина.

Важни са анализите на данните: антитела към цикличен пептид, съдържащ цитрулин. Този анализ на 90% дава правилния резултат. В допълнение, динамичното наблюдение на пациента също позволява заключения.

Лечение на ревматоиден артрит, лекарства

Независимо от етапа, лечението на ревматоиден артрит е през целия живот, тъй като в момента няма случаи на лечение. Най-доброто, което може да бъде, е дългосрочна, дългосрочна ремисия.

Следователно, целите на терапията са:

• добро облекчаване на болката;
• спиране на прогресията;
• хирургична корекция на деформации на ставите, ако има такива.

Какви лекарства са показани при ревматоиден артрит? Зависи от етапа на заболяването.

Първо идентифициран процес

Така че, когато за първи път се диагностицира заболяване с предписание от не повече от 3 месеца, се предписва основна терапия с метотрексат. Метотрексат при ревматоиден артрит е "златният стандарт" и лекарството на избор.

• Метотрексат се прилага веднъж седмично, като се започва с доза от 7,5 mg. Второто лекарство е сулфосалазин, както и лефлуномид (Arava).

Тези лекарства се предписват за първи път, разкриват, "свеж" процес. Тези инструменти са в състояние да предотвратят разрушаването на ставите и ерозията им.

Лекарствата от втора линия са хидроксихлороквин, както и препарати от злато (Crisanol, Sanakrizin), които се предписват само ако лекарствата от първа линия са неефективни.

Обширен процес, устойчив на традиционни средства

В случай, че процесът продължава повече от година, има признаци на ерозия в ставите, а конвенционалните препарати са неефективни, тогава с този курс на ревматоиден артрит се предписват препарати от ново поколение. Това са биологични продукти на генното инженерство, които са много скъпи.

Те включват:

• антитела - TNF инхибитори (туморен некрозен фактор) - инфликсимаб;
• b-лимфоцитни рецепторни блокери - ритуксимаб;
• инхибитори на интерлевкин-6 рецептор - тоцилизумаб;
• Т-лимфоцитни стимулиращи блокери - абатацепт.

Както можете да видите, тези моноклонални антитела са включени в патологичния автоимунен процес, разчупвайки го на различни нива.

Например, курс на ритуксимаб (Mabtera), който е 4 грама годишно, ще струва 60 хиляди рубли за 500 mg, или 480 хиляди рубли годишно.

В случай на комбинация от генетично модифицирани лекарства със средствата на изходното ниво, е възможно да се постигне по-бърз и устойчив ефект на терапията.

Пациенти в напреднала възраст с остеопороза, деформации на ставите и гастропатия са особен проблем. За тях се разработват специални стратегии за лечение.

перспектива

Съществуват редица критерии, които ви позволяват да направите правилна прогноза за ревматоиден артрит. Критериите с висок риск, които говорят за изразена активност, включване на вътрешни органи и ранно увреждане са:

• началото на заболяването в млада възраст (младежка форма);
• женски пол;
• наличието на високи нива на ревматоиден фактор или антитела към цитрулинов пептид;
• бърза и ранна ерозия на ставите;
• наличието на високо ESR и C - реактивен протеин в кръвта;
• наличие на извън-ставни прояви;
• увреждане на лимфните възли;
• наличието на лупус клетки и антинуклеарни антитела;
• висока устойчивост на лечение с основни лекарства.

В заключение бих искал да отбележа, че ревматоидният артрит, симптомите, които диагностицираме и лекуваме, са заболявания, контролът на които показва развита система на здравеопазване.

Това заболяване "тества за сила" всички части на системата, вариращи от диагностика, наличие на квалифицирани ревматолози, правилни схеми на лечение, използване на скъпи съвременни лекарства, рехабилитационни схеми, назначаване на увреждания и социални помощи.

Класификация на ревматоиден артрит, примери за диагностика

Сред всички заболявания на съединителната тъкан най-често срещаните проблеми за човечеството са ставни прояви на ревматични заболявания.

Първото нещо, което е необходимо за ефективното лечение на всяко заболяване е ясна и универсална класификация на патологичното състояние в даден момент от даден пациент.

Ключови понятия

Правилната диагноза е 80% от успешното лечение. Ако формулировките му са ясни на всеки лекар, вероятността за адекватна терапия се увеличава с порядък.

Според общоприетото мнение на лекарите клиничната класификация трябва да изпълнява практически функции. В определението на испанското ревматологично общество трябва да се решават такива проблеми:

1. Да насърчава адекватния и правилен избор на тактика на лечение.
2. Да помогне на практикуващия в ежедневната му работа.
3. Да бъде полезна за обработка на статистически данни.

На пръв поглед има малко изисквания. Въпреки това, спецификата на ревматоидния артрит изисква по-подробен подход към почти всеки елемент.

ICD 10

Международната класификация на заболяванията (ICD 10) не се превърна в универсално средство за защита. Неговите недостатъци са следните:

1. Неподходящи за индексиране на отделни клинични случаи.
2. Тя не позволява да се оцени текущото състояние на пациента.
3. Това не позволява да се направи медицинска прогноза.

Той предоставя данни, които са подходящи за статистическа обработка, но са малко използвани за лечение на конкретен пациент. Неговите създатели открито признават, че МКБ 10 е предназначена да оцени здравето на нацията и е неподходяща за използване от ревматолози.

Статистиката е много важна за мащабни проучвания и прогнози.

Търсенето на универсален механизъм

Ето защо от дълго време се правят опити за намиране на компромисен вариант, който да може да реши и двете задачи: включва статистика и дава на лекарите цялата необходима информация за отделния пациент.

Решаването на проблема не беше лесно. От практическа гледна точка, клиничната класификация на ревматоиден артрит трябва да допринесе за:

1. Формиране от лекуващия лекар на ясно разбиране на заболяването в съответствие с постиженията на съвременната медицина.
2. Правилната и пълна формулировка на диагнозата.
3. Избор на адекватна терапия на настоящия етап на артрит.

За да бъде подходяща за статистическа обработка, класификацията трябва да позволява:

1. Сравнете индивидуалните показатели за различните медицински институции (също и между различните страни).
2. Регистрирайте различни форми на заболяването.

Ако просто вземете и комбинирате необходимите формулировки, диагнозата на ревматоидния артрит става раздута и неподходяща за клинична практика.

Процесът на подобряване на класификацията на ревматоиден артрит продължава и днес.

Текущо състояние на нещата

Различни версии на работната класификация на ревматоиден артрит (РА) са били използвани в различно време. В първата, от 1959 г., имаше 5 секции. След това броят на участъците е намален до 4.

Но науката не стои на едно място. Особено забележим напредък в диагностичните методи. Поради това лекарите имат възможност да установят диагнозата на доста ранен етап. Съответно, ефектът от терапията е по-изразен.

В съвременната медицина класификацията включва 8 раздела. Всяка от тях характеризира една или друга страна на РА.

Започва да я използва от 30 септември 2007 година.

Практическо приложение

Използваният подход изглежда доста тънък и универсален: за ICD 10 има първа част, за практикуващия лекар - всички заедно. Идентифицирането на ревматоидния фактор (RF) е включено в категорията на задължителните проучвания, като за пръв път е въведен анализ за антитела към главния увреждащ фактор на RA: цикличен цитрулиращ пептид (ACCP).

ревматоиден артрит (M05.8)

-Синдром на Фелти (M05.0);

- Една от формите на ювенилната RA - болест на Steele, при възрастни (M06.1)

Откриването на ревматоиден фактор ви позволява уверено да говорите за ревматичния характер на ставна патология.

Ако не се открие, но рискът от поява на РА се признава за висок (генетична предразположеност, рискови фактори и подобна клинична картина), тогава те говорят за вероятния ревматоиден артрит. И започнете подходящото лечение.

Раздел "Клиничен етап"

Практическата стойност на тези данни е доста висока. От това колко далеч е напреднала болестта, се поставят цели, които трябва да бъдат постигнати по време на лечението. така:

1. Очакваният резултат от лечението за първия етап е постигането на пълна ремисия.
2. Когато клиничният стадий вече е разгърнат (повече от 12 месеца, патологичните промени са изразени доста силно), намаляването на активността на заболяването става основна задача на ревматолозите. Ремисията се разглежда като желания резултат.
3. В късната фаза на преден план излиза запазването на приемливо качество на живот. На този етап също е важно да се справим с усложненията. Може да се посочи хирургична намеса.

Клиничната картина, която се наблюдава при отделен пациент в определен момент от време, трябва задължително да бъде включена във формулирането на диагнозата.

Раздел "Дейност на заболяванията"

Много важна част от диагнозата по отношение на предписването на лечението на ревматоиден артрит. При високи стойности на индекса DAS28 е необходимо по-интензивно и агресивно лечение, например цитостатици. Умерената производителност ви позволява да прилагате нежни схеми. Нисък индекс, по-малък от 2.6, показва ремисия.

Ако DAS28 е много висок или не се понижава дълго време по време на лечението, тогава пациентът трябва да се разглежда като кандидат за специфични терапевтични техники (цитокини, пулсова терапия).

Значението на този индекс също е високо за фармако-икономическата оценка. Казано по-просто, той се използва за определяне на икономическата приложимост на даден режим на лечение.

Раздел "Системни прояви"

Ефектът, който ревматоидният артрит има върху тялото, не се ограничава само до ставите. Когато често се наблюдават патологични промени от други органи, които също изискват медицинска намеса.

Понякога според степента на развитие или, обратно, изчезването на тези извън-ставните явления, може да се прецени активността на основното заболяване.

Невъзможно е да се пропуснат системните прояви, тъй като те могат значително да усложнят състоянието на пациента и да влошат прогнозата.

Раздел "Инструментални характеристики"

Съвременната медицина има най-малко три възможни начина да се погледне на състоянието на ставите: рентгенография, ултразвук, магнитен резонанс.

Всеки от тези методи има свои собствени специални свойства и не могат да се заменят взаимно. С тяхна помощ можете да оцените:

• Състоянието на ставните торбички (подпухналост, набръчкване).
• Раздели на кости, съседни на ставни повърхности (остеопороза).
• Наличието или отсъствието на сублуксации в напреднал стадий на заболяването.
• Степента на атрофия на междукостните (подобни на червеи) мускули.
• Дали има ерозия на ставни повърхности (ерозивен артрит е лесно да се открие при ЯМР).

Последната точка е много важна за прогнозата и развитието на тактиката на лечението.

Появата на ерозия показва развитието на заболяването. Ако това се случи по време на лечението, е необходимо схемата на лечение да се промени на по-агресивна.

Раздел "Допълнителни имунологични показатели"

Способността за откриване на ADCPs с диагностично значение е сравнима с откриването на ревматоиден фактор. Този индикатор дава възможност да се оцени ефективността на терапията (нивото на антителата е намалено). Позволява ви надеждно да провеждате ранна диагностика на РА.

Раздел "Функционални класове"

За здравето тя има практическа стойност по отношение на експертизата на хората с увреждания. На базата на тези показатели се решава въпросът за увреждането на болен човек, назначаването на социално подпомагане.

Раздел "Усложнения"

Проявите на някои усложнения могат да бъдат много сериозни. Например - сублуксацията на цервикалния прешлен C1 води до нестабилност на целия шиен прешлен.

Вторичната амилоидоза, остеонекрозата и други патологични състояния, причинени от РА, може да я надмине в степента на въздействие върху човешкото здраве.

Усложненията при ревматоиден артрит изискват внимание, лечение и трябва да бъдат включени в диагнозата.

Използвайте на практика

Сега лекарят има възможност да формулира диагноза, която ще разнообрази пациента за всеки ревматолог. Дори ако пациентът не адресира мястото на първичното лечение.

Това е просто: данните са подредени по ред, започвайки от първата секция. В случай, че няма данни, те се пропускат. Ако не са проведени някои изследвания, се поставя въпросник.

Нека разгледаме подробно какво означават думите в текста на диагнозата. За да направите това, използвайте отново изгледа на таблицата:

Ревматоиден артрит: признаци, причини и методи на лечение

Ревматоидният артрит (РА) е ревматично автоимунно заболяване, което причинява болки в ставите и засяга цялото тяло. Обикновено засяга ставите от двете страни на тялото. Ето защо, ако имате ревматоиден артрит на ставите на един крак или ръка, вероятността от ставни заболявания от друга е висока. Затова експертите очертават границата между RA и други форми на артрит, като остеоартрит. Жените са по-склонни към заболявания, отколкото мъжете.

Ревматоиден артрит: симптоми и лечение

Причините за ревматоиден артрит са неизвестни и са тема на изследване по целия свят. Причинителите на болестта се считат за вируси, бактерии и гъбички, но това не е точно доказано. Има версия, според която предразположението към ревматоиден артрит може да бъде наследствено. Някои фактори на околната среда могат да заблудят имунната система и да я принудят да атакува тъканите на собствения си организъм. Имунните клетки или лимфоцитите започват да произвеждат химикали, които причиняват възпаление.

Заболяването се характеризира със следните симптоми:

• болезнени, възпалени стави;
• скованост на движението, особено сутрин и след активност;
• умора, топлина и загуба на тегло.

Около 40% от хората с ревматоиден артрит изпитват болка не само в ставите. Ревматоидният артрит също може да се разпространи до:

• кожата;
• очи;
• светлина;
• сърце;
• бъбрек;
• рак;
• нервна тъкан;
• костен мозък;
• кръвоносни съдове.

Симптомите на ревматоидния артрит могат да варират по тежест, да се появяват и изчезват. Периодите на обостряне се редуват с ремисия - когато възпалението и болката изчезват. След известно време ревматоидният артрит може да причини деформация и изместване на засегнатите стави.

Диагностика на ревматоиден артрит

Диагнозата ревматоиден артрит може да отнеме известно време и тестове за потвърждаване на симптомите и предписване на правилното лечение.

Първият етап е предварителен преглед и анамнеза. Ставите ще бъдат изследвани за наличие на зачервяване, тумори, болка. Ще бъдат тествани рефлекси и мускулна сила. Ако има съмнение за РА, пациентът се насочва към ревматолог.

Кръвен тест при диагностициране на ревматоиден артрит при възрастни:

• Анализ за ревматоиден фактор - високо ниво на този протеин говори за РА;
• Антитела към цикличен цитрулиниран пептид (ACCP) - наличието на тези антитела показва възможния RA. Положителният резултат обаче не винаги е показател;
• Антиядрени антитела - определя дали имунната система произвежда антитела;
• Скорост на утаяване на еритроцитите - показва степента на възпаление, без да посочват причините;
• С-реактивен протеин - сериозна инфекция или възпаление в организма причинява черния дроб да произвежда с-реактивен протеин.

Как за лечение на ревматоиден артрит

Ревматоидният артрит е хронично заболяване. Съвременната медицина все още не е намерила лек за нея. Лекарствата само помагат за справяне с болката и контролират възпалението. Резултатът е ремисия. Намаляването на възпалението предотвратява разпространението на възпалението и засяга други органи.

Режимът на лечение за РА включва следните области: t

• лекарства;
• алтернативно или домашно лечение;
• хранителна промяна;
• гимнастика.

След прегледа специалистът трябва да определи кой е най-добрият начин за лечение на болестта.

Медикаментозно лечение

Подготовката срещу RA се разделя на няколко типа. Някои от тях помагат за облекчаване на болката и възпалението, други помагат по време на обостряне. Следните лекарства помагат при болка и възпаление:

Тези лекарства забавят увреждането на организма от РА:

• Антиревматични лекарства, модифициращи заболяването (BMARP) - блокират реакцията на имунната система и забавят прогресията на РА;
• Биологично - това е ново поколение лекарства. Те не блокират напълно имунната система, само когато има възпаление. Те включват Enbrel, Humira, Kinneret, Rituxan и други. Лечението на ревматоиден артрит с лекарства от ново поколение е ефективно за тези, на които конвенционалните BMARP не помагат;
• Janus Kinase Inhibitors (JAK) е нова подкатегория лекарства. Те блокират някои реакции на имунната система. Назначава се с неефективността на биологичните и традиционните лекарства.

Домашно лечение на народни средства за ревматоиден артрит

упражнения

Упражненията с ниска интензивност ще подобрят подвижността на ставите. Гимнастиката ще укрепи мускулите, те ще премахнат част от товара от ставите. Опитайте йога - ще си възвърнете силата и гъвкавостта.

развлечение

През периода на обостряне, достатъчна почивка е предпоставка. Здравият сън ще помогне за намаляване на болката и възпалението, облекчаване на умората.

компреси

Те могат да бъдат топли и студени - и двете са ефективни срещу възпаление. В допълнение, те са ефективни срещу мускулни спазми. Можете да редувате горещ компрес със студ. Това ще помогне да се преместят ставите.

храна

Диета за RA означава яденето на храни, богати на омега-3 мазнини. Това могат да бъдат риби, ядки. Зърната, зеленият чай, гроздето и броколите съдържат флавоноиди - тези елементи също са важни.

Ако тези методи са неефективни и възпалението продължава, лекарят може да препоръча операция. Операцията води до определени рискове, така че трябва да претеглите професионалистите и да ги обсъдите с Вашия лекар.

Диагностика на ревматоиден артрит. Диагностични критерии

Диагностичните критерии за ревматоиден артрит, които понастоящем се използват, са предложени от Американския колеж по ревматология (ПСР) през 1997 г. Тези критерии са широко разпространени поради тяхната висока чувствителност (91-94%) и специфичност (89%). Диагнозата ревматоиден артрит се прави при наличието на 4 от представените 7 критерия, като критериите от 1 до 4 трябва да присъстват при пациента в продължение на поне 6 седмици.

Диагностични критерии за ревматоиден артрит (AKP, 1997)

Горните критерии за ревматоиден артрит могат да бъдат приложими към вече установена клинична картина на заболяването, но проблемът е да се диагностицира възможно най-рано, тъй като повече от 60% от пациентите имат вече открита ерозия на ставите през първите две години след първата поява, често неспецифични симптоми на заболяването. В същото време многобройни проучвания показват, че периодът от време, по време на който активното противовъзпалително и имуносупресивно лечение може ефективно да забави структурното увреждане на ставите е много кратко и понякога само няколко месеца след началото на заболяването. По този начин, РА е едно от тези заболявания, при които дългосрочната прогноза до голяма степен зависи от това колко рано е възможно да се постави диагноза и да се започне активна фармакотерапия.

"Ранен" ревматоиден артрит.

Диагностицирането на ревматоиден артрит в дебюта на болестта е трудна задача, която се свързва с редица обективни и субективни причини. Първо, симптомите на "ранния" ревматоиден артрит често са неспецифични и могат да бъдат наблюдавани при други заболявания, а горните диагностични критерии за "надежден" ревматоиден артрит (AKP, 1997) не могат да бъдат приложени към "ранния" ревматоиден артрит. Второ, в момента няма специални лабораторни тестове в арсенала на ревматолозите за диагностициране на "ранен" ревматоиден артрит, т.е. когато все още няма типични рентгенологични признаци на увреждане на ставите. Големи надежди са поставени върху нов маркер на заболяването - антитела към цикличен цитрулин-съдържащ пептид (анти-ККП) поради тяхната висока специфичност (около 90%), но тези данни все още трябва да бъдат потвърдени. На трето място, общопрактикуващите лекари и общопрактикуващите лекари, на които по правило тези пациенти се превръщат в ранните стадии на заболяването, много по-рядко и по-късно от ревматолозите, диагностицират ревматоиден артрит и съответно предписват адекватна „основна” антиревматична терапия.

Късната диагноза и забавяне на лечението водят до бързо прогресиране на ревматоиден артрит и последващо развитие на необратими промени в ставите. По този начин, в редица работи е показано, че още през първите три месеца на болестта, 26% от пациентите са показали признаци на разрушаване в малките стави на ръцете и краката, а много от тях са серонегативни (няма ревматоиден фактор в кръвния серум). Предвид тези трудности, група европейски и американски ревматолози формулираха клиничните критерии за "ранен" ревматоиден артрит, в присъствието на които е необходима задължителна консултация с ревматолог:

• повече от 3 подути (възпалени) стави;
• поражение на проксимални интерфалангови и (или) метакарпофалангови стави;
• положителна "компресия" на теста;
• сутрешна скованост за 30 минути или повече;
• ESR> 25 mm / h.

При изследване на такива пациенти е необходимо да се уверите, че има възпалителни промени в ставите, за които трябва да се оцени “компресионния” тест (лекарят притиска ръката на пациента с ръка, ако има възпаление на ставите, появява се болка), както и данни от лабораторни изследвания на кръвта (ускорена СУЕ, повишена С t -реактивен протеин и анти-CCP). Въпреки това, трябва да се има предвид, че лабораторните показатели при дебюта на болестта могат да бъдат в нормалните граници, което не изключва диагнозата "ранен" РА, и следователно, преди да се установи окончателната диагноза, такива пациенти трябва да бъдат наблюдавани от ревматолог.

Лабораторна и инструментална диагностика на ревматоиден артрит.

Както показва клиничният опит, повечето лабораторни показатели (с изключение на ревматоидния фактор и антитела срещу антитетра) не са патогномонични за ревматоиден артрит, но са важни за оценка на степента на активност на заболяването и ефективността на комбинираната терапия.

Хемограмата.

Имуно-възпалителният процес, който е в основата на патогенезата на ревматоидния артрит, е основната причина за хематологичните нарушения в тази категория пациенти. Въпреки това, промените в количествения и качествен състав на периферната кръв и костния мозък могат да се развият под въздействието на продължаващата имуносупресивна терапия, която изисква тяхното правилно тълкуване и последваща корекция на терапевтичните мерки.

Броят на червените кръвни клетки в периферната кръв при пациенти с ревматоиден артрит обикновено е в нормалните граници или леко намален, но съдържанието на хемоглобин често намалява. Етиологията на анемията при ревматоиден артрит обикновено има мултифакторен характер и затова е необходимо да се извърши диференциална диагноза между дефицит на желязо, хемолитична анемия, анемия на хронично възпаление, както и миелосупресия на фона на активната цитостатична терапия. Когато се открие дефицит на желязо при пациенти с ревматоиден артрит, е необходимо клинично и инструментално изследване на органите на стомашно-чревния тракт, за да се изясни причината за анемията.

Броят на ретикулоцитите в периферната кръв на пациенти с ревматоиден артрит, дори и при наличие на анемичен синдром, като правило, не надвишава нормалните стойности (1,0-1,5%). Увеличаването на този показател обаче се наблюдава с развитието на хемолиза и появата на латентно вътрешно кървене.

Броят на левкоцитите при пациенти с ревматоиден артрит е по-често в нормалните граници, по-рядко има умерена левкоцитоза (по правило по време на терапия с високи дози глюкокортикоиди). Левкоцитната формула не се променя, с изключение на болестта на Still при възрастни, която се характеризира с неутрофилна левкоцитоза (открита при 92% от пациентите).

При продължителен ревматоиден артрит често се развива левкопения, особено когато пациентите имат спленомегалия. Намаляването на броя на левкоцитите в периферната кръв може да бъде свързано с продължаващо лечение с цитотоксични лекарства, НСПВС и други лекарства. Персистираща левкопения с нисък брой на неутрофилите и съпътстваща спленомегалия е характерна за синдрома на Фелти.

При пациенти с ревматоиден артрит могат да се развият еозинофилия и тромбоцитоза. Трябва да се отбележи, че повишаване на съдържанието на еозинофили в периферната кръв често се открива при пациенти с висцерални прояви на ревматоиден артрит и съпътстващ васкулит, въпреки че еозинофилията може да се развие и по време на лечението със златни препарати и често предхожда "златен" дерматит.

Тромбоцитозата при ревматоиден артрит е често срещана, с ясен паралелизъм с клиничните и лабораторни показатели за активността на заболяването. Въпреки увеличаването на броя на тромбоцитите, открити при пациенти с ревматоиден артрит, рядко се развиват тромбоемболични усложнения. Това може да се дължи на намаляване на функционалната активност на тромбоцитите на фона на постоянния прием на „стандартни” НСПВС от пациенти, които инхибират синтеза на простагландини и тромбоксан А2 и по този начин инхибират тромбоцитната агрегация. Тромбоцитопения при пациенти с ревматоиден артрит е рядко срещана и обикновено е с автоимунен или ятрогенен характер.

За да се определи активността на ревматоидното възпаление, ESR е важен критерий. Поради лекотата на прилагане, както и наличието на силна положителна корелация между нивото на СУЕ и степента на възпалителна активност на ревматоидния артрит, този показател остава важен лабораторен тест в практическата работа на терапевта.

С-реактивният протеин (CRP) е глобулин, който се открива в кръвта при различни възпалителни заболявания. CRP участва в много имунни реакции, инхибира антиген-специфичната активност на Т-лимфоцитите, активира Q компонента на комплемента и т.н. При здрави хора, CRP се определя в следи, докато при ревматоиден артрит серумната му концентрация може да се увеличи десетки пъти. През периода на обостряне на заболяването, съдържанието на CRP се увеличава постоянно, в някои случаи дори при нормални показатели на ESR. Стойностите на CRP, заедно с други лабораторни и клинични данни, са важен показател за определяне степента на активност на ревматоидния артрит.

Протеинограма при пациенти с ревматоиден артрит се характеризира с увеличаване на съдържанието на α₂- и γ-глобулини, чиято концентрация корелира с активността на ревматоидното възпаление. В кръвта на пациентите също се увеличават концентрациите на церулоплазмин, трансферин, феритин и лактоферин. При значително повишаване на концентрацията на една от протеиновите фракции е необходимо да се проведе имуноелектрофоретично изследване, за да се изключи парапротеинемията.

Ревматоидните фактори (RF) са специфични маркери на автоимунни нарушения при пациенти с ревматоиден артрит. Ревматоидните фактори са IgM клас автоантитела, както и IgG, IgA, IgE и IgD изотипове, които реагират с IgG Fc фрагмент. В синовиалната мембрана, синовиалната течност и костния мозък се намират голям брой клетки, произвеждащи РЧ. Проведените клинични проучвания са установили, че наличието на RF в серума на RA пациенти не само потвърждава диагнозата на това заболяване, но често характеризира неговия курс и прогноза. Така, присъствието на RF във високи титри от самото начало на ставния процес е свързано с неблагоприятна еволюция на заболяването, докато при пациенти с ревматоиден артрит с ниско съдържание на ревматоидни фактори в кръвния серум прогресията на заболяването е много по-бавна.

За определяне на ревматоидните фактори се използват реакции на латексна аглутинация (тестът е положителен с титър 1: 20 и повече), Валера - Роза (титър 1: 32 и повече), както и нефелометрична техника, която е по-добре стандартизирана и дава възможност за идентифициране на всички RF изотипове. Използвайки хистохимични методи, RF може да бъде открит в синовиалната тъкан, лимфните възли и ревматоидните възли.

Наличието на ревматоидни фактори е един от диагностичните критерии за ревматоиден артрит, но при около 25-30% от пациентите с типични прояви на заболяването те не се откриват. Серонегативни варианти на ревматоиден артрит са по-чести при жени и при пациенти с дебют на РА в напреднала възраст. В същото време ревматоидни фактори рядко се срещат при заболявания на ставите, с които е необходимо да се извърши диференциална диагноза на ревматоиден артрит (серонегативна спондилоартропатия, остеоартрит, подагра, микрокристален артрит и др.). Ревматоидни фактори се срещат при приблизително 5% от здравите хора, както и при две трети от носителите на вируса на хепатит С, чиято честота в много региони на света е по-висока (до 2%) от самия РА (0.6-1.3%). По този начин, пациентът има положителни титри на Руската федерация не винаги показва наличието на ревматоиден артрит, което значително усложнява диагностиката на ранните форми на заболяването.

В допълнение към ревматоидните фактори се откриват и други антитела в кръвта на пациенти с ревматоиден артрит, включително антиядрен фактор, антитела към гладкомускулни клетки, анти-филалагринови антитела (АФА) и др. Установено е, че АФА са свързани с антигенни мишени, съдържащи аминокиселината цитрулин, която е била причината. разработването на лабораторни методи за откриване на анти-ЦКП. За диагностицирането на антитела към CCP в момента се използва ензимен имуноанализ, резултатът се счита за положителен, когато концентрацията на антитела в серума на пациенти с 5 Ua / ml и повече.

Редица проучвания от чуждестранни и местни автори показват, че чувствителността на този метод при ревматоиден артрит е почти толкова добър, колкото и методът за откриване на ревматоидни фактори (50-80%), но значително надвишава неговата специфичност, която се оценява на 96-99%. В допълнение, антитела срещу ККП се откриват при почти 30% от пациентите с ревматоиден артрит, които са серонегативни за ревматоиден фактор.

Въз основа на тези данни, дефиницията на анти-CCP в клиничната практика може да допринесе за диагностицирането на "ранен" ревматоиден артрит, както и за определяне на кохортата на пациентите с по-лоша прогноза относно прогресията на деструкцията на ставите (редица проучвания показват, че при наличие на антитела към CCP, деструктивни промени ставите се развиват при около 70% от пациентите през следващите две години). Следователно, лекарят в ранните стадии на заболяването може да предпише адекватна базисна терапия, която помага да се предотврати (или забави) ерозивно-деструктивния процес при такива пациенти.

Изследването на Т-системата на имунитет при пациенти с ревматоиден артрит включва оценка на количествените и функционалните показатели. Те включват определяне на броя на Т-лимфоцитите и техните субпопулации, изследване на пролиферативния отговор на лимфоцити към алергени или неспецифични митогени - фитогемагглутинин (PHA) и конканавалин-А (Kon-A), определяне на чувствителността на лимфоцитите към имуномодулаторите и др.

Определянето на броя на Т-лимфоцитите и техните субпопулации се извършва, като се използва имунофлуоресцентния метод с моноклонални антитела (МСАТ), получени за диференциране на антигени на клетки. При пациенти с ревматоиден артрит вътре в Т-клетъчния басейн се наблюдава увеличение на броя на Т-лимфоцитите с предимно хелперна активност (Thl-тип), както и съотношението на CD4 + / CD8 + (нормално този показател е 1,8-2,2).

За да се определи функционалното състояние на Т-системата на имунитета, се използва реакция на лимфоцитна бласт-трансформация (RBTL) и реакция на инхибиране на миграцията на левкоцити (RTML) в присъствието на митогени, но тяхната употреба в ревматологията е ограничена, като правило, до научни изследвания.

За оценка на функционалното състояние на системата за хуморален имунитет се използва количествено определяне на имуноглобулини в кръвната плазма. Основното биологично свойство на Ig се състои във взаимодействието с антигени, клетъчни мембрани от различен тип, комплементната система. В серума на пациенти с серопозитивен РА се определя от увеличаването на съдържанието на всички класове имуноглобулини - IgG, IgM и IgA. Криоглобулините могат да бъдат открити при 30-50% от пациентите с РА, особено при системни прояви на ревматоиден артрит, като васкулит, пулмонит, синдром на Рейно и др.

От голямо значение за диагностиката на степента на активност на имуно-възпалителния процес при ревматоиден артрит е определянето на концентрацията на С3 компонента на комплемента в кръвния серум. Допълнението е ензимна система, състояща се от повече от 20 протеини-проензими от кръвната плазма. Те могат да бъдат активирани в специфична последователност съгласно принципа на биологичното усилване по време на специфична антиген-антитяло реакция (класически път на активиране на комплемента), както и от неспецифични фактори (алтернативен път на активиране). С3 компонентът на комплемента, рецепторите за който се експресират върху много клетки, усилва хемотаксиса на левкоцитите, активира фагоцитозата и взаимодействието на С3 и неговите субкомпоненти (СЗЬ, СЗс, С3d) с В лимфоцити играе важна роля за индуцирането на специфичен имунен отговор.

Нивото на С3 компонента на комплемента при пациенти с ревматоиден артрит, като правило, е нормално или леко повишено. Намаляване на съдържанието му се наблюдава при тежки ставно-висцерални форми на заболяването, което показва активиране на комплементната система, дължащо се на образуването на имунни комплекси. В синовиалната течност на пациенти с ревматоиден артрит, съдържанието на комплемента обикновено намалява. Ефектът на някои основни антиревматични средства за РА (златни препарати, D-пенициламин) се дължи на инхибирането на активността на комплементната система.

Както вече беше отбелязано, образуването на имунопатологични реакции при ревматоиден артрит е свързано с образуването на разтворими комплекси антиген-антитяло - циркулиращи имунни комплекси (CIC). Клиничното значение на ЦИК е, че тяхната висока концентрация в кръвта на пациенти с ревматоиден артрит е показател за активност на заболяването, а изследването на динамиката ни позволява да оценим ефективността на терапията. Броят на CICs е рязко повишен при пациенти със серопозитивни варианти на RA (често над 100 IU, с норма 22-66 IU).

Изследването на синовиалната течност също има диагностична стойност при ревматоиден артрит. Натрупаният в ставите ексудат се характеризира с увеличаване на общия брой клетки, синовиалната течност става мътна, вискозитетът му намалява, отпадат фибринови люспи. Съдържанието на протеин в синовиалната течност, както и в други биологични телесни течности, е индикатор за промени в пропускливостта на клетките и следователно отразява активността на синовит. При ревматоиден артрит концентрацията на протеини обикновено достига 40-70 g / l, докато при остеоартроза тя е 20-30 g / l.

Цитологичното изследване на синовиалната течност дава възможност да се прецени активността на възпалителния процес: с висока активност на ревматоиден артрит се наблюдава повишаване на цитозата (до 20 х 109 / l клетки или повече) с преобладаване на сегментирани ядрени левкоцити (повече от 80%), както и на работни клетки (над 50%)., Рагоцитите са гранулоцити, съдържащи единични или множествени включвания под формата на сиви клетки в синята цитоплазма на клетки с размер 0.5-2.0 микрона. Особено добре се виждат при фазово-контрастен микроскоп. Включванията са имунни комплекси, съдържащи RF, те също така съдържат албумин, липиди, гликопротеини, фибрин, клетъчни ядра и др. Рагоцитите са открити в LF при 30-97% от пациентите с ревматоиден артрит, а при други ставни заболявания - при 5-10 % от пациентите. Възможно е също така да се определи IgM, който обикновено отсъства, чрез метода на утаяване в синовиалната течност на пациенти с РА.

Миелограма.

При пациенти с ревматоиден артрит се наблюдават промени и костно-мозъчни хемопоези, най-често от реактивен характер. По-специално, цитологичното изследване на костния мозък често показва увеличение на процента на моноцити, лимфоцити и плазмени клетки, което корелира с активността на имуно-възпалителния процес. Общият брой на миелокариоцитите, както и съдържанието на лимфоцити и еозинофили, като правило, не се различават от нормалните стойности. При някои пациенти се наблюдава дразнене на миелоидния зародиш на хемопоезата, както и умерено инхибиране на процесите на съзряване на еритроидни клетки.

Рентгеновото изследване на ставите често е доминиращо за поставяне на диагноза "ранен" ревматоиден артрит и е необходимо също да се оцени динамиката на заболяването. На рентгенография на ставите на пациенти с РА в етап I се откриват оток на меките тъкани и периартикуларна остеопороза (дифузна или петна), която е един от най-важните и ранни рентгенологични признаци на ревматоиден артрит, кистозна костна ремоделиране. С развитието на остеопорозата, епифизите на засегнатата става са по-прозрачни от нормалните.

Съкращаването на ставни пукнатини е ценен диагностичен знак, указващ разрушаването на ставния хрущял. Ставните повърхности стават размити и неравномерни, понякога има директен контакт на костите, които образуват ставата. С образуването на значителен дефект на кортикалния слой върху рентгенография се откриват единични (II стадий) костни ерозии (Uzuras), а след това и множествена (III етап), които значително се увеличават с времето. Броят и скоростта на появата на новия usur ни позволяват да преценим естеството на потока на RA.

Ревматоиден артрит. Свиването на ставите на проксималните интерфалангови стави на ръцете

Ревматоиден артрит. Остео-ставна остеопороза, кистозна костна ремоделиране, стесняване на ставни пукнатини на повечето стави на ръцете, многократна ерозия на костите

В късните стадии на ревматоидния артрит се определят рентгенологично изразени деструктивни промени в епифизите на костите със субуляции. Крайният етап на ревматоидния процес в ставите е развитието на множествена анкилоза (етап IV).

Ревматоиден артрит. Периартикуларна остеопороза, многократна ерозия на ставите, сублуксация и анкилоза на ставите на ръцете

Ревматоиден артрит. Остеопороза на ставите, костно ремоделиране, костна ерозия, множествена анкилоза на кракните стави

За диагностициране на ревматоиден артрит се използват и специални методи за изследване на ставите, включително артроскопия. Използването на този метод дава възможност да се диагностицира възпалително и (или) дегенеративно увреждане на хрущяла, да се оцени състоянието на синовиалната мембрана, и също така да се „прицели” да се вземе материал за последващо морфологично изследване. Артроскопията може значително да помогне при диагностицирането на "ранен" ревматоиден артрит, както се вижда от резултатите на синовиалната биопсия на ставите. Така, установено е, че хистологичните признаци на хроничния синовит се откриват в самото начало на заболяването и дори в клинично не повлияни стави.

От новите методи за диагностика трябва да се отбележи компютърна томография (CT) и ядрено-магнитен резонанс (MRI). С тяхна помощ е възможно да се открият промени в костите и периартикуларните тъкани, чиято визуализация при извършване на конвенционална рентгенография в ранните стадии на заболяването не е възможна.

Ултразвуково сканиране на ставите се въвежда широко в клиничната практика. Тя дава възможност да се определи в динамика състоянието на синовиалната мембрана, хрущяла и ставната капсула, съседните мускули, както и да се диагностицира минимален ставен излив и асептична некроза на бедрените глави.