Диагнозата
лечение
хирургия
Medline - каталог
Medline - каталог
лечение
хирургия
заболявания
Остра артериална обструкция на артериите на крайниците
Острата артериална обструкция се нарича внезапно спиране на притока на кръв в главната артерия, в резултат на затварянето на лумена на съда, което води до развитие на исхемия на тъканите на крайниците.
През последните години има изразена тенденция за увеличаване на броя на пациентите с ОАХ. Това се дължи на увеличаване на продължителността на живота, по-висока честота на коронарна болест на сърцето и на усложненията му, увеличаване на броя на септичния ендокардит и гнойно-септичните заболявания на белите дробове. В допълнение, случаите на усложнена атеросклероза аневризма, париетална тромбоза на фона на атероматоза и броя на пациентите, оперирани на сърцето, са се увеличили. Ревю на Американския институт по сърцето, Кливланд, 1996, A.V. Pokrovsky, 1998.
Несъмненият напредък в лечението на острата артериална обструкция през последните години се свързва не само с появата на нови лекарства, които значително подобряват способността за поддържане и подобряване на притока на кръв в тази категория пациенти в пред- и постоперативния период тромбо и фибринолитици, реологични препарати, спазмолитики на насочено действие, антикоагуланти продължително действие, антитромботични лекарства и др., но също така и с ясно подобрение в техниката на извършване на хирургични интервенции и пред-оперативни t солна неинвазивна диагноза Doppler ултразвук, дуплекс skannirovanie NMR диагностика .
Появата на съвременни инструменти, качеството на материала за зашиване и протезите, балонните катетри от типа Fogarty, въвеждането на практика на минимално инвазивни методи на хирургическа намеса в практиката, позволява да се подобрят резултатите от операциите в OAN. Въпреки това, въпреки напредъка в консервативното и оперативно лечение, резултатите от лечението остават само задоволителни, продължават да съществуват значителен брой следоперативни усложнения и висока следоперативна смъртност, чиито стойности са практически стабилни през последните 20 години.
Смъртността при емболичните лезии на долните крайници остава 15–21%, а при тромбоза достига 23–29%. Saveliev et al. 1976, A.V. Pokrovsky et al. 1997 . Това предполага, че проблемът остава неразрешен.
Основната задача при лечението на ОАХ е задачата за ранно откриване и хоспитализация на тази категория пациенти, което е не само медицински, но и организационен проблем.
Проблемите на мегаполисите, спешната и спешната помощ, транспортирането на пациенти влияят върху крайния резултат от лечението на пациенти с спешна съдова патология.
Анализирайки времето на приемане на пациенти с ОАХ в Москва и Санкт Петербург, според аварийните и аварийните центрове, около 25-30% от пациентите отиват в болницата след 24 часа от началото на заболяването и е добре известно, че процентът на възстановяването на кръвообращението в крайник е пропорционален на времето на приемане.,
Повечето експерти признават, че в случай на слабо кръвообръщение, явните явления на исхемия, до развитието на необратими промени, могат да се развият още през първите 6 до 12 часа от момента на спиране на кръвния поток. За съжаление, дори и съвременните диагностични изследвания често не позволяват да се оцени възможността за "оцеляване" на крайника и самия пациент в много кратък предоперативен период, тъй като тежестта на заболяването на фона на исхемичните промени не дава шанс за оцеляване.
По този начин, ранната диагностика, рационалната терапия, започната на леглото на пациента, незабавна хоспитализация и спешна хирургия на пациенти с остра артериална патология са основният ключ към успеха при лечението на тази категория пациенти.
Обща характеристика на причините OAN.
Съществуват пет основни причини за остри нарушения на кръвния поток в крайниците и исхемични прояви.
3. Остра артериална тромбоза
4. Травма с повреда на основния кораб
5. Разкъсване и тромбоза на аневризма
Артероспазмът се наблюдава доста често в комбинация с други причини за ОАХ. Често придружени от емболия и тромбоза, влошаване на клиничния ход, допринасящи за разпространението на тромбоза.
Може да се появи на фона на флеботромбоза "бяла флегмазия", след ангиография, интраартериална инфузия или инжекция, ранен крайник, хипотермия на пациенти с хронична артериална патология, с позиционна компресия, с тъпа съдова повреда. Появата на признаци на исхемия и отсъствието на пулс за повече от 3 часа предизвиква подозрение за механичния характер на артериалната обструкция.
Емболизъм - терминът принадлежи на Р. Вирхов и означава в превод от гръцка “инвазия”, “изтласкване”. Сред многото различни емболи - мазнини, тъкани, въздух, микробни ние ще се интересуваме от емболи, чийто субстрат са фрагменти от първичния тромб.
От представената схема е ясно, че в момента най-честият източник на емболи е коронарната болест на сърцето и нейните усложнения, по-специално аритмии.
В същото време се наблюдава увеличение на броя на „парадоксалните” емболии, които се срещат при патологични фистули между кухините на лявото и дясното сърце. Източникът на емболия в такива случаи е десния сърдечен и венозен съд на системното кръвообращение.
Особено внимание се обръща на емболията от белодробната циркулация при туморни и гнойни белодробни заболявания, което води до нарушаване на основния кръвен поток в белодробните вени, образуването на съсиреци в тях и последващата емболия на артериалното плато на белодробната циркулация. Трудността при диагностицирането на такъв емболизъм е, че тя се среща при пациенти в следоперативния период, на фона на заболявания, които настъпват с дихателна и циркулационна хипоксия.
Отделен вариант на емболи, който се появи през последните години, е т.нар. Материална емболия. В този термин те обозначават OAN в резултат на запушване на лумена на съда чрез фрагмент от ангиографски катетър, водач, катетър на Fogarty, унищожен обтурационен елемент на изкуствен клапан и др.
Като се има предвид високата честота на интраартериалните и интракардиалните изследвания, понастоящем тези усложнения могат да се появят по-често.
Най-често според В.Савелиев. T Покровски 1998 г. Емболиите засягат висцералните клони на коремната аорта 40%, артериите на мозъка 35%. Емболия на аортната бифуркация и артериите на крайниците се откриват в 25% от случаите. Ако говорим за честотата на лезиите на артериите на крайниците, лезията на сегментите според обобщената статистика се разпределя както следва: феморална и илиачна артерии, подколенни артерии и нейни клони, аорта, брахиална артерия и нейни клони, аксиларна артерия. Освен това се различават многоетажни емболи в един крайник, комбинирани в различни крайници, комбинирани крайници и висцерални клони на аортата.
Острата артериална тромбоза - се появява в артериите с вече променена стена, основните причини за която са триадата R. Virchow, която определя причините за локалното тромбообразуване:
1. Увреждане на ендотелиума атеросклероза, ендартерити, аортоартерити, увреждане на съда, възпаление, чуждо тяло, лекарства t
2. Забавяне на скоростта на артериалния кръвен поток - колапс, персистираща хипотония, синдром на „дълготрайно“ или „позиционно смачкване“ и др. T
3. Нарушения на агрегатното състояние на кръвта Коагулопатия, левкемия, полицитемия.
В клиничната практика основната причина за тромбоза е увреждане на съдовата стена, честите причини са по-рядко срещани.
Травмата на съдовата травма се наблюдава по-често в секциите на травматологията, тъй като тя има комбиниран характер, свързан с увреждане на скелета и вторично увреждане на съда. Клиничните прояви на исхемия могат да бъдат маскирани от загуба на кръв (тазови фрактури) - загуба на кръв над 1,5 литра, фрактура на бедрената кост - загуба на кръв над 800.0 и т.н., травматичен шок, комбинирани лезии. Липсата на пулсация, охлаждането на крайника и други признаци на исхемия ще подозират увреждане на артерията. Трябва да се помни, че в случай на тежки наранявания, артерията и вената са повредени и човек трябва да е готов за реконструктивна операция и на двете кръвоносни съдове.
Разкъсване и тромбоза на аневризма - темата ще бъде представена в отделна лекция, трябва да се отбележи, че клиничната картина на увреждане на целостта на стената на аортата е много характерна, пациентът има силна болка, до болезнен шок, след това клиниката на остра хиповолемия и кръвоизливи, които могат да бъдат фатални. в следващите часове след началото на заболяването. При потвърждаване на диагнозата руптурата на аортната аневризма показва спешна операция, в противен случай шансовете на пациента за възстановяване са незначителни. Тромбоза на аортната аневризма също има особености в клиничната картина, като първоначално клиниката прилича на тромбоза в зоната на аортна бифуркация, а след това клиниката на нарушенията на кръвообращението преминава във висцералните клони на коремната аорта, което се случва с аневризмална лезия. Процесът включва мезентериални и бъбречни съдове, което усложнява постоперативната прогноза и представлява големи трудности при възстановяване на кръвния поток по време на операцията.
Клинична картина
Клиниката на OAN, в зависимост от нейните видове, може да бъде доста разнообразна и да има свои характеристики, но в повечето случаи се изразява. Основните симптоми са силни болки „удар на камшика”, ограничаване на подвижността на пръстите, промени в чувствителността, охлаждане на крайника, първо избелване на кожата, а след това и цианоза. Анализирайки основните симптоми, В. С. Савелиев и съавторите на 1974 г. са класифицирали степените на остра исхемия.
Класификация на исхемията при остра артериална обструкция (ОАН) В. С. Савелиев 1974 t
И n - исхемия на напрежението - клиничните прояви на заболяването отсъстват в покой и се появяват по време на тренировка, диагнозата може да се направи с ангиография като откритие.
А I степен на исхемия - има чувство на изтръпване, охлаждане и парастезия в засегнатия крайник при липса на болка.
А I Б степента на исхемия - лека болка и леко понижение на чувствителността се добавят към симптомите.
И II степен на исхемия - умерена болка и охлаждане на крайника, изтръпване, намаляване на повърхностната чувствителност при запазване на дълбоко, рязко ограничаване на активните движения в ставите на крайника.
А II B степента на исхемия - силна болка и студ с липса на повърхностна чувствителност в дисталния крайник. Активни движения на крайниците отсъстващи, пасивни спасени. Лека болезненост на мускулите на крака.
И III А степента на исхемия - изразена болка и охлаждане на крайника с липсата на повърхностна и дълбока чувствителност. Активните движения отсъстват, пасивните са ограничени. Субфасциален оток, силна палпираща болезненост.
И III B степен на исхемия - при наличие на изразена болка и охлаждане на крайника, има значителен субфасциален оток, изразена мускулна болезненост и контрактура на глезена и коленната става. Чувствителността липсва.
ВАРИАНТИ НА ОСТРА ИСХЕМИЯ:
- - прогресия
- - стабилна,
- - регресия.
Диференциална диагноза.
Извършва се предимно между причините за ОАХ, тъй като различните причини за нарушения на кръвообращението на крайниците изискват специална подготовка на пациента за операцията, анестезиологичната помощ се променя, се избира екип от опериращи хирурзи. Например, ако една операция на емболектомия може да се извърши под местна анестезия за кратко време, тогава операцията по възстановяване в случай на нараняване или увреждане на аневризма изисква високо обучение на операционния екип и анестезиолога.
Ако говорим за клинични прояви на емболия, тогава неговата симптоматика е много по-ярка, отколкото при тромбоза и може да се появи при липса на симптоми на съдови лезии на крайниците. При анамнеза за тромбоза, най-често има признаци за хронична артериална патология, интензивността на болката е малко по-малка и увеличаването на исхемичните събития е по-бавно.
Диференциалната диагноза с венозна патология се основава на проявите на нарушен отток в крайника, придружен от цианоза и тежко тъканно подуване и по-малко болка.
диагностика
При провеждане на диагностични дейности за заподозрени ОАХ е необходимо да се помни старата теза, изразена от ангиохирурзите от всички страни през последните 50 години - “Времето работи срещу нас”. Това трябва да определи обема и скоростта на диагностичните мерки, които включват:
1. Събиране на анамнеза и изследване на пациент
2. Определяне на температурата на кожата
3. Проверете пулсацията на кръвоносните съдове в стандартните точки
4. Определяне на болка и тактилна чувствителност, подвижност на ставите
5. Провеждане на доплерови ултразвук, ангиография
6. Определяне на степента на исхемия и показания за консервативно или хирургично лечение
7. Успоредно с клиничното изследване се провежда ЕКГ, определят се биохимичните параметри, нивото на киселинния баланс в кръвта, започва предоперативната подготовка.
лечение
Тактиката на лечение се определя от степента и варианта на протичане на исхемията при даден пациент и се променя при необходимост. Консервативната терапия включва прилагането на хепарин до 25-30 хиляди единици на ден, реополиглукин, трентал, спазмолитици, никотинова киселина, необходими са мощни аналгетици, епидурална блокада е желателна, някои автори препоръчват прилагането на фибринолизин 90-120 хиляди. и стрептаза - 1 милион. Единица ден.
Препоръки VNTS RF 1998g. за тактиката на лечение OAN.
I H степен на исхемия - възможно консервативно лечение и наблюдение
I А степента на исхемия - евентуално консервативно лечение и наблюдение в рамките на 48 - 72 часа, след това забавя емболектомията.
I B степента на исхемия - евентуално консервативно лечение и наблюдение в рамките на 24 часа, след което се забавя емболектомията.
II Степента на исхемия е спешна операция.
IIB степен на исхемия - спешна операция
III А степента на исхемия е спешна хирургия, профилактика на постишемичния синдром Венозно кървене, регионална хемосорбция, регионална перфузия, хемодиализа, принудителна диуреза t
IIIB степен на исхемия - спешна хирургия, профилактика на постишемичен синдром Венозно кървене, регионална хемосорбция, регионална перфузия, хемодиализа, принудителна диуреза, решаване на необходимостта от спешна ампутация за признаци на жизненост на крайниците.
Очевидно е, че тайната на успеха в лечението на тази патология е да се сведе до минимум времето от началото на болестта и да се защити пациентът от пост-исхемични заболявания.
Остра артериална недостатъчност
Вследствие на тромбоза, емболия или увреждане възниква внезапно увреждане на притока на кръв през главните артерии с опасност за жизнеспособността на хранените от тях тъкани.
емболия
Основните източници на периферна артериална емболия понастоящем се считат за сърдечни заболявания (95% от всички случаи). Освен това повече от половината от тях се срещат при атеросклеротични кардиопатии: миокарден инфаркт, постинфарктна кардиосклероза, сърдечна аневризма. Придобитата болест на сърцето е 40-43%, а вродени малформации 1-2%. При атеросклеротични кардиопатии, тромбът обикновено се локализира в лявата камера и при наличие на сърдечни дефекти в лявото предсърдие или ухото му.
От източници на неардиологична емболия, на първо място е аортната аневризма (34%), а след това аневризма на субклавиална артерия, венозна тромбоза на големия кръг на циркулация (с дефекти на сърдечните прегради), пневмония и белодробни тумори.
Приблизително 8% от пациентите с емболия остават неизвестни.
При повечето пациенти с емболи се наблюдават различни сърдечни аритмии, по-често под формата на предсърдно мъждене, което допринася за интракардиална тромбоза.
В повечето случаи емболите се намират в областта на артериалната бифуркация. Въз основа на патологични и клинични проучвания е установено, че висцералните клони на коремната аорта са засегнати по-често (до 40% от всички емболи), след това мозъчните артерии (от 35 до 60% според различни автори) и едва след тях аортата и артериите на долните крайници ( 25%).
Честотата на емболия на различни сегменти на артериите на крайниците е следната: аортна бифуркация 10%, бифуркация на илиачната артерия 15%, бифуркация на бедрената артерия 43%, подколен 15%.
Приблизително 1/4 от пациентите имат многократни емболии, многократните емболи не са рядкост, когато емболус запушва една от основните артерии на крайниците и висцералната артерия. Този тип (наричан "комбиниран") емболизъм представлява диагностични затруднения (емболията в коремните съдове може да бъде пропусната или диагностицирана късно). И накрая, трябва да се споменат „етажни“ емболи, при които емболите са разположени на различни нива в главната артерия: например, в бедрената и подколенните артерии.
След емболията на артериите се развива остра исхемия на крайника или органа, която се доставя от този съдов басейн. Тежестта му ще зависи от редица фактори:
- тежестта на циркулационната циркулация,
- продължителна тромбоза,
- артериален спазъм
- състояния на централна хемодинамика.
Спадът на вътресъдовото налягане до стагнационно ниво води до агрегация на тромбоцитите и образуването на кръвни съсиреци в микроциркулационната система. В резултат на това се появяват необратими промени в тъканите. По-късна тромбоза се развива в по-големите артерии. Различни тъкани варират по толерантност към исхемия. Така в тъканите на крайниците необратими промени с пълна исхемия се появяват след 6-8 часа, в червата след 2 часа, бъбреците 40-50 минути, в мозъка след няколко минути.
Клиничен ход и симптоми на периферна артериална емболия
Основният симптом на артериалната емболия е болката в засегнатия крайник. Тя възниква внезапно и е от най-силен характер. Понякога пациентите падат, неспособни да издържат на тази силна болка. Наред с болката, пациентите често забелязват обезболяващо чувство в крайника.
При преглед се забелязва промяна в цвета на кожата на крайника: от тежката бледност до "мраморния" цвят. В късния стадий на исхемия, когато се случи тромбоза на венозното легло, цветът на кожата става цианозен.
При сравнителна палпация има забележима разлика в температурата на кожата, особено в дисталните крайници. Съществува и нарушение на всички видове чувствителност (болка, тактилна, дълбока). Границата на разстройството на чувствителността не съвпада с нивото на оклузия на артерията, но лежи по-долу, което не бива да подвежда диагностика.
Не по-малко характерен симптом е нарушение на активните движения в ставите на крайниците, които варират в степен от ограничение до пълна плегия. В късния стадий на тежка исхемия може да липсват пасивни движения, поради сковаността на мускулите и ставите. Контрактурата на ставите е неблагоприятен знак, показващ липсата на жизнеспособност на крайника.
Липсата на пулс в артериите, разположени дистално до нивото на блокиране, също е един от най-важните симптоми на емболия. При тежко подуване на крайника понякога възникват трудности при определяне на пулса. Бавното запълване на сафенозните вени или симптомите "вдлъбнатини" също показват нарушение на кръвообращението. Понякога има повишена пулсация на артериите, разположени проксимално на оклузията, която се определя от сравнителната палпация.
В напреднали случаи има остра мускулна болезненост при палпация, ригидност и субфасциален оток.
За оценка на тежестта на исхемията на крайниците са предложени различни класификации. Класификацията, предложена от В. С. Савелев и съавторите през 1978 г., най-пълно отговаря на практическите цели.
Класификация на острата артериална недостатъчност (В.С. Савелев)
- Етап I исхемия - функционално увреждане на етапа (чувствителност и движение на запазения крайник, остра болка в крайника, бледност и студенина на кожата, липса на пулс върху периферните артерии).
- Етап I - усещане за студ, скованост, парестезия.
- Етап I B - болка в дисталния край.
- Етап II исхемия - етап на органична промяна. Продължителността му е 12-24 часа, липсва болка и тактилна чувствителност, активни и пасивни движения в ставите, ограничена мускулна контрактура и кожата е синкава.
- Етап II - нарушения на чувствителността и движението - парези.
- Етап II Б - нарушения на чувствителността и движението - плегия.
- Етап II - субфасциален оток.
- Етап III исхемия е некротична. Продължителността на етапа е 24-48 часа. Загубиха всички видове чувствителност и движение. В резултат гангрена развива крайници.
- Етап III - частична мускулна контрактура.
- Етап III B - тотална мускулна контрактура.
Диагнозата емболия на главните артерии обикновено се прави на базата на тези физични методи. Допълнителни методи за изследване могат да бъдат показани на ултразвук, радиоизотопи и ангиография. Основната цел на тяхното използване е да се установи проходимостта на артериите, разположени дистално на оклузията. Следва да се отбележи, че поради спазъм на двете съдове на ствола и на страничните съдове, информационното съдържание на тези методи е рязко намалено.
Артериална тромбоза
Диференциална диагноза: може да се изисква при пациенти с артериална тромбоза, както ще бъде обсъдено по-подробно в раздела за тромбоза. В случай на непълен исхемичен синдром (1-ва. Исхемия), емболията трябва да се диференцира от заболявания на гръбначния диск, херния на междупрешленния диск, острия изоурадикулит (лумбаго) и меките тъкани (миозит, тендинит). При всички горепосочени болести артериите на крака са запазени и това е основната отличителна черта. Диференциални диагностични трудности могат да възникнат между емболия с тежка исхемия и синя флегмозия (болест на Грегоар). Синята флегмоза се отличава със следните признаци: тромбофлебит във ванамезиса (често не), остър, бързо нарастващ оток на крайника през часовете, понякога разпространяващ се в долната част на корема, понякога хеморагични епидермални мехури и изразена ендотоксикоза.
Предгоспитално лечение
Местната полиция или спешните лекари трябва да знаят, че успехът на запазване на крайниците и живота на пациентите с емболия на главните артерии зависи пряко от времето на раждане до болницата и възстановяването на кръвообращението. Консервативното лечение в амбулаторни условия с надеждата за резорбция на ембола е неприемливо, но трябва да започне веднага след поставянето на диагнозата. Изключете местните загряващи или охлаждащи агенти (компреси, лед и др.). Създава се останалата част от крайника, а при транспортирането е необходимо да има меко облицована шина. Облекчението на болката се постига чрез прилагане на лекарства или аналгетици. Важен момент е въвеждането на антикоагуланти (10 хиляди единици хепарин) за предотвратяване на продължаващата тромбоза.При необходимост се предписват кардиотонични средства. Въпросът за назначаването на вазодилататори е двусмислен, тъй като те действат не само върху колатералите, но и върху посткулузния сегмент на артерията, забавяйки вече забавения приток на кръв в него. При определени условия това може да доведе до влошаване на микроциркулацията и по-бързо прогресиране на исхемията.
Основният метод за лечение на аортна емболия и периферните артерии трябва да бъде хирургичен, насочен към възстановяване на притока на кръв при всички пациенти, които нямат абсолютни противопоказания за операция. Последните включват:
1. агонално състояние на пациента
2. гангрена на крайника.
Относителните противопоказания са:
1. исхемия на напрежението или 1 степен при пациенти в напреднала възраст (70-80 години) с тежки съпътстващи заболявания,
2. с емболия на крайните части на горния или долния крайник,
3. при емболия на горния крайник с относителна компенсация на кръвообращението и тежко общо състояние.
Хирургично лечение
Операцията по избор е емболектомия. Най-добри резултати се получават в ранните етапи (6-8 часа) след развитието на ембола. Това се дължи на времето на тъканна поносимост към исхемия, която при крайниците е в тези граници. На по-късен етап е възможно развитието на необратими промени в тъканите. Самите термини обаче не определят показанията за операция. Надеждна насока е тежестта на исхемията на крайниците, която зависи от няколко фактора:
1. ниво на оклузия
2. размера на продължаващия тромб,
3. състояния на предварително изготвени обезпечения,
4. централна хемодинамика.
По този начин емболектомията може да бъде успешно извършена дори след няколко дни, ако крайникът е все още жизнеспособен. В тактически план е необходима спешна операция (в рамките на 12 часа от момента на приемане на пациента) с исхемия 2-3 степени. При емболия, протичаща с исхемия 1 степен, операцията може да се забави за 1 или няколко дни.
В повечето случаи операцията може да се извърши чрез субнестезия, но с задължително присъствие на лекар-анестезиолог. По време на операцията той поддържа централна хемодинамика, киселинно-алкално състояние, дихателна функция и др.
Операционна техника
Тя стана много по-опростена след въвеждането на балонните катетри Fogarty (1962).
Emboliectomy от аортата и илиачните артерии
Емболектомия на бедровата артерия
Емболиэктомия с популитни артерии
Ембоектомия на артериите на горния крайник
Постишемичен синдром
лечение
Лечението на ендогенна интоксикация трябва да бъде сложно и да включва регионална перфузия на крайниците, хемосорбция. За да се извърши регионална перфузия на долния крайник, припокриването се прилага към сбруята, докато артериалният кръвен поток се спре напълно. Чрез артериотомията в дисталната посока феморалната артерия се канюлира и феморалната вена през отвора на разрязаната голяма сафенова вена. Перфузат, състоящ се от 600 ml, се излива в сърдечно-белодробната машина. 0.85% NaCl, 10 ml. 2%
папаверин, 200 ml. 0,25% новокаин, 60000 единици. фибринолизин, 120000 IU стрептази и 10 хиляди единици. хепарин. След 3040 минути перфузия, перфузатът се отстранява от AIKa с кръвта на пациента, докато краят се бланшира. След това устройството се пълни с донорска кръв, натриев бикарбонат, хепарин, новокаин и перфузия на крайниците се повтарят в продължение на 10 минути, за да се оксигенират тъканите. След което се отстраняват сбруи, артериотомията се зашива и включва кръвен поток.
Сеанс за хемосорбция се провежда с различни сорбенти (СКН) със скорост 8-120 ml / min и продължителност от 30 до 120 минути.
Провеждане на инфузионна терапия, антихипоксанти (токоферол), антиагреганти, хипербарна кислородна терапия.
Остра артериална тромбоза
Острата артериална тромбоза е изключително рядка при здрави артерии. В повече от 90% от случаите, това се случва при пациенти с хронични облитериращи заболявания на артериите с атеросклеротичен (предимно) или ендантиен произход. По-редки причини за тромбоза са другите два компонента на триадата Вирхов, което е нарушение на кръвосъсирващата система и бавното кръвоснабдяване. В различна степен те присъстват при пациенти с хронични облитериращи лезии на артериите.
По-често мъжете са болни от жените. Пиковата честота е 5-6 десетилетия живот. Симптомите на заболяването са същите, както при артериалната емболия и зависят от тежестта на исхемията и от скоростта на нейното развитие. Като цяло се смята, че развитието на исхемия при тромбоза е по-бавно и не толкова светло, колкото при емболия. Въпреки това е невъзможно да се изгради диференциална диагноза на тези признаци. Референтният знак може да бъде предшестващо хронично съдово заболяване и липсата на ембриогенни източници (сърдечно заболяване, аневризма и др.). От допълнителни методи на изследване е необходимо, на първо място, да се посочи анегиографията, която позволява да се установи локализацията и степента на тромбизирания сегмент, и най-важното, състоянието на артериите
дистално до тромбоза. Ангиограмите показват характерни признаци на хронична облитерираща лезия на артериите: сегментална стеноза, оток (неравности) на контурите на артериите, формирани колатерали. В емболията, напротив, границата на оклузията има характерна вдлъбната повърхност и рязко завършва, покриващите съдове имат гладки стени, а колатералите са слабо изразени.
лечение
Тактика на лечение на остра артериална недостатъчност t
емболия остра тромбоза / емболия? остра тромбоза?
1 спешна или забавена до 24 часа емболектомия (за преглед и стабилизиране на общото състояние) антикоагулантна или тромболитична терапия, преглед (ангиография, лабораторни упражнения, юзда). в зависимост от динамиката на заболяването и данните от изследването, провеждане на консервативна терапия, тромболиза, реваскуларизационна операция *
2а спешна операция, антикоагулантна или тромболитична терапия, преглед (ангиография, пикочен мехур, пикочен мехур), тромболиза, РОТА, реваскуларизационна операция през първите 24 часа *
2b спешна операция
2c спешна реваскуларизация + фасциотомия + забавена ампутация
3а спешна реваскуларизация, некротомия, забавена ампутация
3b първична ампутация
* - Негативната динамика в първите часове на консервативно лечение на 1-ва и 2-ра степен на исхемия служи като индикация за спешна операция.
При остра тромбоза, спешна операция е показана само в случаи, които са придружени от тежка исхемия, застрашаваща жизнеспособността на крайника. Но дори и в тези случаи всички усилия трябва да бъдат насочени към предварително изясняване на местната оперативност (Доплер, ангиография).
При пациенти, при които исхемията на крайниците не е тежка след тромбоза, възстановяването на кръвообращението се постига най-добре в забавен период. По време на този период, консервативна терапия и цялостен преглед на пациента.
Много автори излагат следните аргументи в полза на забавената операция: 1) изясняване на локалната оперативност (състояние на артериите), 2) развитие на кръвообращението, 3) подобряване на състоянието на меките тъкани, 4) планираната хирургия винаги е за предпочитане пред аварийните (подготвени от екип от хирурзи, пластмаса и др.) )..
Консервативно лечение
1) терапия с хепарин от първите часове на приемане въз основа на 30000-40000 единици. на всеки 4 часа под контрола на коагулограма,
2) Реополиглюкин 400-800 ml. в / в капково,
3) Trental 5.0 ml. х 2 пъти / в,
4) 100 mg аспирин. на ден след 2 дни,
5) препарати от никотинова киселина в / в и в таблетки (никошпан, ксантинол никотиат, халидор и др.).
В някои случаи се прибягва до фибринолитична терапия. В същото време, лизисът на кръвен съсирек е възможен в ранните етапи чрез ендоваскуларно приложение на тромболитични лекарства към тромбирания сегмент или при / системно приложение на тромболитици. Тромболитичните лекарства се предписват стрепто или урокиназа, фибринолизин и др. Всички те имат сериозни странични ефекти, така че програмата на такова лечение трябва да бъде ясно определена и пациентите трябва да се наблюдават в интензивното отделение. Преди лечението се определят основните параметри на системата за кръвосъсирване. Тяхното нормално изпълнение е както следва:
- време на рекалцификация от 80 до 180 секунди
- протромбинов комплекс от 70 до 100%
- фибриноген от 200 до 600 mg%
- фибринолиза на еуглобулин: повече от 3 часа
След пункция и канюлиране на подкожната вена на пациента се инжектира от 50 до 100 mg. преднизолон, след което началната доза от 250 000 IU стрептаза в 20 ml се прилага от лекар. NAT. Разтвор в рамките на 15 минути. След 4 часа допълнително се добавят 750 000 IU стрептокиназа в 250 ml. физиологичен разтвор (65 ml на час), след това на всеки 8 часа, прилага се стрептокиназа два пъти в същата доза, след което лекарството се инжектира ежедневно за повече от 6 дни (за курс от 3,5 милиона IU). В рамките на 3 дни се прилагат допълнителни 30 000 единици хепарин. на ден. Провежда се постоянен лабораторен мониторинг на тромбиновото време, който трябва да бъде 23 пъти по-висок от оригиналния.
Противопоказания: пациенти на възраст под 60 години, пресни наранявания, стомашно-чревна язва, тумори, хипертония, инфекция (особено стрептококова), свръхчувствителност към стрептокиназа, полиноза.
Хирургично лечение: тромбозата не може да бъде ограничена до тромбектомия. Необходими са реконструктивни операции като шунтиране, тромбентартеректомия и др. В периода на п / о се провежда консервативна терапия, както е посочено по-горе.
Предотвратяване на емболия: Ако остане емболичен фокус, рецидивът на емболия е много вероятно. Основната задача е да се идентифицират източниците на емболия и елиминирането им (при сърдечни заболявания, корекция на клапната недостатъчност, за аортни аневризми, за субклавиална артерия, резекция на аневризма).
Тромбоза и емболия на мезентериалните съдове
Тромбозата и емболията на мезентериалните съдове е една от най-ужасните заболявания при спешна операция, даваща много висока смъртност (до 80%).
Тромбозата и емболията на мезентериалните съдове са сравнително редки - 1 пациент на 1500-2000 пациенти, приети в болница по спешни причини. Тромбозата на мезентериалните съдове се появява 5 пъти по-често от емболията, а тромбозата може да бъде под формата на тромбоза на артериите или вените, както и комбинирана тромбоза на артериите и вените. Това заболяване е доста трудно. Важно е да се има предвид, че сред болестите, причиняващи тромбоемболия на мезентериалния съд, на първо място е атеросклерозата, вторият е ракът, а сърдечните заболявания, миокардният инфаркт, тромбоваскуларните поражения на черния дроб и порталната система са на второ място. Емболизмът и тромбозата на мезентериалните съдове не са тъжна привилегия на възрастните хора, а хората на средна възраст често се разболяват. Разнообразието от различни видове нарушения на кръвообращението на червата предопределя разнообразието на клиничните форми на мезентериалната тромбоемболия, така че диагностиката на мезентериалната тромбоемболия е от особено значение.
Жалби на пациента и анамнеза
При болки в корема, повръщане, диария, оригване. В историята на тези пациенти е възможно да се установят прехвърлените заболявания на сърцето и кръвоносните съдове, свързани с атеросклероза (76,6%), тромбоза на основните съдове на долните крайници (12%), сърдечни дефекти (11%), хипертония (8%).
Природата и местоположението на болката
Болката при тромбозата на мезентериалните съдове, по думите на френските автори, се нарича "Началото на две крачки". При тромбоза и емболия на тънки клони след блокиране на съда се появяват остри болки, които отшумяват. Когато тромбозата расте или ако нов емболус навлезе в друг съд, болката се повтаря, но по-интензивна и по-често. Болката при тези пациенти е локализирана в корема (50%), а при други пациенти локализацията е най-несигурна.
Редица пациенти преди болестта са имали краткотрайни коремни болки с абдоминално раздуване, което преминава без следа (коремна жаба), които бързо се отстраняват чрез приемане на нитроглицерин. Важно е подобни краткосрочни коремни болки да се повторят и след известно време да се повторят отново след определен период от време. В зависимост от мястото на оклузията, местоположението на болката варира. Болка в епигастралната област се появява, когато обструкцията на съда е локализирана в горната мезентериална артерия, а в дясната илиачна област с лезия а. ileocolica, в долния квадрат на корема - с поражение на долната мезентериална артерия. Понякога болките са спазми в природата.
Диспептични нарушения
Повръщането се наблюдава почти постоянно. В началото, повърнатото се състои от остатъци от храна, след което те придобиват характера на калободни и по-рядко (10%) се оцветяват с кръв. Първоначално може да има диария, а при 20% от пациентите изпражненията с кръв се определят сравнително рано. С развитието на перитонит е възможно да се идентифицира клиничната картина на острия перитонит. Повечето автори разграничават две форми, които се появяват с признаци на диария или явления на обструкция, въпреки че са известни и други форми (симулиране на остър апендицит, перфорация на чревни язви). Езикът обикновено е сух, напукан, покрит с цъфтеж.
Температура и импулс
Първоначално нормалната температура, с развитието на деструктивни промени в червата и прогресирането на перитонита, придобива характера на гноен перитонит. Пулсът е слаб, чест, рядко се забавя, природата на подлежащото сърдечно-съдово заболяване и възпалителните промени в коремната кухина влияят на пулса.
Промени в кръвта
Като правило, вече в началните стадии на заболяването, левкоцитозата е висока, до 30 000 и по-висока с изместване на формулата в ляво, при някои пациенти хипохлоремия. В коагулационната система - хиперкоагулация.
Промени в урината
В случай на оклузия на горната мезентериална артерия, глюкозурия. В бъдеще, тъй като прогресията на възпалителните промени от перитонеума в урината, се появяват промени, характерни за интоксикация.
Обективни данни
Тежко състояние. Изявена хипостаза, особено в корема. В началния стадий на заболяването коремът обикновено е потънал, болезнено при палпация, но липсва ригидност на мускулите на коремната стена. Когато усещате корема се определя от пастообразната консистенция, подуване поради инфилтрирана или напоена с кръв чревна верига. В тези случаи се създава впечатление за наличие на интраабдоминален инфилтрат. Перкусия според тази "инфилтрация" се определя от притъпяване, а в други отдели - тимпанит. Перисталтиката не е определена. може да е подуване, особено при венозна тромбоза.
Рентгеново изследване
Панорамни снимки на коремната кухина или флуороскопски данни дават картина на обструкция (чаша на Kloyber). Емболизмът и тромбозата на мезентериалните съдове в хода им приличат на чревна обструкция, панкреатична некроза, миокарден инфаркт.
За целите на диференциалната диагноза може да се използва лапароцентеза с изсечен катетър, показана е спешна лапароскопия. Трябва да се направи ЕКГ, да се изследва урина за диастаза.
Лечение на пациенти с тромбоемболия на мезентериалните съдове
Ако състоянието на пациента позволява, се налага спешна лапаротомия при ендотрахеална анестезия. Степента на интервенцията зависи от тежестта на лезията. При ограничена некроза или субтотална лезия, която е типична за артериална оклузия, е показана резекция на червата в здравата тъкан, с обща лапаротомия.
При венозна тромбоза с масивни лезии на червата, прилагането на антикоагуланти и фибринолизиране (хепарин, фибринолизин, стрептаза и др.) Директно в мезентериалните вени се индикира чрез катетеризация на една от вените с предварително (ако е възможно) тромбектомия. В екстремни случаи катетърът може да бъде вкаран в корените на мезентерията, където се извършва въвеждането на антикоагулантни агенти.
Парентерално (в периферните вени) антикоагулантна и фибринолитична терапия. В ранните стадии на заболяването преди развитието на тотална флеботромбоза, това дава положителен ефект.
Антикоагулантната терапия трябва да се извършва и върху сегментарни лезии, дължащи се на артериална или венозна тромбоемболия, след резекция на нежизнеспособни черва.
В мезентерията се вкарва катетър и през него хепарин от 10-15-20 хиляди единици. (2-4 ml) върху 0,25% разтвор на новокаин 100-150 ml х 2 пъти едновременно с антибиотици. В този случай се постига не само ефектът на новокаиновата блокада на мезентериалния сплит, но и по-дълъг и по-ефективен ефект на хепарина, поради неговата лимфотропия, в лимфната система. Такава тактика, както показва нашият опит, е най-ефективна при венозна тромбоза, тя може да се прилага и след резекция на червата за всяка локализация на тромбококлузия, тъй като спомага за възстановяване на микроциркулацията в мезентериалния басейн, в зоната на действие. Едновременното лимфотропно приложение на антибиотици предотвратява развитието или прогресията на перитонеалната инфекция. Интравенозно, заедно с хепарин, се предписват дезагрегиращи лекарства (trental, reopolyglukine, hemodez и др.). Хепаринотерапия под контрола на кръвосъсирващата система (коагулация на кръвта според Lee White и протромбинов индекс). При предозиране на хепарин и появата на кървене се инжектира неговият инхибитор, протамин сулфат.
Задачи на общопрактикуващия лекар:
• Медицинска профилактика при пациенти в риск.
• Ако се появи болка в корема на пациента, обърнете се към хирургична болница.
• Предупредете роднините на пациента за възможността от такива усложнения и необходимостта от спешно обаждане до лекаря в тези случаи.
Класификация на острата исхемия на долните крайници
Новини 2018-11-29 03:01:12
Ситуацията с вирусни заболявания на непълнолетни в град Саратов.
Новини 2018-11-29 03:01:03
I B степен на исхемия - несилна болка и леко понижение на чувствителността се добавят към симптомите.
II Степен на исхемия - умерена болка и студена крайност, скованост, намаляване на повърхностната чувствителност при запазване на дълбоко, рязко ограничаване на активните движения в ставите на крайника.
IIB степен на исхемия - силна болка и студ без повърхностна чувствителност в дисталния крайник. Активни движения на крайниците отсъстващи, пасивни спасени. Лека болезненост на мускулите на крака.
III Степента на исхемия е изразена болка и охлаждане на крайника с липсата на повърхностна и дълбока чувствителност. Активните движения отсъстват, пасивните са ограничени. Субфасциален оток, силна палпираща болезненост.
Артериална обструкция на долните крайници
OAN е спешна патология, която като правило изисква незабавно хирургично, в редки случаи консервативно лечение. Артериалната недостатъчност на долните крайници може да бъде причинена от различни причини и във всеки случай е придружена от остър исхемичен синдром, който причинява заплаха за човешкия живот.
Причини за възникване на артериална недостатъчност
В диагнозата OAN трябва да се разделят на три основни термина:
Емболизъм е състояние, при което оклузията на артериалния лумен се появява от фрагмент от кръвен съсирек, който се транспортира с кръвния поток (в този случай кръвният съсирек се нарича емболус).
Острата тромбоза е състояние, характеризиращо се с развитието на кръвен съсирек, който се образува в резултат на патологията на съдовата стена и затваря лумена на съда.
Спазъм е състояние, характеризиращо се с компресия на лумен на артерия в резултат на вътрешни или външни фактори. По правило това състояние е характерно за мускулни или смесени артерии.
Фото диагностика на обструкция на артериите на долните крайници
В повечето клинични случаи, етиологичният фактор в развитието на емболия е сърдечната патология, която включва различни видове кардиопатия, миокарден инфаркт и промени в сърцето в резултат на ревматични процеси. Не забравяйте и за факта, че независимо от вида на сърдечната патология, сърдечните аритмии са от голямо значение за появата на емболи. За разлика от емболията, основната причина за тромбоза е атеросклеротична промяна в артериалната стена. Причината за спазма, както вече бе споменато по-горе, е влиянието на външен фактор (нараняване, шок, хипотермия). По-рядко - вътрешен фактор (възпаление на околните тъкани).
Диагностика на артериалната недостатъчност на артериите на крайниците
При диагностицирането на състоянието на острата обструкция на артериите има 5 основни симптома:
- Болки в крайниците. Като правило, първият симптом, който маркира самия пациент.
- Нарушена чувствителност. Пациентът отбелязва усещането за „пълзящи гъски”, сякаш седи в крака. В по-тежки ситуации, нарушена чувствителност може да бъде изразена преди състоянието на анестезия, когато пациентът не усеща неговия крайник.
- Промени в кожата. От лека бледност до изразена цианоза.
- Няма пулсации на артериите под нивото на лезията. По правило този симптом е фундаментален при диагностицирането на развитието на ОАХ.
- Намалена температура на засегнатия крайник.
При интервюиране на пациент трябва да се обърне внимание на периода на поява на горепосочените симптоми и естеството на техния курс. Внимателно събраната анамнеза може да подпомогне диагностицирането и по-нататъшното успешно лечение на исхемията на долните крайници. Емболията се характеризира с внезапна поява на заболяването с бързо развитие на картина на артериална недостатъчност. В случай на тромбоза, развитието на заболяването, като правило, е по-слабо изразено.
Класификация обструкция на долните крайници от Saveliev
При диагностицирането на остра тромбоза на артериите на долните крайници при интервюиране на пациент, той може да отбележи, че по-рано е имал бърза умора на краката, болка в стомашните мускули по време на тренировка, чувство на скованост в крайниците. Тези симптоми са характерни за хронична артериална недостатъчност на съдовете на долните крайници и показват атеросклеротични лезии на артериите.
В допълнение към физическия преглед и анамнеза, при диагнозата, значителна роля играят инструменталните диагностични методи. Основният диагностичен метод е доплеров ултразвук. Тя ви позволява да провеждате диференциална диагноза на причината за OAH, да изясните местоположението на лезията, да оцените естеството на лезията на артериалната стена, да определите тактиката за по-нататъшно лечение на пациента.
Друг метод за диагностициране на лезии в съдовото легло е ангиография. Разликата с този метод е неговата "инвазивност", необходимостта от използване на рентгенови контрастни средства също изисква известна подготовка на пациента. Ето защо, използването на ултразвукова диагностика при остра артериална недостатъчност е по-предпочитано.
Класификация на острата исхемия на долните крайници след Савелиев
След поставянето на диагнозата важна задача е да се определи степента на исхемия на долните крайници. В момента класификацията, създадена от V.S. Савелиев. Познаването на класификацията е от съществено значение при определяне на тактиката на хирургичната интервенция при лечението на остра артериална недостатъчност на долните крайници. Също така, познавайки степента на нарушение на кръвния поток, лекарят има представа за спешността на самата операция и възможността за допълнителна предоперативна подготовка.
Класификация по Ръдърфорд в диагностиката на остра артериална недостатъчност на долните крайници
Така че, има 3 степени на остра исхемия:
1 супена лъжица. - болки в крайниците, изтръпване, студ, чувство за парестезия;
2а чл. - нарушение на активните движения;
2б Чл. - няма активни движения;
2в чл. - оток на субфасциални крайници;
3а чл. - частична мускулна контрактура;
3б Чл. - пълна мускулна контрактура;
При първите две степени на исхемия (1 и 2А), лекарят все още има възможност да отложи операцията до 24 часа с цел допълнително изследване или допълнителна подготовка на пациента за операция. При по-тежка степен на исхемия, осъществяването на оперативни ползи излиза на преден план и забавянето на операцията е възможно само ако степента на исхемия е 2В (за 2 часа).
Важно е да се помни, че основното лечение за остра артериална недостатъчност в развитието на емболия или остра тромбоза е хирургичното възстановяване на артериалния кръвен поток. Обхватът на операцията, тактиката на интервенцията, методът на анестезия се определят от хирурга индивидуално за всеки пациент. Може би като открито хирургично лечение: емболектомия, тромбектомия от типичен достъп, байпас хирургия и рентгеново ендоваскуларно лечение, ако са налице необходимите инструменти.
Възможно е консервативно лечение на остра артериална недостатъчност на долните крайници, когато навреме започва антикоагулантна, антитромбоцитна и спазмолитична терапия и има добър кръвен поток. В този случай е възможно "разтваряне" (лизис) на кръвен съсирек или компенсиране на кръвния поток, дължащ се на колатерали.
На 1 супена лъжица. - Възможно е възстановяване на кръвния поток при 2c исхемия. В по-тежката форма единствената оперативна полза е ампутацията на крайника. Въпреки техническата възможност за възстановяване на съдовата пропускливост, продуктите на разпад, предизвикани от исхемията на крайниците, ако те влязат в основния поток, могат да предизвикат усложнения (например развитието на остра бъбречна недостатъчност), последствията от които са много по-лоши от загубата на самия крайник. Шансовете за смърт в този случай се увеличават значително.
Снимка на исхемия на долните крайници по време на лечението
Острата артериална недостатъчност на крайниците не е толкова често срещана патология като инсулт или инфаркт на миокарда. Въпреки това, познаването на симптомите и тактиката за лечение на това заболяване е важно както за обикновения човек, така и за медицинския специалист, независимо от профила на последното. Животът и физическата активност на човека са пряко зависими от здравето на краката, артериите и ставите.