Възможни усложнения след замяна на колянната става

При спазване на правилата на антисептиците и извършване на рехабилитационни мерки, рядко се развиват усложнения след ендопротезиране на колянната става. Но дори и най-задълбочената подготовка за операцията и нейното правилно поведение не могат напълно да предпазят пациента от нежелани последствия. Постоперативните проблеми намаляват качеството на човешкия живот, допринасят за дисфункцията на колянната става и изискват многократна хирургична интервенция.

Усложненията след замяна на колянната става се разделят на ранни и късни. Първият се появява, когато е прикрепена инфекция, неправилно инсталирани части на протезата или ниско съсирване на кръвта. Причината за ранните последици може да бъде неспазване на предписанията на лекаря и отказ за извършване на специални упражнения. В по-късен период усложнения след операцията се развиват в резултат на разрушаването на костната тъкан. Алергичните реакции към материалите, от които се правят ендопротези, са много по-рядко срещани.

Постоперативен болен синдром

Промяната на колянната става се извършва с цел премахване на неприятните усещания и възстановяване на подвижността на ставата. След протези, пациентът получава възможност да се движи самостоятелно и да отказва да приема лекарства. Оказва се обаче, че след операцията се появява болка в коляното, която е придружена от треска, подуване и хрускам.

Болка след артропластика на коляното може да показва:

• добавяне на бактериална инфекция;
• развитие на синовит;
• контрактура;
• съвместна нестабилност;
• други опасни усложнения.

Типът патология се определя въз основа на естеството на дискомфорта. Гнойното възпаление е придружено от треска, главоболие, обща слабост. Човек има лоша болка в краката, кожата става червена и гореща. Болката е потискаща, мазила и хапчета не помагат в този случай.

Повишена локална температура и подуване на коляното поради натрупването на гнойно съдържание и развитието на остро възпаление.

При наличие на контрактури е нарушена подвижността на колянната става. Болката има лека болка в природата, увеличава се при ходене.

При тромбофлебит дискомфортът се извива. Ако човек, след ендопротезиране, забележи, че коляното е горещо, се появиха силни болки и спазми, той трябва незабавно да се консултира с лекар.

В някои случаи се извършва повторна хирургия за отстраняване на причината за дискомфорта или лекарствената терапия. Болката може да бъде свързана с дразнене на нервните корени, в който случай изчезва след няколко месеца.

Инфекциозни заболявания след артропластика

Такива усложнения в следоперативния период възникват в 4% от случаите. В първите месеци след операцията инфекцията се развива в резултат на проникването на бактерии при инсталирането на протезата. Патогенни микроорганизми проникват в тъканта чрез контакт или във въздуха. Експертите смятат, че инфекциите най-често се откриват в определена категория пациенти.

Възпаление, фистула, подуване и други последствия най-често се срещат на заден план:

• затлъстяване;
• диабет;
• ревматоиден артрит;
• имунодефицит.

Прогнозата може да се влоши, ако един неопитен хирург е извършил операцията и е продължила повече от 3 часа.

Инфекциозните заболявания по-късно възникват поради проникването на бактерии по хематогенния път. Това допринася за наличието на хронични възпалителни огнища в организма.

Ето защо, преди операцията, е необходимо да се лекува кариес, чревни инфекции, заболявания на пикочните органи.

Тежестта на симптомите зависи от активността на бактериите и времето на развитие на патологията. Проявени признаци на гнойно възпаление се наблюдават при 50% от пациентите. Останалите са обезпокоени от постоянна болка, която се увеличава при сгъване на коляното.

Борбата с инфекцията в ендопротезата включва интегриран подход. Най-ефективното е отстраняването на импланта, последвано от почистване на раната.

В същото време се предписват антибактериални лекарства. Увеличава ефективността на лечението с използването на имуностимуланти. Консервативната терапия на инфекциозни заболявания е възможна само с навременното им откриване, ниската активност на патогена и наличието на противопоказания за операция. В повечето случаи има повторение на патологията.

Дислокация на протезата

Това усложнение е доста рядко. Основната причина за това е погрешното поведение на пациента по време на рехабилитационния период и специфичната структура на протезата. Компонентите на импланта могат да се променят през първите месеци след операцията. Дислокациите най-често се появяват след:

• повторна смяна на ставите;
• капка;
• Shot.

Основният симптом на това усложнение е дисфункция на коляното, придружена от силна болка. Разместената част от ендопротезата изстисква околните тъкани, което допринася за развитието на възпаление.

Лечението на дислокацията може да се извърши по няколко начина. Най-простият се счита за затворено намаление. Но след него усложнението често се повтаря. В този случай се предписва артропластика или ревизионна протеза.

контрактура

Контрактурата е дисфункция на ставата, придружена от нарастващи болки и затруднено ходене. Оперираното коляно заема принудително неправилно положение. Причината за контрактурата се счита за отказ да се изпълнява гимнастика. В резултат мускулният тонус намалява, функциите им се нарушават. Спазъм предотвратява огъване и удължаване на коляното. Най-често временните контрактури изчезват спонтанно.

Ако е необходимо, продължителната имобилизация на ставата се увеличава. Хирургия се предписва, за да се отървете от упорита контрактура.

Превенцията на патологията е в съответствие с режима на физическа активност и изпълнението на специални упражнения. Те подпомагат укрепването на мускулите и връщането на функциите им. Терапевтичният курс включва масаж и физиотерапия.

Развитие на тромбоза

Тромбоза на вътрешните вени се открива при половината от пациентите, които са претърпели артропластика на коляното. В 2% от случаите се развива тромбоемболия, която може да бъде фатална. Високата вероятност за развитие на усложнения е накарала специалистите да разработят ефективни превантивни мерки, които са включени в протокола на хирургичната интервенция. Рисковата група включва:

• пациенти на възраст над 75 години;
• затлъстели хора
• диабет;
• онкологични заболявания;
• пациенти, приемащи хормонални лекарства.

При провеждане на хирургична процедура ензимите започват да се вливат в кръвта, увеличавайки нейното съсирване. Оттук започва образуването на кръвни съсиреци. В половината от случаите тромбозата се открива на първия ден, в 75% - в следващите 2 дни след протезирането.

За да се предотврати това усложнение, се използват медицински и ортопедични методи. Последните включват:

• компресиращо бельо;
• терапевтични упражнения;
• електростимулация.

Най-ефективните лекарства се считат за орални антикоагуланти. Те се приемат в рамките на 14–35 дни.

алергия

Алергични реакции към материалите, използвани за направа на протези, се появяват на всеки 10 пациенти. Основните алергени са никел, кобалт и хром. Техният контакт с телесните тъкани насърчава образуването на соли, които постепенно отровят тялото.

Основните симптоми на алергиите са болки, които се простират от коляното до стъпалото, зачервяване на кожата и сърбеж. Хората, склонни към алергични реакции, трябва да преминат през специални тестове преди операцията. В такива случаи е необходима селекция от импланти, направени от безопасни материали.

Грешки при монтирането на протезата и разрушаването на костта

Коляновата нестабилност се счита за най-често срещаното усложнение на пълната ендопротезия. Причината се счита за нарушение на плъзгащите се части на протезата поради неправилна инсталация. Честотата на поява на усложнения не зависи от вида на протезата и от квалификацията на хирурга. За да се елиминира нестабилността, се възлага втора операция.

Остеолизата е патологичен процес, характеризиращ се с разрушаване на костната тъкан в контакт с протезата. Основната причина е остеопорозата. С течение на времето протезата се разхлабва и губи своята функция. Мобилността на импланта може да бъде причинена от унищожаването на веществото, използвано за фиксиране. В този случай, пациентът изпитва болка при движение.

Неинфекциозното разхлабване на импланта се развива в късния постоперативен период. Счита се за основно показание за нова хирургична процедура, по време на която се поставя имплант с дълги крака. Лекарствата се използват за предотвратяване на нестабилност.

Усложнения след артропластика на тазобедрената става

Новите медицински открития дадоха възможност да се възстанови активността на долните крайници чрез протезиране на тазобедрената става. Тази процедура помага да се отървете от инвалидизираща болка и дискомфорт, възстановява функционирането на краката и помага да се избегне увреждане. Но понякога има всякакви усложнения след артропластиката на тазобедрената става. Патологиите могат да се развият поради медицинска грешка, инфекция, не заздравяване на протезата, неправилни процедури за възстановяване.

Чести усложнения след артропластика на тазобедрената става

Операцията за замяна на тазобедрената става при пациенти с изкуствено усилване е извършена повече от тридесет години много успешно. Тази намеса е особено популярна след фрактури на бедрото (врата), увреждане на опорно-двигателния апарат, когато чашата се износва поради промени, свързани с възрастта. Независимо от цената на тазобедрената артропластика, усложненията са редки. Но когато лечението на проблемите стартира късно, пациентът се сблъсква с увреждане, неподвижност на долните крайници, а при белодробна емболия (тромбоемболия) - смърт.

Конвенционално всички причини за последствията и трудностите на следоперативния период след такава протеза се разделят на няколко групи:

• причинени от невъзприемане на тялото на импланта;
• отрицателна реакция към чуждо тяло;
• алергия към материала на протезата или анестезията;
• инфекция по време на операция.

Усложненията след протези негативно се отразяват не само върху областта на тазобедрената става, но и върху общото физическо, психологическо състояние, физическата активност и способността за ходене. За да се възстанови предишното здраве, е необходимо да се извършат редица рехабилитационни мерки, които се назначават въз основа на развитите патологии и проблеми. За бързо и ефективно възстановяване е необходимо да се установят причините за развитието на усложнения и ограничения след операцията.

Чести усложнения

Развитието на медицинската индустрия не стои на място, всяка година има стотици открития, които могат да променят живота, да дадат шанс на много пациенти. Но усложненията след операцията не са необичайни. По време на протезирането, в допълнение към специфичните затруднения, могат да възникнат общи патологии:

• Алергии към лекарства, използвани преди или по време на операцията. Например за анестезия.
• Влошаването на сърдечния мускул (операция - винаги е натоварване на сърцето), което може да предизвика атаки и заболявания на сърдечно-съдовата система.
• Нарушаване на двигателната активност, която не се предизвиква от възприемането на тялото на чуждо тяло или от алергия към материала на импланта (например керамика).

Инфекция в района на експлоатация

Често по време на операция за ендопротезиране има такова усложнение като инфекция на меките тъкани на мястото на разряза или самия имплант. Какво е опасна инфекция на инфекцията:

• Има силни болки в областта на операцията и поставяне на ендопротезата.
• На мястото на инцизията се наблюдават нагряване, подуване и обезцветяване на кожата.
• Септичната нестабилност на новата става може да стане критична, поради което се развива нарушение в двигателната функция на долните крайници.
• Образуването на фистула с гнойно отделяне, което е особено често наблюдавано, ако не е започнало навременно лечение.

Така че усложненията след протезирането не се свеждат до „не” усилията по време на операцията, е необходимо да се избере и започне лечението незабавно. Специални антибиотици и използването на временни дистанционни (импланти) ще ви помогнат да се отървете от инфекцията. Процесът на лечение ще бъде дълъг и много труден, но постигнатият резултат ще удовлетвори пациента.

Тромбоемболия на белодробната артерия

Най-опасното усложнение, което може да се развие след поставянето на изкуствена става (ендопротеза) е тромбоемболизъм на белодробната артерия. Образуването на кръвни съсиреци често се предизвиква от неподвижност на крака, което води до нарушена циркулация на кръвта в долните крайници. Това заболяване често е фатално, така че трябва да се предприемат превантивни мерки, например, да се вземат антикоагуланти, което предписва лекар за няколко следоперативни седмици.

Загуба на кръв

По време на операцията за замяна на тазобедрената става или известно време след това може да се появи кървене. Причините са медицинска грешка, небрежно движение или злоупотреба с лекарства, които разреждат кръвта. В постоперативния период се предписват антикоагуланти за предотвратяване на тромбоза, но понякога такава предпазливост може да изиграе жестока шега, превръщайки превантивните мерки в източник на проблеми. Пациентите може да се нуждаят от кръвопреливане, за да попълнят запасите си.

Дислокация на главата на протезата

Една от усложненията след протезирането е изкълчване на главата на протезата. Такава сложност е причинена от факта, че ендопротезата не е в състояние напълно да замени естествената става и функционалността му е много по-ниска. Паданията, неправилната рехабилитация и изпълнението на сложни упражнения или внезапни движения могат да провокират дислокация, водеща до усложнения. В резултат на това, работата на опорно-двигателния апарат, активността на долния крайник ще бъде нарушена.

За да се избегнат усложнения след ендопротезирането, трябва да бъдете изключително внимателни в движенията по време на следоперативния период: не трябва да обръщате крака силно навътре, огъването му в тазобедрената става не трябва да бъде повече от 90 градуса. Ревизионната артропластика на тазобедрената става ще помогне да се елиминира усложнението, а за пълно излекуване ще е необходимо напълно да обездвижи крака за известно време.

Разхлабване на дизайна на ендопротезата

В резултат на енергична активност, движения на краката, настъпва разхлабване на изкуствените стави. Това влияе негативно на състоянието на костната тъкан. Разхлабването причинява разрушаване на костта, където е поставена ендопротезата. Впоследствие такава нестабилност на протетичната област може да доведе до фрактура. Единствената възможност за предотвратяване на разхлабване е да се намали двигателната активност и за да се елиминира проблемът, който вече се е появил, се използва ревизионна артропластика на тазобедрената става.

куцане

Често срещано усложнение след артропластика на тазобедрената става е куцота. Такава патология може да се развие в резултат на някои случаи:

• Пациенти, които са имали фрактура на крака или шията на бедрото, след операцията за замяна на тазобедрената става, често се наблюдава скъсяване на единия крак, което води до куцота при ходене.
• Дълготрайна имобилизация, състояние на покой на долния крайник може да предизвика атрофия на мускулите на краката, което ще предизвика куцота.

Хирургията ще помогне да се отървете от усложненията, по време на които се натрупва кост, за да се изравнят краката. Пациентите и лекарите прибягват до тази възможност изключително рядко. Като правило, проблемът се решава с помощта на специални стелки, облицовки в обувките или носенето на специални обувки с различни височини на ходилото, петата, които са пришити по поръчка.

Болка в слабините

Рядко усложнение след артропластика на тазобедрената става е болка в ингвиналната област от страната на операцията. Причинената болка може да бъде отрицателна реакция на тялото към протезата, алергична към материала. Често болката възниква, ако имплантът е разположен на предната част на ацетабулума. Да се ​​отървем от болката и да свикнем с нова става ще помогне за извършването на специални физически упражнения. Ако това не доведе до желания резултат, ще бъде необходимо да се извърши ревизионна артропластика.

Подуване на краката

След операцията, в резултат на дълга почивка на краката в покой, често има усложнения като подуване на долните крайници. Нарушен приток на кръв, метаболитни процеси, което води до оток и болезнени усещания. Да се ​​отървем от този проблем ще ви помогне да получите диуретични лекарства, като поддържате краката си в повдигната позиция, като използвате компреси, които облекчават подуването, както и обикновеното просто зареждане.

Какви са усложненията след артропластика на тазобедрената става?

Добър ден, скъпи гости на сайта! Хирургията на тазобедрената става може да бъде от голяма полза, но също така да предизвика някои негативни последици.

Неприятните симптоми често се проявяват при неспазване на правилата за рехабилитация. От нашия преглед ще научите какви са усложненията след артропластиката на тазобедрената става.

Може да предизвика неприятни последици - нарушения, препоръчани от лекаря на режима на физическа активност или медицински грешки.

симптоматика

Усложненията след смяна на тазобедрената става не са толкова чести, но не са изключени. След операцията може да възникне възпаление в комбинация с инфекции в организма.

Ако не следвате медицински съвет, се образуват навяхвания, кръвни съсиреци и дори фрактури на протезите. Ако след протезирането на тазобедрената става има влошаване на състоянието, не трябва да очаквате нормализиране на състоянието, но трябва да се консултирате с лекар.

Веднага след операцията се появяват сънливост и слабост, причинени от ефектите на анестезията. От негативните последици от рехабилитацията може да помогне.

Колко често са усложнения

Изисква дългосрочно възстановяване след артропластика на тазобедрената става.

Могат да възникнат следоперативни проблеми:

1. При възрастните хора.
2. При наличие на диабет, артрит и псориазис.
3. При пациенти с изкълчвания и фрактури.
4. В нарушение на съветите на лекар.

При по-възрастните хора усложненията на двигателната активност възникват поради физиологични характеристики. С възрастта структурите на тазобедрените стави се разрушават и разреждат, което води до негативни последици.
Младите хора също могат да имат нежелани ефекти. Най-често това са изкълчвания на протезата, инфекция на тъкани, белодробна тромбоемболия и разхлабване на протезата. Нарушенията често се случват у дома, когато няма контрол от страна на специалистите.

вид

Има три вида лоши последствия:

1. Усложнения по време на операцията. Това може да бъде инфекция в раната, алергии, проблеми със сърдечния мускул и кървене.
2. Усложненията след операцията могат да се проявят като анемия, дислокации, гнойни рани и образуване на фистула.
3. Късни нарушения се образуват след освобождаване от отговорност. Често се наблюдава нарушение на двигателните функции и усложнения с постоперативния шев.

Навременното диагностициране на възникващите проблеми ще помогне за премахване на последиците с малки рискове за здравето на пациента.
В следоперативния период често се появяват болки.

Целостта на тъканта се получава чрез зашиване. И те ще се възстановят около три седмици. По време на движенията в оперираната зона възникват и болезнени усещания.

Нашите читатели препоръчват!
Ефективен гел за ставите. ПРОЧЕТЕТЕ ОЩЕ >>

тромбоза

Една от усложненията след операцията и поставянето на ендопротезата на тазобедрената става е тромбоза. Тъй като мускулно-венозната активност намалява, тя намалява притока на кръв във вените.

Кръвен съсирек може да се счупи и да влезе в белите дробове, разрушавайки потокът на кислород в тялото. Какво да се предпази от тази опасност се препоръчва да се вземат антикоагулантни средства за разреждане на кръвта.

инфекция

Грешки в ендопротезирането могат да предизвикат инфекции в организма. Също така, състоянието е придружено от нагряване.
При такова увреждане се появяват следните симптоми:

1. Силни болки.
2. Подуване на крайниците.
3. Повишена температура.
4. Хипотермия в оперираната зона.
5. Преместете протезата.

Ако засегнатата област остане в тъканите, се образува фистула. В някои случаи отново са необходими хирургични методи, като например отстраняване на импланта.
При първите симптоми на инфекция се предписват специални антибиотици.
Подпухналостта на крайника не винаги е признак за развитие на патология. Правилно предписаните физиотерапевтични процедури бързо ще помогнат да се оформите.

куцане

Такава последица може да възникне при неправилно фиксиране на импланта. Не е рядкост при пациенти в напреднала възраст, които са имали фрактура на бедрената кост или фрактура вътре в тазобедрената става.

В този случай регулирането и подравняването на дължината на краката става след операцията. Накуцването се проявява при липса на двигателна активност.
Ако е необходимо, трябва редовно да извършвате специални упражнения, които помагат за укрепване на областта около тазобедрената става.

Болка в областта на слабините

Ако има далечна болка в слабините, трябва да откриете причината за тях. Те могат да причинят негативна реакция на организма към импланта - алергични симптоми, изместване или отхвърляне на протезата.

В този случай лекарят предписва подходяща терапия. Особено полезни са физиотерапията и специалните лекарства.

Увреждане на ендопротезата

Такива нарушения се формират поради неправилно поставени импланти.

Има такива усложнения:

1. Преместване на главата на imlanta в ацетабулума, който разрушава стените му.
2. Когато частите на ставите се закотвят, се образува контрактура на тазобедрената става.
3. Повреда на обшивката между елементите на протезата.
4. Движение на импланта с лоша фиксация.

лечение

Когато се появят проблеми в първите дни, лекарят предписва антибиотици и обезболяващи. Ако има съмнение за дислокация, е необходимо да се направи MRI сканиране.

При потвърждаване на диагнозата се извършва смяна на ендопротезата с подмяна на унищожените части. Ако болката е резултат от невропатични проблеми, се провежда курс на физиотерапия. В трудни ситуации се извършва операция.
За да се предотвратят подобни проблеми, е необходимо да се спазват всички медицински препоръки и да се следи тяхното здраве.

Какво очаква пациентът след артропластика на коляното?

Възстановяването след колянна артропластика е свързано с много нюанси. Такава интервенция е доста трудна за организма, да не говорим за самите тъкани на крайниците.

Тази операция е насочена към подобряване на състоянието на коляното, когато ставата е предразположена към различни деструктивни процеси. Но що се отнася до усложненията, те не се появяват често. Сериозни проблеми възникват само при 2% от всички повиквания.

Форми и рискове от усложнения

Всяка хирургична операция, въпреки факта, че е насочена към премахване на проблема, все още има свои собствени рискове. Крайният резултат зависи не само от квалификацията на специалиста.

Често усложненията произтичат от небрежността на самия пациент, който счита, че не е необходимо да се следват всички инструкции на хирурга по време на рехабилитационния период. Съществуват редица проблеми, които могат да се появят след ендопротезирането, което може да наложи повторна операция.

Кръвни съсиреци

Такива съсиреци могат да се появят в горните вени на краката. За да избегнете такъв проблем, трябва да изпълните определени упражнения, които са разрешени от втория ден след операцията.

В допълнение към упражненията, програмата за предотвратяване на такива усложнения включва носенето на специална превръзка за коляното. Също така непременно взети лекарства, които помагат на тънката кръв.

За да се предотврати възникването на такъв проблем, на пациента се предписва допълнително носене на чорапи, които предотвратяват образуването на кръвни съсиреци. На по-късен етап ще бъдат полезни и масажни процедури.

Костни фрактури и други усложнения, свързани с тъканите на ставите

Ако по време на лечебния процес се появи много белези, то това ще се превърне в един вид ограничител за подвижността на ставите. Този проблем се решава само чрез повторна експлоатация.

Също така може да се наложи хирургична намеса, ако протезата или белегната тъкан са причинили движението на патела. Такива състояния водят до болка, така че пациентът може лесно да разбере, че в тялото му се случват неуспехи.

По време на самата операция може да възникне усложнение като костна пукнатина. Може да се прояви и с дългосрочен болков синдром, или специалистът ще забележи проблема по време на планираното следоперативно изследване.

В същото време изберете такава тактика като наблюдението. В зависимост от мястото на формиране на патологията могат да се прилагат методи за обездвижване.

инфекция

Този тип усложнения могат да се появят не само след ендопротезиране. Тъй като хирургичната намеса предполага нарушаване на целостта на кожата, т.е. потенциалния риск от патогенни микроорганизми в отворена рана. Поради това е много важно по време на операцията и по време на възстановителния период да се наблюдават всички асептични мерки.

Възможно е възпаление на коляното и температура и ако бактериите попаднат в оперираната зона от друг орган (най-често хронична инфекция). Например, от пикочните пътища, увредените зъби или дори ноктите, засегнати от гъбички.

Ето защо е толкова важно да се преминат тестове преди интервенцията и да се идентифицират всички соматични заболявания, които могат да доведат до усложнения в тази ситуация. В противен случай може да се наложи да се борите с инфекцията, която сериозно да забави възстановяването.

Ето защо, пациентите с хронични заболявания ги третират предварително, понякога е необходима не само медицинска терапия, но и радикално решение, например отстраняване на един или няколко кариозни зъба, които не могат да бъдат възстановени. Това е необходимо, за да се предотврати проникването на бактерии в общото кръвообращение на тялото.

остеолиза

Някои видове импланти са толкова твърди, че по време на работа могат да оказват прекалено голям натиск върху близката кост. Поради това ще започне да се срива. Това явление се нарича остеолиза.

Костта може да се свие поради такива причини:

• директен контакт на металните и пластмасовите компоненти на протезата;
• костният цимент влиза в контакт с компонентите на колянната става;
• костните повърхности са в контакт с компонентите на колянната става.

В този случай след няколко дни след ендопротезата на колянната става се появява силна болка. Пациентът трябва незабавно да докладва за този дискомфорт на лекаря. Ако е необходимо, направете рентгенова снимка на коляното и вземете подходящи мерки.

Разрушаване на импланта

Без значение колко луд звучи, понякога имплантът може да се счупи. Това може да се случи, ако самият пациент е малко нереалистично настроен да работи. Но най-често проблемът с счупването се среща при пациенти с наднормено тегло или просто големи размери.

За да се избегне това усложнение, натоварването трябва да се прилага постепенно към оперираното коляно. Прекомерната активност може също да увреди импланта. Следователно постепенното съвместно развитие е толкова важно.

Други усложнения

Случаи, които са изключително редки, са изброени в тази категория. Въпреки това, тъй като те са фиксирани, те все още си заслужава да бъдат споменати.

Ако след артропластиката на колянната става, болките в краката, проблемът може да включва следното:

• тялото реагира чрез свръхчувствителност към който и да е компонент (материал) на протезата - симптомите са подобни на тези, които възникват с обикновена алергия - зачервяване, болка, подуване;
• компенсиране може да възникне, когато имплантът е инсталиран неправилно;
• всички компоненти на протезата се фиксират с помощта на специален цимент, но ако се използва грешна технология, всички подвижни елементи ще бъдат разхлабени или изместени;
• костният цимент може да предизвика проблеми с кръвоносната система - повишено налягане, инфаркт и др.

Всяка проблемна ситуация се характеризира с болка в областта на коляното, ако усложнението е пряко свързано с протезата. За всеки дискомфорт трябва незабавно да уведомите хирурга.

Лекуващият лекар трябва непременно да контролира процеса на оздравяване и не се колебайте да го попитате още веднъж за самата операция по поставянето на импланта, етапа на възстановяване и др., Нито самият пациент, нито неговите близки.

Кога да не се съгласи с протезирането

Артропластиката не винаги е най-доброто решение за колянната става. И ако вземете предвид потенциалните рискове, става ясно, че тази процедура не е предписана на всички.

Съществуват редица състояния, при които не е препоръчително да се извършват ендопротезиране:

• наличие на остро инфекциозно заболяване или в близкото минало;
• тежкото разрушаване на костта или тъканта му не е достатъчно, за да поддържа новата протеза;
• нервните окончания на ставата са силно повредени;
• ако има увреждане или атрофия на мускулите на коляното;
• анатомично определена нестабилност на колянната става при конкретен пациент;
• ако костта е недоразвита от раждането си или не е израснала напълно;
• остеопороза или костен дефицит;
• ако преди е имало счупване на ставата, въпреки че е станало заедно;
• наличието на ревматоиден артрит или има значителни кожни лезии.

Всички тези условия не позволяват ендопротезиране. Затова лекарят ще търси алтернативни методи за решаване на проблема.

Какво трябва да се направи по време на фазата на възстановяване?

Преди да развиете коляно, трябва да разберете по принцип какъв е смисълът на рехабилитационния период (вж. Рехабилитация след замяна на коляното: препоръките на специалистите). Има правила, които пациентът е длъжен да следва, защото животът на протезата зависи от тях.

Всеки знае, че периодът на възстановяване е успешен след успешната операция, важно е стриктно да се следват всички инструкции на лекуващия лекар, преди всичко това се отнася до лекарствената терапия и грижата за следоперативната повърхност. Първо, тази задача пада върху раменете на здравните работници, а след това (след освобождаване от отговорност) - на пациента и неговото семейство.

Също така е необходимо да се спазват всички други рехабилитационни правила, на които настоява лекарят.

В бъдеще това ще помогне да се избегнат много проблеми:

Ендопротезиране на ставите, какви усложнения могат да бъдат?

В много случаи операцията за смяна на ставата е последната възможност, на която може да разчита болният. Но както при всяка хирургична операция, операцията по подмяна има своите рискове. Тези рискове са по-високи при ревизионни (пре) хирургически интервенции.

Ето защо, преди да вземете решение за операция, която да замени ставата, трябва внимателно да претеглите всички плюсове и минуси на такъв избор.

Сред европейските ортопеди има такъв израз, че артропластиката е идентична с вътрешната ампутация на тази става. И в известен смисъл това е законно. Всъщност, по време на ендопротезирането, много костна тъкан се отстранява, което не се възстановява.

Възможни усложнения след заместване на ставите включват:

Инфекциозен процес (пара-ендопротезна инфекция)

Инфекцията в областта на ендопротезата (нагъването) е сериозно усложнение. Лечението му е сложно, продължително и скъпо.

Рискът от развитие на пара-ендопротезирана инфекция е особено повишен при пациенти със съпътстващи заболявания като ревматоиден артрит, които приемат хормонални лекарства.

Инфекциозните усложнения се проявяват с болка, подуване, зачервяване на мястото на инфекцията, остро нарушение на опората и двигателна функция на крайника. Развива се септична нестабилност на ендопротезата. Когато гнойният процес преминава в хронична фаза, се образува фистула, от която постоянно или периодично се освобождава гной.

Консервативното лечение е практически неефективно. Образува се хроничен постоперативен остеомиелит (гнойно възпаление на костта в областта на ендопротезата). В повечето от тези случаи е необходимо повторно хирургично лечение - отстраняване на ендопротезата. След това, вместо очакваното появяване на нова става, човек в тази област няма дори ставата на пациента, само „празно пространство” и дори хроничен гноен фокус. Подпомагането и двигателната функция на крайника са силно засегнати, крайникът е скъсен. В резултат на това пациентът остава тежко лице с увреждания.

Както може да се види на горната рентгенова снимка, след отстраняване на ендопротезата, в зоната на бившата тазобедрена става остава "празно пространство".

Местата на контакт с гной са оцветени в зелено върху компонентите на отстранената ендопротеза.

Напоследък стана възможно по-успешно да се борим с парапротезната инфекция чрез използването на т.нар. Артикулиращи спейсери. Това са временни ендопротези, направени от костен цимент (полиметилметакрилат) с добавка на антибиотици. Инсталирането на дистанционера с последващото му отстраняване и подмяна с пълноценна ендопротеза ще изисква най-малко 2 по-големи операции върху ставата.

При многократни опити за протезиране на ставите, дори и след години след потискане на възпалителния процес, е възможен рецидив.

Изкълчване на ендопротезата

защото Ако изкуствено съединение не е пълна подмяна на настоящото съединение, тогава неговата функционалност, съответно, е по-ниска. При някои небрежни движения в ставата може да настъпи дислокация на ендопротезата. Както при дислокациите в естествените стави, се смята, че дисталният компонент на протезата е изкълчен спрямо проксималния (например, главата на ендопротезата се измества в ендопротезата на бедрото).

Ето защо, след операция, ендопротезирането на тазобедрената става не се препоръчва стриктно да се огъват крака в тазобедрената става повече от 90 °, а също и да се завърти крак навътре.

Дислокацията може да възникне и при падане.

Когато има дислокация, тя се връща под анестезия. След това кракът е обездвижен. В края на острия период винаги има риск от повтарящи се дислокации. Ако не е възможно да се коригира дислокацията по затворена пътека, се извършва отворена операция за намаляване на дислокациите.

Ендопротезна фрактура

Вратът на крака или ендопротезата може да се счупи. Това се дължи на т.нар. "умора" на метала, който се развива в резултат на постоянни натоварвания върху металната конструкция.

Дори протезите на най-силните сплави не са имунизирани от такива усложнения.

Усложнения след артропластика на тазобедрената става: парапростетична инфекция

Интензивното развитие на артропластиката на тазобедрената става, заедно с високия рехабилитационен потенциал на тази операция, е съпроводено с увеличаване на броя на случаите на дълбока инфекция в хирургичната зона, които според местни и чуждестранни автори възлизат от 0,3% на 1% в първичната артропластика и 40% и повече - с одит. Лечението на инфекциозни усложнения след такива операции е дълъг процес, изискващ използването на скъпи лекарства и материали.

Въпросите за лечение на пациенти, които са развили инфекциозен процес след артропластика на тазобедрената става, все още остават гореща тема за дискусия сред специалистите. Веднъж беше счетено за абсолютно неприемливо да се имплантира ендопротеза в засегнатата област. Въпреки това, развитието на разбирането на патофизиологията на инфекцията, свързана с импланти, както и напредъкът в хирургичната технология, направи възможно успешното ендопротезиране при тези условия.

Повечето хирурзи са съгласни, че отстраняването на компонентите на ендопротезата и внимателното хирургично лечение на раната са важен първичен етап при лечението на пациент. Въпреки това все още няма консенсус относно методите, които могат да възстановят функционалното състояние на ставата без болка и с минимален риск от рецидив на инфекцията.

класификация

Използването на ефективна система за класификация е важно при сравняване на резултатите от лечението и определяне на най-рационалния метод на лечение.

При цялото разнообразие на предложените класификационни системи, липсата на международна система от критерии за конструиране на диагноза и последващото лечение на пара-ендопротезирана инфекция предполагат, че лечението на инфекциозни усложнения след ендопротезисната подмяна е доста слабо стандартизирано.

Най-честата е класификацията на дълбоката инфекция след пълна артропластика на бедрената кост от M.V. Ковънтри - Р.Х., Фицджералд, основният критерий за който е времето на проявата на инфекцията (интервал от време между операцията и първата проява на инфекциозния процес). Въз основа на този критерий авторите идентифицират три основни клинични вида дълбока инфекция. През 1996 г., D.T. Tsukayama et al., Допълниха тази класификация с тип IV, определена като положителна интраоперативна култура. Под този тип пара-ендопротетична инфекция се разбира асимптоматична бактериална колонизация на повърхността на ендопротезата, която се проявява като положителна интраоперативна сеитба на две или повече проби с изолиране на един и същ патогенен организъм.

Класификация на дълбоката инфекция след пълна артропластика на бедрото (Ковънтри-Фицджералд-Цукаяма)

В зависимост от вида на инфекцията авторите препоръчват някои терапевтични тактики. Така, в случай на инфекция от тип I, преразглеждането с некротомия, подмяната на полиетиленов слой и запазването на останалите компоненти на ендопротезата се счита за разумно. Авторите смятат, че при инфекция от тип II ревизията със задължителна некректомия изисква отстраняване на ендопротезата, а при пациенти с ендопротезна инфекция тип III можете да се опитате да го спасите. От своя страна, при диагностициране на положителна интраоперативна култура, лечението може да бъде консервативно: супресивна парентерална антибиотична терапия в продължение на шест седмици.

Особености на патогенезата на параендопротетичната инфекция

Пара-ендопротетичната инфекция е специфичен случай на инфекция, свързана с имплант, и независимо от пътищата на навлизане на патогена, времето на развитие и тежестта на клиничните прояви са специфични за ендопротезата. В същото време микроорганизмите играят водеща роля в развитието на инфекциозния процес, способността им да колонизират биогенни и абиогенни повърхности.

Микроорганизмите могат да съществуват в няколко фенотипни състояния: адхезивна - биофилмна форма на бактерии (биофилм), свободна жива - планктонна форма (в разтвор в суспензия), латентна - спорова.

В основата на патогенността на микробите, които причиняват пара-ендопротетични инфекции, е способността им да образуват специални биофилми (биофилми) върху повърхностите на импланта. Разбирането на този факт е изключително важно за определяне на рационалната тактика на лечение.

Съществуват два алтернативни механизма за бактериална колонизация на импланта. Първият е чрез директно неспецифично взаимодействие между бактерията и изкуствената повърхност, която не е покрита от протеини на гостоприемника, поради силите на електростатичното поле, силите на повърхностното напрежение, силите на Ваан дер Уилс, хидрофобността и водородните връзки. Беше показано, че има селективно прилепване на микробите към импланта в зависимост от материала, от който е направен. Адхезионни щамове St. епидермидис се появява по-добре с полимерните части на ендопротезата и щамовете St. aureus - за метал.

Във втория механизъм материалът, от който е направен имплантът, е покрит с протеини на гостоприемника, които действат като рецептори и лиганди, които свързват чуждото тяло и микроорганизмите заедно. Трябва да се отбележи, че всички импланти имат така наречените физиологични промени, в резултат на което имплантът е почти незабавно покрит с плазмени протеини, главно албумин.

След адхезията на бактериите и образуването на монослой се осъществява образуването на микроколонии, затворени в извънклетъчна полизахаридна метрика (EPM) или гликокаликс (самите бактерии създават EPM). Така образуването на бактериален биофилм. EPM защитава бактериите от имунната система, стимулира моноцитите да създават простагландин Е, който инхибира пролиферацията на Т-лимфоцити, В-лимфоцитната бластогенеза, производството на имуноглобулини и хемотаксис. Проучванията на бактериални биофилми показват, че те имат сложна триизмерна структура, в много отношения сходна с организацията на многоклетъчен организъм. В същото време основната структурна единица на биофилма е микроколония, състояща се от бактериални клетки (15%), затворени в ЕМП (85%).

По време на образуването на биофилм се появява най-напред адхезията на аеробните микроорганизми и при узряване в дълбоките слоеве се създават условия за развитие на анаеробни микроорганизми. Периодично, при достигане на определен размер или под действието на външни сили, се отделя отделните фрагменти от биофилма и последващото им разпространение на други места.

В светлината на новите познания за патогенезата на имплантно-свързаната инфекция, става ясно, че има висока устойчивост на прилепнали бактерии към антибактериални лекарства, безсмислието на консервативната тактика, както и интервенциите за ревизия с ендопротезно задържане при пациенти с ендопротезна инфекция тип II-III.

Диагностика на пара-ендопротезирана инфекция

Идентифицирането на всеки инфекциозен процес включва интерпретация на набор от процедури, включително клинични, лабораторни и инструментални изследвания.

Диагностицирането на пара-ендопротезирана инфекция не е трудно, ако има класически клинични симптоми на възпаление (ограничено подуване, локална болезненост, локална треска, хиперемия на кожата, нарушена функция), съчетано със синдром на системна възпалителна реакция, характеризиращ се с наличието на поне два от четирите клинични признака: температура над 38 ° C или под 36 ° C; пулс над 90 удара за 1 минута; дихателна честота над 20 вдишвания за 1 минута; броят на левкоцитите над 12x10 или под 4x10, или броят на незрелите форми надвишава 10%.

Въпреки това, значителни промени в имунобиологичната реактивност на населението, причинени както от алергизиращия ефект на много фактори на околната среда, така и от широкото използване на различни терапевтични и профилактични мерки (ваксини, кръвопреливания и кръвни заместители, лекарства и др.), Са довели до факта, че Изтритата клинична картина на инфекциозния процес затруднява навременното диагностициране.

От практическа гледна точка, използването на стандартни дефиниции на случая на инфекция в областта на хирургичната интервенция (SSI), разработени в САЩ от Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC) за Националната програма за контрол на носокомиалните инфекции (NNIS) в САЩ, изглежда най-рационално за диагностициране на пара-ендопротезирана инфекция. Критериите за CDC са не само de facto национален стандарт в Съединените щати, но се използват почти без промяна в много страни по света, осигурявайки, inter alia, възможността за сравняване на данни на международно ниво.

Според тези критерии, SSRI се разделя на две групи: инфекции на хирургически разрез (хирургична рана) и инфекции на органа / кухината. SSI на разреза, от своя страна, се разделя на повърхностни (само подкожната тъкан участва в патологичния процес) и дълбоките инфекции.

Критерии за повърхностни SSI

Инфекцията възниква до 30 дни след операцията и се локализира в кожата и подкожните тъкани в областта на разреза. Критерият за диагностика е поне един от следните симптоми:

1. гнойно отделяне от повърхностния разрез с или без лабораторно потвърждение;
2. изолиране на микроорганизми от течност или тъкан, получени асептично от повърхностен разрез;
3. наличието на симптоми на инфекция: болка или чувствителност, ограничено подуване, зачервяване, местна треска, освен когато присаждането от раната дава отрицателни резултати.
4. Диагнозата на повърхностен ICME разрез е направена от хирург или друг лекуващ лекар.

Не са регистрирани като ICS конци за затихване (минимално възпаление или отделяне, ограничено от точките за проникване на конци).

Критерии за Deep UIC

Инфекцията възниква в рамките на 30 дни след операцията при липса на имплант или не по-късно от една година, ако е налице. Има причина да се смята, че инфекцията е свързана с тази хирургична операция и е локализирана в дълбоките меки тъкани (например фасциални и мускулни слоеве) в областта на разреза. Критерият за диагностика е поне един от следните симптоми:

1. гнойно отделяне от дълбочината на разреза, но не и орган / кухина в хирургичната област;
2. спонтанна дивергенция на краищата на раната или умишлено отваряне на раната от хирурга със следните признаци: повишена температура (> 37,5 ° С), локализирана болка, освен когато посяването от раната дава отрицателни резултати;
3. по време на директно изследване, по време на повторна операция, по време на хистопатологично или рентгеново изследване се открива абсцес или други признаци на инфекция в областта на дълбок разрез;
4. Диагнозата дълбок разрез се прави от хирурга или друг лекуващ лекар.

Инфекцията, включваща дълбоки и повърхностни разрези, се записва като ICRI на дълбок разрез.

Лабораторни изследвания

Броят на левкоцитите в периферната кръв

Увеличаването на броя на неутрофилите при ръчното изчисляване на някои видове левкоцити, особено когато се установи левкоцитна промяна в ляво и лимфоцитопения, означава наличие на инфекция. Въпреки това, при хронично протичане на пара-ендопротезирана инфекция, тази форма на диагностика не е информативна и няма много практическа стойност. Чувствителността на този параметър е 20%, специфичността - 96%. Нивото на предсказуемост на положителните резултати е 50%, а отрицателното - 85%.

Скорост на утаяване на еритроцитите (ESR)

ESR тестът е измерване на физиологичната аглутинационна реакция на червените кръвни клетки, когато се стимулира с протеинови реагенти в острата фаза. Обикновено този метод се използва в ортопедията при диагностицирането на инфекциозно увреждане и последващо наблюдение. По-рано, ESR стойност от 35 mm / час се използва като диференциален прагов критерий между асептично и септично разхлабване на ендопротезата, като чувствителността на параметъра е 98% и специфичност 82%.

Трябва да се има предвид, че други фактори (свързани инфекциозни заболявания, колагенови съдови лезии, анемия, скорошна хирургия, редица злокачествени заболявания и др.) Също могат да повлияят на увеличаването на СУЕ. Следователно, индикаторът за нормалното ниво на СУЕ може да се използва като доказателство за липсата на инфекциозна лезия, но в същото време неговото увеличение не е точен показател за изключване на наличието на инфекция.

Въпреки това, тест за определяне на ESR може също да бъде полезен при определяне на хронична инфекция след многократно ендопротезиране. Ако нивото на СУЕ е повече от 30 mm / час шест месеца след двуетапна процедура за замяна на тоталната ендопротеза, с точност до 62%, можем да приемем наличието на хронична инфекция.

С-реактивен протеин (CRP)

SRV се отнася до протеините на острата фаза и присъства в кръвния серум на пациенти с увреждания и заболявания на опорно-двигателния апарат, които са придружени от остро възпаление, разрушаване и некроза и не е специфичен тест за пациенти, подложени на артропластика. Като скринингов тест за пациент с развита пара-ендопротезна инфекция, CRP тестът е много ценен инструмент, тъй като не е технически сложен и не изисква големи финансови разходи. Нивото на CRP намалява скоро след спирането на инфекциозния процес, което, от своя страна, не се наблюдава при ESR. Повишените нива на ESR могат да продължат една година след успешна операция, преди да се върнат до нормалното ниво, докато нивата на CRP се нормализират до три седмици след операцията. Според различни автори, чувствителността на този показател достига 96%, а специфичността - 92%.

Микробиологични изследвания

Бактериологичното изследване включва идентифициране на патогена (качествен състав на микрофлората), определяне на неговата чувствителност към антибактериални лекарства, както и количествени характеристики (броя на микробните тела в тъканите или съдържанието на рани).

Ценна диагностична техника, която ви позволява бързо да получите представа за вероятната етология на инфекциозния процес е микроскопия с оцветяване по Грам. Това изследване се характеризира с ниска чувствителност (около 19%), но доста висока специфичност (около 98%). Проучването включва изхвърляне на рани при наличие на фистули и ранични дефекти, съдържания, получени при ставна аспирация, тъканни проби, обграждащи ендопротезата, протезен материал. Успехът на разпределението на чистата култура зависи до голяма степен от реда на вземане, транспортиране, посадъчен материал върху хранителните среди, както и от вида на инфекциозния процес. При пациенти, при които са приложени импланти за хирургично лечение, микробиологичното изследване дава ниска степен на откриване на инфекцията. По същество материалът за изследването е изхвърлянето от раничните дефекти, фистули и съдържанието, получено чрез аспирация на ставата. Тъй като в случаите на инфекции, свързани с импланта, бактериите са предимно под формата на адхезивни биофилми, те са изключително трудни за откриване в синовиалната течност.

В допълнение към стандартното бактериологично изследване на проби от тъканни култури са разработени съвременни методи за анализ на молекулярно-биологично ниво. По този начин, използването на полимеразна верижна реакция (PCR) ще направи възможно да се определи наличието на бактериални дезоксирибонуклеинови или рибонуклеинови киселини в тъканите. Образец на култура се поставя в специална среда, в която се развива цикъла на развитие с цел излагане и полимеризиране на веригите на дезоксирибонуклеиновата киселина (необходими са 30 до 40 цикъла). Чрез сравняване на последователностите на дезоксирибонуклеиновата киселина, получени с редица стандартни последователности, е възможно да се идентифицира микроорганизма, който е причинил инфекциозния процес. Въпреки че PCR методът е силно чувствителен, той има малко специфичност. Това обяснява възможността за получаване на фалшиво положителни отговори и трудността при диференциалната диагноза на блокиран инфекциозен процес от клинично активна инфекция.

Инструментални изследвания

Rentgenogrrafiya

Има много малко специфични рентгенологични признаци, чрез които може да бъде идентифицирана инфекциозна лезия, и нито един от тях не е патогномоничен за пара-ендопротезирана инфекция. Има два рентгенологични признака, които, въпреки че не позволяват да се диагностицира наличието на инфекциозен процес, предполагат съществуването му: периостална реакция и остеолиза. Бързата поява на тези признаци след успешна операция, при липса на видими причини за това, трябва да повиши подозренията за евентуална инфекциозна лезия. В същото време радиологичният контрол е задължителен, тъй като само при сравняване с предишни рентгенови снимки с добро качество може да се прецени истинското състояние на нещата.

В случай на свишка пара-ендопротеза, рентгеновата фистулография е незаменим метод за изследване, който позволява да се изясни местоположението на свистелите пасажи, локализацията на гнойни течове и тяхната връзка с огнищата на разрушаване в костите. Въз основа на контрастна рентгенова фистулография може да се извърши диференциална диагностика на повърхностни и дълбоки форми на пара-ендопротезирана инфекция.

Радиофистулография на лявата тазобедрена става и на лявото бедро на болния П., на 39 години.
Диагноза: пара-ендопротетична инфекция от тип III; фистула в долната третина на бедрото, следоперативен белег е постоянен, без признаци на възпаление.

Магнитно-резонансна томография

Магнитно-резонансните изследвания се разглеждат като допълнителни и се използват при изследване на пациенти с пара-ендопротезирана инфекция, обикновено с цел диагностициране на интрапелвични абсцеси, изясняване на техния размер и степен на разпространение вътре в таза. Резултатите от тези проучвания помагат за предоперативно планиране и увеличават надеждите за благоприятен изход, когато ендопротезата се заменя отново.

Радиоизотопно сканиране

Радиоизотопното сканиране с различни радиофармацевтици (Tc-99m, In-111, Ga-67) се характеризира с ниско информационно съдържание, висока цена и трудоемкост на изследванията. Понастоящем тя не играе важна роля в диагностицирането на инфекциозен процес в областта на оперираната става.

Ултразвукова ехография (ултразвук)

Ултразвукът е ефективен като скринингов метод, особено в случаи на висока вероятност от инфекция, когато конвенционалната аспирация на бедрото дава отрицателни резултати. В такива ситуации, ултразвуково сканиране помага да се определи местоположението на инфектиран хематом или абсцес и при многократна пункция се получават необходимите проби от патологичното съдържание.

УЗИ на дясната тазобедрена става, пациент Б., 81-годишна възраст.
Диагноза: пара-ендопротезна инфекция от тип II. Ултразвукови признаци на умерен излив в проекцията на шийката на дясната тазобедрена става, ограничена до псевдо-капсула, V до 23 cm 3

Aortoangtsografiya

Това проучване се счита за допълващо, но може да бъде изключително важно при предоперативно планиране при пациенти с дефекти на ацетабулума и миграция на ацетабуларния компонент на ендопротезата в тазовата кухина. Резултатите от тези изследвания помагат да се избегнат сериозни усложнения по време на операцията.

Аортографски пациент 3., 79 години.
Диагноза: пара-ендопротетична инфекция от тип III; нестабилност, разделяне на компонентите на общата ендопротеза на лявата тазобедрена става, дефект на дъното на ацетабулума, миграция на ацетабуларния компонент на ендопротезата в тазовата кухина.

Общи принципи за лечение на пациенти с пара-ендопротезирана инфекция

Хирургичното лечение на пациенти с пара-ендопротезирана инфекция обикновено отразява напредъка в ендопротезирането.

В миналото терапевтичните тактики бяха предимно от един и същи тип за всички пациенти и зависеха главно от очните точки и опита на хирурга.

Въпреки това, днес има доста широк избор от възможности за лечение, като се вземе предвид общото състояние на пациента, реакцията на тялото му върху развитието на патологичния процес, времето на инфекцията, стабилността на фиксирането на компонентите на ендопротезата, разпространението на инфекциозна лезия, природата на микробния патоген, неговата чувствителност към антимикробни средства, състоянието на костите и мека тъкан в областта на оперираната става.

Възможности за хирургично лечение на пара-ендопротезна инфекция

При определяне на хирургическата тактика при установен факт на пара-ендопротезирана инфекция, най-важното е да се реши дали е възможно да се поддържа или преинсталира ендопротезата. От тази позиция е препоръчително да се разграничат четири основни групи хирургични интервенции:

• I - ревизия със запазване на ендопротезата;
• II - с една стъпка, двустепенна или тристепенна реиндопротетика.
• III - други процедури: ревизия с отстраняване на ендопротезата и резекционната артропластика; с отстраняване на ендопротезата и използване на ДКТ; отстраняване на ендопротеза и несвързана мускулно-скелетна или мускулна пластика.
• IV - екстраартикулация.

Методи за ревизия на изкуствената тазобедрена става

Независимо от продължителността на инфекцията след ендопротезирането на тазобедрената става, при вземане на решение за хирургично лечение е необходимо да се спазват следните принципи на ревизия на изкуствената тазобедрена става: оптимален достъп, визуална оценка на патологичните промени в меките тъкани и костите, ревизия на компонентите на ендопротезата (които не могат да бъдат напълно извършени без дислокация на изкуствени съвместно), определяне на показания за запазване или отстраняване на компоненти или на цялата ендопротеза, методи за отстраняване до на цимент, дренаж и затваряне на раната.

Достъпът е през стария следоперативен белег. Предварително, багрило (алкохолен разтвор на брилянтно зелено в комбинация с водороден пероксид) се въвежда в фистулата (или дефект на раната), като се използва катетър, свързан със спринцовка. В случаите, когато няма фистули, е възможно да се въведе разтвор на багрило, когато се пробива гноен фокус. След въвеждането на багрилото се извършват пасивни движения в тазобедрената става, което подобрява оцветяването на тъканите в дълбочината на раната.

Ревизионните рани се изразходват, като се фокусира върху разпределението на разтвора на багрилото. Визуалната оценка на меките тъкани включва изследване на степента на оток на последните, промяната в цвета и структурата им, отсъствието или наличието на отлепване на меките тъкани и неговата дължина. Оценяват се естеството, цвета, миризмата и обема на течното ненормално съдържание на хирургичната рана. За бактериологично изследване се вземат проби от патологично съдържание.

Ако причината за нагъването са лигатури, последните се изрязват заедно с околните тъкани. В тези случаи (при липса на изтичане на багрилото в областта на изкуствената става) ревизията на ендопротезата е непрактична.

В случай на изолирани епифасциални хематоми и абсцеси след евакуация на кръв или гной и изрязване на ръбовете на раната, се пробожда изкуствена тазобедрена става, за да се изключи нетретирани хематоми или реактивен възпалителен ексудат. Когато те бъдат открити, се извършва пълноценна ревизия на раната до пълната дълбочина.

След излагане на ендопротезата се оценява стабилността на компонентите на изкуствената става. Стабилността на ацетабуларния компонент и полиетиленовата обвивка се оценява чрез компресионни, тягови и ротационни сили. Силата на компонента за кацане в ацетабулума се определя от налягането върху ръба на металната рамка на чашата на протезата. При липса на подвижност на чашата и (или) освобождаване на течност от нея (разтвор на багрило, гной), ацетабуларният компонент на протезата се счита за стабилен.

Следващият етап е дислокацията на главата на ендопротезата, а стабилността на бедрената компонента се определя от силното натиск върху нея от различни страни и се извършват ротационни и тягови движения. При липса на патологична подвижност на крака на ендопротезата, изхвърлянето на течност (разтвор на багрило, гной) от костния мозък на бедровия компонент се счита за стабилно.

След наблюдение на стабилността на компонентите на ендопротезата, раната се преглежда отново, за да се установи възможно гнойно кървене, оценка на състоянието на костните структури, пълна некросектомия, изрязване на краищата на раната с повторно третиране на раната с антисептични разтвори и задължителна евакуация. В следващия етап полиетиленовата обвивка се подменя, главата на ендопротезата се прибира и раната се преработва с антисептични разтвори с задължително вакуумиране.

Отводняването на раната се извършва в съответствие с дълбочината, местоположението и степента на инфекциозния процес, както и при отчитане на възможните начини за разпространение на патологичното съдържание. За дрениране се използват перфорирани PVC тръби с различен диаметър. Свободните краища на дренажите се отстраняват чрез отделни пункции на меките тъкани и се фиксират върху кожата с отделни прекъснати конци. На раната се прилага асептична превръзка с антисептичен разтвор.

Ревизия с запазване на компонентите на ендопротезата

Постоперативният хематом играе голяма роля в развитието на ранните локални инфекциозни усложнения. Кървенето на меките тъкани и откритите кости в първите 1 до 2 дни след операцията е отбелязано при всички пациенти. Честотата на хематомите след тотална ендопротезия е, според различни автори, от 0,8 до 4,1%. Такива значителни колебания се обясняват преди всичко с разликата във връзка с това усложнение и с подценяването на неговата опасност. K.W. Zilkens et al., Смятат, че около 20% от хематомите са инфектирани. Основният начин за предотвратяване на хематоми е внимателното третиране на тъканите, внимателното зашиване и адекватното дрениране на следоперативната рана, ефективната хемостаза.

Пациентите с инфектиран постоперативен хематом или късна хематогенна инфекция традиционно се лекуват чрез хирургично лечение на рани (отворено отстраняване и задържане на протези) и парентерална антимикробна терапия без отстраняване на компонентите на ендопротезата.

Според различни автори, степента на успех на такива хирургически интервенции варира от 35 до 70%, като благоприятните резултати в повечето случаи се случват по време на одит средно за първите 7 дни и неблагоприятни за 23 дни.

Извършването на ревизия с запазване на ендопротезата е разумно за пара-ендопротетична инфекция от тип I. Пациентите, които са показали, че този метод на лечение трябва да отговаря на следните критерии: 1) проява на инфекцията не трябва да надвишава 14 - 28 дни; 2) няма признаци на сепсис; 3) ограничени локални прояви на инфекция (инфектиран хематом); 4) стабилна фиксация на компонентите на ендопротезата; 5) установена етиологична диагноза; 6) силно чувствителна микробна флора; 7) възможността за дългосрочна антимикробна терапия.

Терапевтична тактика по време на одита с запазване на компонентите на ендопротезата

редакция:

• цялостно почистване на раната;
• подмяна на полиетиленова обвивка, ендопротезна глава.

Парентерална антибиотична терапия: 3-седмичен курс (стационарно).

Супресивна перорална антибиотична терапия: 4-6 седмичен курс (амбулаторно).

Контрол: клиничен анализ на кръв, С-реактивен протеин, фибриноген - най-малко веднъж месечно през първата година след операцията, а по-късно според показанията.

Клиничен пример. Пациент С., 64 години. Диагноза: дясна коксартроза. Състояние след тотална ендопротеза на тазобедрената става през 1998 г. Асептична нестабилност на ацетабуларния компонент на общата ендопротеза на тазобедрената става. През 2004 г. е извършена смяна на дясната тазобедрена става (замяна на ацетабуларния компонент). Отстраняване на канализацията - на втория ден след операцията. Спонтанното евакуиране на хематома се забелязва от дефекта на раната на мястото на отдалеченото дрениране в областта на дясното бедро. Според резултатите от бактериологичното изследване на разряда е установен растеж на Staphylococcus aureus с широк спектър на чувствителност към антибактериални лекарства. Диагноза: Пара-ендопротетична инфекция от тип I. Пациентът е претърпял ревизия, рехабилитация, дрениране на инфекциозния фокус на областта на дясната тазобедрена става, дясното бедро със запазване на компонентите на ендопротезата. В рамките на 3 години след ревизията не се наблюдава рецидив на инфекциозния процес.

Причини за лоши ревизионни резултати с запазване на ендопротезата:

• липса на ранно радикално комплексно лечение на потиснати следоперативни хематоми;
• отказ да се измести ендопротезата по време на одита;
• отказ да се заменят полиетиленовите обвивки (подмяна на главата на ендопротезата);
• ревизия с неидентифициран микробен агент;
• запазване на ендопротезата с широко разпространен гноен процес в тъканите;
• опит за запазване на ендопротезата при повторно ревизиране в случай на рецидив на инфекциозния процес;
• отказ за провеждане на супресивна антибиотична терапия в следоперативния период.

Въпреки че през последните години има известен успех в лечението на пациенти с пара-ендопротезна инфекция чрез хирургично лечение, без да се отстранява ендопротезата, общоприето е, че този метод е неефективен, особено при лечение на пациенти с пара-ендопротетична инфекция тип III и води до благоприятен изход само при определен набор от условия.

Ревизия с едноетапен реедопротезиране

През 1970 г. H.W. Buchholz предложи нов метод за лечение на пара-ендопротезна инфекция: едноетапна процедура за заместване на ендопротезата с антибиотично натоварен полиметилметакрилатен костен цимент. През 1981 г. той публикува данните си за резултатите от първичната реимплантация на примера на 583 пациенти с този вид патология. Нивото на благоприятни резултати след извършване на тази процедура е 77%. Въпреки това, редица изследователи подкрепят по-предпазливото прилагане на този метод на лечение, като цитират данни за рецидив на инфекциозния процес в 42% от случаите.

Общи критерии за възможността за едноетапно повторно имплантиране:

• липса на общи прояви на интоксикация; ограничени местни прояви на инфекция;
• достатъчно здрава костна тъкан;
• установена етиологична диагноза; високо чувствителна грамположителна микробна флора;
• възможността за потискане на антимикробната терапия;
• както стабилност, така и нестабилност на компонентите на ендопротезата.

Пациент М, на 23 години с диагноза ювенилен ревматоиден артрит, активност I, висцеро-ставна форма; двустранна коксартроза; синдром на болка; комбинирана контрактура. През 2004 г. е извършена хирургична интервенция: тотална ендопротезия на дясната тазобедрена става, спинотомия, адукторотомия. Фибрилна треска се наблюдава в следоперативния период, лабораторна - умерена левкоцитоза, ESR - 50 mm / h. Според бактериологичното изследване на пунктат от дясната тазобедрена става - растежът на Escherichia coli. Пациентът е преместен в отделението по гнойна хирургия с диагноза: параендопротетична инфекция. Пациентът е претърпял ревизия, рехабилитация, отводняване на инфекциозния фокус на областта на дясната тазобедрена става, ре-протеза на дясната тазобедрена става. За период от 1 година и 6 месеца след ревизията на рецидивите на инфекциозния процес не е отбелязано, тотална ендопротеза на лявата тазобедрена става.

Без съмнение, заместването на ендопротезата на един етап изглежда привлекателно, защото позволява потенциално намаляване на честотата на заболяване сред пациентите, намаляване на разходите за лечение и избягване на технически трудности по време на операцията. В момента едноетапното повторно заместване на ендопротезата играе ограничена роля в лечението на пациенти с пара-ендопротезирана инфекция, използва се само при наличието на редица специфични състояния. Този вид лечение може да се използва при лечение на пациенти в напреднала възраст, които се нуждаят от бързо излекуване, и които не могат да издържат на втората операция, ако се реимплантират на два етапа.

Ревизия с двустепенна реимплантация

Двустепенната реиндопротетика, според повечето хирурзи, е предпочитаната форма на лечение за пациенти с пара-ендопротезирана инфекция. Вероятността за успешен резултат при прилагането на тази техника варира от 60 до 95%.

Двустепенна ревизия включва отстраняване на ендопротезата, цялостно хирургично лечение на мястото на инфекцията, след това междинен период с курс на супресивна антибиотична терапия за 2-8 седмици и поставяне на нов ендопротез по време на втората операция.

Един от най-трудните моменти по време на двуетапната замяна на ендопротезата е точното време на втория етап. В идеалния случай реконструкцията на ставата не трябва да се извършва с незарочен инфекциозен процес. Повечето от данните, използвани за определяне на оптималната продължителност на междинния етап, са емпирични. Срокът на II етап е от 4 седмици до една или повече години. Следователно при вземането на решение клиничната оценка на следоперативния период играе съществена роля.

Ако се правят тестове на периферна кръв (ESR, CRP, fibrinogen) месечно, техните резултати могат да бъдат много полезни за определяне на продължителността на крайната операция. Ако следоперативната рана е заздравяла без никакви признаци на възпаление и горните показатели са се върнали към нормалното по време на междинния етап на лечение, е необходимо да се извърши вторият етап на хирургично лечение.

На последния етап от първата операция е възможно да се използват различни видове дистанционни елементи с костен цимент, импрегниран с антибиотици (ALBC-Artibiotic-Loadet Bone Cement).

В момента се използват следните разделителни модели:

• Блокови разделители, изцяло направени от ALBC, служат основно за запълване на мъртвото пространство в областта на ацетабулума;
• медуларни разделители, представляващи монолитно ядро ​​на ALBC, вмъкнато в канала на костния мозък на бедрената кост;
• артикулирани дистанционни елементи (PROSTALAC), които точно съответстват на формата на компонентите на ендопротезата, са направени от ALBC.

Основният недостатък на блока и медуларните разделители е проксималното изместване на бедрото.

Рентгенография на дясната тазобедрена става на болния П., на 48 години. Диагноза: пара-ендопротезирана инфекция от тип I, дълбока форма, рекурентно течение. Състояние след монтажа на комбинирания блок-медуларен дистанционен елемент. Проксималното изместване на бедрото.

Като спейсър, можете да използвате предварително избран нов феморален компонент на ендопротезата или просто отстранен. Последният се подлага на стерилизация по време на операцията. Ацетабуларният компонент се произвежда по специален начин от ALBC.

Варианти на шарнирни дистанционни елементи.

Общи критерии за възможността за двустепенно реиндопротезиране:

• широко разпространено увреждане на околните тъкани, независимо от стабилността на компонентите на ендопротезата;
• неуспех на предишен опит за поддържане на стабилна ендопротеза;
• стабилна ендопротеза с грам-отрицателна или мултирезистентна микробна флора;
• възможността за потискане на антимикробната терапия.

Терапевтична тактика по време на двуетапната реиндопротезиране

Етап I - Преразглеждане:

• цялостно почистване на раната;
• отстраняване на всички компоненти на ендопротезата, цимента;
• монтаж на шарнирен дистанционен елемент
• ALBC;
• парентерално антибиотично лечение (триседмичен курс).

Междинен период: амбулаторно наблюдение, супресивна перорална антибиотична терапия (8-седмичен курс).

Етап II - повторна имплантация, парентерална антибиотична терапия (двуседмичен курс).

Извънболничен период: супресивна перорална антибиотична терапия (8-седмичен курс).

Клиничен пример на двуетапна ре-артропластика, използвайки комбиниран блок-медуларен спейсер.

Пациент Т., на 59 години. През 2005 г. е извършена тотална ендопротеза на дясната тазобедрена става по отношение на фалшивата става на шията на дясната бедрена кост. Следоперативният период бе безпроблемен. 6 месеца след операцията се диагностицира парандропротезна инфекция от тип II. В отделението по гнойна хирургия е извършена операция: отстраняване на тоталната ендопротеза, ревизия, рехабилитация, отводняване на гнойния фокус на дясната тазобедрена става с инсталиране на комбиниран блок-медуларен спейсер. Скелетна тракция за 4 седмици. Постоперативният период без особености. Три месеца след одита, дясната тазобедрена става е протезирана. Следоперативният период - без особености. В случай на отдалечени периоди на наблюдение няма признаци на рецидив на инфекциозния процес

Клиничен пример на двуетапна ре-артропластика, използващ шарнирен спейсер.

Пациент Т., 56-годишен, през 2004 г., опериран за дясна коксартроза. Извършена е тотална ендопротезна подмяна на дясната тазобедрена става. Следоперативният период бе безпроблемен. 9 месеца след операцията беше диагностицирана парандропротезна инфекция от тип II. В отделението по гнойна хирургия е извършена операция: отстраняване на тоталната ендопротеза, ревизия, рехабилитация, дрениране на гнойния фокус на дясната тазобедрена става с поставянето на шарнирния (артикулиращ) спейсер. Следоперативният период е без усложнения. Три месеца след одита, дясната тазобедрена става е протезирана. Следоперативният период - без особености. При проследяване в продължение на 14 месеца няма данни за рецидив на инфекциозния процес.

Ревизия с триетапна реедопротетика

Често има ситуация, при която хирургът се сблъсква с проблема със значителна загуба на костна субстанция или в проксималната част на бедрената кост, или в ацетабулума. Трансплантацията на костите, използвана успешно при асептична повторна смяна на тоталната ендопротеза, не трябва да се използва, ако има място на инфекция в областта на предстоящата операция. В редки случаи, пациентът може да бъде заменен в три етапа на ендопротезата. Този вид лечение включва отстраняване на компонентите на ендопротезата и цялостното хирургично лечение на лезията, последвано от първия междинен етап на лечение с парентерална антимикробна терапия. При липса на признаци на инфекциозен процес, костното присаждане се извършва на втория оперативен етап. След втория междинен етап на лечение с използване на парентерална антимикробна терапия, третият и последен етап на хирургичното лечение е поставянето на постоянна ендопротеза. Тъй като този метод на лечение се използва ограничено, понастоящем няма точни данни за процента на благоприятни резултати.

През последните години в чуждестранната научна литература има съобщения за успешното лечение на тази патология с използването на двуетапно повтарящо се ендопротезиране. Даваме едно от подобни собствени клинични наблюдения.

Пациент К., 45 години. През 1989 г. е извършена операция за посттравматична дясна коксартроза. Впоследствие - многократно ендопротезиране на нестабилността на компонентите на тоталната ендопротеза. Липсата на костна костна маса в системата ААОС: ацетабулум - болен клас, бедрена кост - III клас. През 2004 г. е извършена повторна имплантация по отношение на нестабилността на ацетабуларния компонент на ендопротезата. В ранния следоперативен период бях диагностициран с пара-ендопротезирана инфекция от тип I. В отделението по гнойна хирургия е извършена операция: отстраняване на тоталната ендопротеза, ревизия, рехабилитация, отводняване на гнойния фокус на дясната тазобедрена става с поставянето на артикулиращ (артикулиращ) спейсер. Следоперативният период е без усложнения. Три месеца след одита, дясната тазобедрена става, костната и алопластичната кост са били повторни протези. Следоперативният период бе безпроблемен. По време на проследяването в рамките на 1 година не са открити признаци на рецидив на инфекциозния процес.

Други хирургични процедури

За съжаление, не винаги е възможно да се запази ендопротезата или да се проведе повторно имплантиране. В тази ситуация хирурзите трябва да прибягнат до отстраняване на ендопротезата.

Абсолютни индикации за отстраняване на ендопротеза:

• сепсис;
• повтарящи се неуспешни опити за запазване на ендопротезата оперативно, включително варианти на едно- и двуетапни ендопротези;
• невъзможността за последваща операция на репротеза при пациенти с тежки съпътстващи заболявания или полиалергия към антимикробни лекарства;
• нестабилността на компонентите на ендопротезата и категоричния отказ на пациента от повторна имплантация.

В случай на абсолютни показания за отстраняване на ендопротезата и невъзможност за провеждане на реимплантация в крайния етап на хирургичната интервенция, насочена към рехабилитация на инфекциозното гнездо (изключение са пациентите със сепсис), методът на избор за поддържане на опората на долния крайник. Персоналът на нашия институт предлага и осъществява: формиране на опора за проксималния край на бедрената кост на по-големия трохантер след наклонената или напречната остеотомия и последваща медиализация; образуването на подложката на проксималния край на бедрената кост върху фрагмент на крилото на Илиума, взет на подхранващия мускулен крак, или върху деминерализирана костна присадка.

Екстартирането на тазобедрената става може да е необходимо при наличие на хронична рецидивираща инфекция, която представлява пряка заплаха за живота на пациента, както и сериозна загуба на функцията на крайника.

В някои случаи, с хронична рецидивираща инфекция, която продължава след отстраняването на тоталната ендопротеза при пациенти със значителни остатъчни кухини от меките тъкани на костите, става необходимо да се прибегне до пластмаса с не-свободен мускулен клап.

Метод на несвързана пластичност с остъргващ мускулен клап от страничен мускул на бедрото

• сепсис;
• острата фаза на инфекциозния процес; патологични процеси, предшестващи нараняването и (или) преди това извършени хирургически интервенции в областта на реципиента, причинявайки невъзможност за изолиране на съдовия аксиален сноп и (или) мускулен клап;
• декомпенсация на функцията на жизненоважни органи и системи поради съпътстваща патология.

Преди началото на хирургичната интервенция на кожата на бедрото се очертава проекция на междумускулната междина между директните и страничните широки мускули на бедрото. Тази проекция практически съвпада с правите линии, направени между горната предна илиачна гръбнака и външния ръб на патела. След това се определят границите, в които се намират кръвоносните съдове към клапата и се маркират върху кожата. Извършва се разреза с изрязване на стария следоперативен белег с предварително оцветяване на свистите пасажи с брилянтен зелен разтвор. Според общоприетите методи се извършва ревизия и рехабилитация на гнойния фокус с задължително отстраняване на компонентите на ендопротезата, костния цимент и всички засегнати тъкани. Раната се измива обилно с антисептични разтвори. Определят се размерите на костните и меките тъкани, образувани по време на операцията, изчисляват се оптималните размери на мускулния клап.

Хирургическият разрез се удължава в дисталната посока. Извършване на мобилизация на кожата и подкожната клапа към предвидената проекция на междумускулната междина. Влезте в пролуката, като натиснете мускулите с куки. В рамките на определената зона се намират съдовете, които захранват страничния широк мускул на бедрото. Кухичките на ламелите привличат ректусния мускул на бедрото навътре. След това се изолира съдовата педика на клапата - низходящите клони на страничните обвивки на бедрената кост и вените в проксималната посока за 10-15 cm до главните стволове на страничната обвивка на бедрената кост на съдовия сноп. В същото време всички мускулни клони, простиращи се от посочения съдов нокът към междинния широк мускул, се лигират и кръстосват. Оформя се мускулна клапа, която съответства на задачите за възстановяване. След това се прекарва избрания комплекс от тъкани над проксималната бедрена кост и се поставя в образувана кухина в ацетабулума. Мускулният клапан се зашива към краищата на дефекта.

Хирургичната рана се източва с перфорирани PVC тръби и се зашива на слоеве.

Пациент Ш., на 65 години. През 2000 г. е извършена тотална ендопротеза на лявата тазобедрена става за лявата коксартроза. В постоперативния период е диагностицирана пара-ендопротезна инфекция от тип I, извършена е инспекция на инфекциозния фокус с запазване на ендопротезата на лявата тазобедрена става. 3 месеца след одита се развива рецидив на инфекцията. Последващите консервативни и оперативни мерки, включително отстраняването на тоталната ендопротеза на лявото тазобедрената става, не доведоха до облекчаване на инфекцията, а през 2003 г. беше извършена ревизия с не-свободна пластичност с островъчен мускулен клап от страничния мускул на бедрото. Следоперативният период - без особености. При проследяване в продължение на 4 години няма доказателства за рецидив на инфекциозния процес.

Понастоящем има тенденция към увеличаване на броя на операциите по артропластика на тазобедрената става, както и към увеличаване на различните видове усложнения при тези операции. В резултат на това се увеличава тежестта върху системата на здравеопазването. Много е важно да се намерят начини за намаляване на разходите за лечение на тези усложнения и в същото време да се поддържа и подобрява качеството на предоставяните медицински грижи. Данните от много изследвания на резултатите от лечението на пациенти с пара-ендопротезирана инфекция е трудно да бъдат анализирани, тъй като пациентите са имплантирани с различни видове ендопротези, както с, така и без полиметилметакрилат. Няма надеждна статистика за броя на ревизионните процедури или броя на рецидивите на инфекциозния процес, предшестващ двуетапната замяна на ендопротезата, естеството на съпътстващата патология не се взема предвид, често се използват различни методи на лечение.

Въпреки това, двустепенната реимплантация показва най-високата степен на елиминиране на инфекциите и се счита за „златен стандарт” за лечение на пациенти с пара-ендопротезирана инфекция. Нашият опит в използването на артикулиращи дистанционни елементи показва предимствата на този метод на лечение, тъй като, заедно с реконструкцията, създаването на депо на антибиотици, осигурява запазването на дължината на краката, движенията в тазобедрената става, и дори някои поддържащи способности на крайника.

По този начин, съвременното развитие на медицината позволява не само да се поддържат имплантите в локален инфекциозен процес, но ако е необходимо да се извършват поетапни реконструктивно-възстановителни операции успоредно с намаляване на инфекциозния процес. Поради високата сложност на реиндопротезирането, този вид операция трябва да се извършва само в специализирани ортопедични центрове с обучен оперативен екип, подходящо оборудване и инструменти.

RM Тихилов, В.М. Пазарна поръчка
RNIITO тях. RR Vreden, Санкт Петербург