Операция с контрактурите на Дупуйтрен

Ефективен метод за лечение е хирургичната намеса при контрактура на Дюпюитрен. Тази патология се характеризира с промяна в апоневрозата на дланта във влакнеста формация, което ограничава работата на ставите на ръцете. Най-често заболяването се диагностицира в пренебрегвани форми, когато хирургичната интервенция е единственият начин за възстановяване на двигателната активност.

Какъв вид заболяване?

Хората с диабет, епилепсия или генетична предразположеност са изложени на риск от развитие на това заболяване. При излагане на патологични процеси или елементи в фасцията се образуват влакнести възли, провокиращи деформацията на апоневрозата. В резултат на това пръстите са в положение на огъване под различен ъгъл спрямо дланта, а удължението става непълно или невъзможно. С прогресирането на контрактурата на Дупуйтрен ставите на ръката стават неподвижни, което се отразява на човешкото представяне. Има такива патологични ефекти, които провокират развитието на заболяването:

• наранявания на крайниците в ръката;
• силно физическо натоварване;
• ендокринни заболявания;
• хронично чернодробно заболяване;
• лоши навици.

Симптомите на заболяването са леки в началните етапи на развитие. Проявява се под формата на безболезнени образувания на повърхността на дланта. Функционални промени и болка се развиват след няколко години.

Показания за хирургично лечение

За лечение на контрактурата на Дупуйтрен без хирургична намеса е възможно само в началните етапи. Има такива степени на патологично развитие:

В случай на заболяване от четвърта степен, само операцията ще помогне.

• Първият - пръстите отпуснати без препятствия.
• Вторият е нарушение на екстензорната активност не повече от 30 градуса.
• Третият - липсата на разширение 30-90 градуса.
• Четвъртият - дефицит на инхибиторната активност е повече от 90 градуса.

Ако пациентът има ограничения върху удължаването на пръстите, тогава единствената възможност за възобновяване на пълната двигателна активност е само операция. Степента на операцията зависи от степента на увреждане и функционалните промени в здравето на съединенията. Само един хирург може да предпише и извърши всяка процедура.

Как да се подготвим?

Хирургично лечение на контрактурата на Dupuytren усложнена хирургична интервенция. Преди започване на процедурата е необходимо да се направи преглед на цялото тяло, че лекарят е имал пълна представа за здравословното състояние на пациента. За да направите това, предпишете такива тестове:

• подробен кръвен тест;
• клинично проучване на кръв и урина;
• тест за прекомерна кръвна захар;
• изследване на сифилис, HIV, хепатит B и C.

Обратно към съдържанието

Разнообразие от операции и тяхното изпълнение

Хирургичната интервенция за контрактурата на Дупуйтрен се извършва чрез два подхода:

Апоневротомията се отнася до палиативния тип интервенция.

• Палиативна хирургия - включва изрязване на палмарен апоневроза с по-нататъшен пръст до състояние на пълно или непълно удължаване. Те включват процедура на апоневротомия.
• Радикалната интервенция се основава на пълното елиминиране на влакнестите образувания на палмарен апоневроза. Apoevrektomiya прилага процедурата на този подход.

Обратно към съдържанието

Aponevrotomiya

Перкутанна процедура

Този вид интервенция може да се извърши на всеки етап от развитието на патологията. В особено напреднали форми може да са необходими 3 сесии, за да се възстанови пълната мобилност. Операцията се извършва под местна анестезия. Хирургът вкарва игла в дланта на пациента, отрязвайки патологично променен апоневроза на различни места. По този начин има постепенно възстановяване на екстензорната активност на пръста. Противопоказания за процедурата: неконтролируеми хронични заболявания. Понякога операцията трябва да се повтори няколко пъти след определен период, тъй като има чести пристъпи. Честотата на процедурата се определя индивидуално. Предимството на тази операция:

• минимално увреждане на крайниците;
• кратък следоперативен период;
• малък риск от усложнения.

Обратно към съдържанието

Отворен метод на апоневротомия

Използва се при напреднали форми на развитие на патологията. Смята се за ефективен метод на експозиция с добри перспективи за пълно възстановяване. Хирургичната интервенция е по-обширна, поради което рискът от усложнения по време на процедурата се увеличава. На дланта и фалангите на пациента се правят малки разрези, чрез които хирургът извършва изрязване на влакнестите образувания.

Aponevrektomiya

По време на операцията апоневрозата се отстранява фрагментарно или напълно, в зависимост от тежестта на патологията. Такава намеса се извършва на етапи 3 и 4. По време на процедурата хирургът трябва внимателно да следи местоположението на нервните окончания и съдовата мрежа, за да не ги нарани. Фрагментарното отстраняване включва отрязване само на модифицираните фрагменти на апоневроза. При пълно изрязване се осигурява отстраняване на всички зони на апоневроза.

Последици и рехабилитация след операция за контрактура на Дюпюитрен

В случай на нарушение на техниката, лекарят може да увреди кръвоносните съдове или нервите, което може да доведе до нежелани последствия. Възможността за неврологични обостряния е винаги налице, например с апоневротомия с игла - 1%, открита интервенция - 5%.

Рехабилитацията след операцията зависи от вида на интервенцията на провидението. След апоневротомията на иглата можете да преместите пръста си след 3 часа. Необходим е периодичен медицински преглед. Ако се приложи открит метод на интервенции, след процедурата се поставя мазилка, която фиксира пръстите в огъната форма. Продължителността на носенето на такава ключалка се определя индивидуално. След отстраняване на бода и гуми лекуващият лекар трябва да предпише курс на физиотерапия и физиотерапия. Гимнастиката се използва за предотвратяване на рецидиви. Необходимо е да се огънат и разгънат пръстите за 5 минути.

Лечение на контрактурата на Dupuytren

Мойсов Адонис Александрович

Ортопедичен хирург, лекар от най-високата категория

Москва, Балаклавски авеню, 5, метростанция "Чертановская"

Москва, ул. Koktebel 2, Bldg. 1, метростанция "Дмитрий Донски" 1

Москва, ул. Berzarina 17 Bldg. 2, метростанция "Октомврино поле"

Образование:

През 2009 г. завършва медицина в Ярославската държавна медицинска академия.

От 2009 до 2011 г. е преминал клинична резиденция по травматология и ортопедия на базата на Клинична болница за спешна медицинска помощ. NV Соловьов в Ярославъл.

От 2011 г. до 2012 г. работи като ортопедичен травматолог в спешна болница № 2 в Ростов на Дон.

В момента работи в клиника в Москва.

стажове:

2012 - курс по хирургия на краката, Париж (Франция). Корекция на деформации на предната част на стъпалото, минимално инвазивни операции при плантарен фасциит (калканел шпори).

13-14 февруари 2014 г. Москва - II конгрес на травматолози и ортопеди. “Травматология и ортопедия на столицата. Настояще и бъдеще.

Ноември 2014 г. - Усъвършенствано обучение "Използване на артроскопия в травматологията и ортопедията"

14-15 май 2015 г. Москва - Научно-практическа конференция с международно участие. "Съвременна травматология, ортопедия и хирург хирурзи".

2015 г. Москва - Годишна международна конференция "Артромост".

Научни и практически интереси: хирургия на стъпалата и хирургия на ръцете.

Консервативно лечение на контрактурата на Dupuytren

Провеждането на консервативна терапия може да забави прогресията на болестта на Dupuytren, да увеличи степента на мобилност на пръстите. Въпреки това, при повечето пациенти контрактурата на Dupuytren има прогресивно развитие и рано или късно възниква въпросът за необходимостта от операция.

При първоначалните прояви на контрактурата на Dupuytren се препоръчва:

• периодично наблюдение на ортопедичен хирург;
• провеждане на физическа терапия;
• физиотерапевтични упражнения (упражнения), насочени към разтягане на палмарен апоневроза;
• Използвайте шината на четката, за да държите пръстите в разтегнато положение по време на сън.

Инжектиране на колагеназа

Инжектирането с колагеназа е сравнително нов метод за консервативно лечение на контрактурата на Dupuytren, който наскоро беше одобрен за употреба в европейски страни. Същността на техниката е следната:

Лекарството се инжектира в нодулите или нишките на апоневрозата под кожата, които се образуват по време на развитието на заболяването. Лекарството съдържа ензими, които разрушават структурата на колагеновите влакна на цикатриалния апоневроза.

След инжектиране на лекарството е забранено да се произвеждат активни действия с четка. След 24 часа, пациентът идва при лекаря, за да извърши втория етап на лечението, а именно, да удължи пръстите. Забранено е пръстите да се изправят за първите 24 часа. Четката трябва да бъде в отпуснато състояние, така че инжектираното лекарство да не се разпространи върху околните тъкани, това може да причини възпаление, подуване, болка.

Ако първата инжекция не е ефективна, се предписва втора, но не по-рано от един месец.

Според различни проучвания, 70% от пациентите след инжектиране на колагеназа са успели да оправят напълно пръстите си. Честотата на рецидивите е от 50% до 80%, защото засегнатата апоневроза не се отстранява.

Най-честият страничен ефект на процедурата е подуване, кръвоизлив, болка около мястото на инжектиране. Те преминават доста бързо, след 10-14 дни.

Хирургично лечение на контрактурата на Dupuytren

В много случаи симптомите на контрактурата на Dupuytren са леки и не се изисква хирургично лечение. Въпреки това, може да се наложи лечение, ако функцията на ръката е засегната.

Операцията за контрактурата на Дюпюитрен е ефективен и широко използван метод за лечение на контрактурата на Дупуйтрен. Видът на операцията, която ортопедът ще избере зависи от степента на контрактура.

Двата най-често срещани метода са:

Aponeurotomy, когато cicatricial aponeurosis е dissected за облекчаване на напрежението и удължаване на пръстите, перкутанно или открито.

Апоневротомията, когато апоневрозата се отстранява изцяло или частично;

Операция с контрактурата на Дупуйтрен

Целта на операцията в случай на контрактура на Дюпюитрен е да се премахне или дисектира белег-модифицираният апоневроза на дланта, което прави възможно оправянето на пръстите. Чрез премахване или рязане на модифицирани зони на апоневрозата, сгъващата контрактура на пръстите ще бъде премахната.

Решението за извършване на един или друг метод на работа трябва да бъде взето съвместно с ортопедичен хирург. Трябва да знаете за операцията, последствията, усложненията колкото е възможно повече. Ако имате хронично заболяване или някакви въпроси, трябва да говорите с вашия хирург за това.

Ако решите за операция, трябва да преминете кръвни тестове: клиничен кръвен тест, анализ на урината, биохимичен кръвен тест, кръвна захар, коагулограма, HIV тест, хепатит B, C.

Хирургичното лечение на контрактурата на Dupuytren обикновено се провежда на амбулаторна основа при проводима анестезия, т.е. само четката се анестезира - пациентът се връща у дома няколко часа след операцията.

Aponevrotomiya

Първият от описаните методи на работа за лечение на това заболяване.

Игонски апоневротомия (перкутанна фасциотомия)

По принцип апоневротомията на иглата е възможна на всеки етап от контрактурата, но в тежки случаи е необходим степенуван подход, т.е. постепенно удължаване на пръста. В случай на тежка контрактура може да са необходими до 3 манипулации. Под анестезия на проводимостта хирургът поставя игла под кожата. И постепенно отрязва цикатричните прежди от апоневроза на различни нива на дланта и пръстите. Това ви позволява да подравните пръстите си в нормално състояние. Този метод е показан на пациенти, които категорично отхвърлят класическата операция по лични причини (следоперативни белези, страх от операцията, невъзможност да бъдат отрязани от работа) или пациенти с хронични заболявания, които са противопоказани за открита операция. Например, декомпенсиран диабет, хипертония (със систолично налягане над 200 mm.rt.st)

Предимствата на ипоневротомията на иглата са:

• Ниска инвазивност на операцията;
• Бързият период на рехабилитация и възможността за развиване на пръстите веднага след операцията;
• Нисък риск (около 1%) от усложнения.

Недостатъкът е високата честота на рецидиви, тъй като тъканите на апоневрозата не се отстраняват и могат да продължат да лекуват под кожата, което води до връщане на свиващата контрактура, но често в по-малка степен.

Отворена апоневротомия

Понякога се използва открита апоневротомия за лечение на по-тежки случаи на контрактура на Dupuytren. Техниката е по-ефективна в дългосрочен план, отколкото апоневротомията на иглата, но по-обширна и следователно носи допълнителни рискове (виж по-долу).

Подобно на ипоневротомията на иглата, откритата хирургия се извършва амбулаторно под местна или проводима анестезия.

Предимства на техниката: ниска инвазивност на операцията, кратко време на работа.

Минусът на техниката е, че засегнатият апоневроза не се отстранява и може да продължи патологичните си белези допълнително, което води до рецидив на заболяването в 90% от случаите.

Апоневротомия (апоневроктомия)

Втората група и най-популярната техника е изрязването на апоневрозата (частично, общо).

Частична апоневротомия

Най-често използваният вид операция за контрактурата на Dupuytren е, когато се отстраняват само зоните, модифицирани с белег.

Пълно (пълно) отстраняване на палмарен апоневроза

С този метод модифицираните и непроменени части от апоневрозата се изрязват напълно. Недостатък на този вид операция е, че ако не се повлияят непроменени зони, няма гаранция, че те са напълно отстранени. Това от своя страна може да предизвика ново развитие на болестта. Също така увеличава обема и времето на работа.

усложнения

За ипоневротомия на иглата, честотата на усложненията е ниска, в рамките на 1%.

При отворена апоневротомия степента на усложнения е по-висока, около 5%.

Какво може да се обърка?

По време на всяка операция могат да възникнат усложнения. Някои от най-честите усложнения след операцията за контрактура на Dupuytren включват:

Възпаление на следоперативната рана.

Хипертрофични или втвърдяващи се белези;

Увреждане на нерва или кръвоносен съд.

Рехабилитация след лечение на контрактурата на Дупуйтрен

След ипоневротомията на иглата, развитието на пръстите започва вече 2 часа след манипулацията. Лигирането след този метод не е необходимо. Само периодично наблюдение на лекуващия ви лекар (ортопедичен хирург).

След отворени операции (апоневротомия, частична, пълна апоневротомия) се изискват превръзки и наблюдение на лекуващия лекар за 2 седмици, докато следоперативните рани се заздравеят и конците се отстранят. На третия ден след операцията се прилага функционална гума (екстензор) за фиксиране на пръстите в правилната позиция. С лека степен на контрактура, гумата може да се носи за кратко време. Ако желаете, можете да се справите без гума, но в този случай пациентът трябва периодично да прегъне пръста си, докато се появи болката. Не е достатъчно само да действаме, това е само половината от историята. Постоперативната рехабилитация при лечението на контрактурата на Дупуйтрен е един от най-важните етапи.

В допълнение към носенето на гума, рехабилитацията често се съпровожда от физиотерапия (магнитно-резонансна терапия се прилага преди отстраняване на конците, фонофореза, електрофореза с хидрокортизон след отстраняване на конците) и физиотерапия.

Не се лекувайте!

Само лекар може да определи диагнозата и да предпише правилното лечение. Ако имате някакви въпроси, можете да се обадите или да зададете въпрос по електронна поща.

Цената на хирургичното лечение на контрактурата на Дупуйтрен е от 32 000 рубли.

Цената на ипоневротомията на иглата е 24 000 (1 пръст).

Лечение на контрактурата на Дупуйтрен: операция и консервативност - какво е ефективно и кога?

Контрактурата на Дупуйтрен се счита за доста често срещана патология: според някои източници до 20% от европейците страдат от нея. Без да представлява заплаха за живота, болестта значително усложнява изпълнението на професионални задачи, самообслужване и дори води до увреждане, което изисква радикални мерки от страна на хирурзите и ортопедите.

Операцията в случай на контрактура на Дюпюитрен се смята от повечето специалисти за оптимален метод на лечение, но все още няма една хирургическа тактика, а подходите за оценка на показанията могат да бъдат диаметрално противоположни в различните клиники.

Контрактурата на Dupuytren е прекомерна пролиферация на фиброзна тъкан с цикатриална деформация на сухожилията на ръката. Постепенно влошаващото се заболяване води до значително ограничаване на подвижността на пръстите, до пълно обездвижване. В почти половината от случаите, сухожилието на безименния пръст е засегнато.

Сред пациентите до 10 пъти повече мъже, отколкото при жените, заболяването често започва в млада и най-активна възраст, така че е невъзможно да не забележите увреждането. Консервативното лечение, което е възможно само в началните стадии на заболяването, и операцията, като най-радикален и ефективен метод, помага за предотвратяване на инвалидността.

Нито точната причина, нито механизмът на рубцовите промени в дланта на ръката са напълно изяснени, поради което не е разработена консервативна терапия на основата на патогенетика, а използваните методи са насочени към облекчаване на болката, увеличаване на обема на движение, ограничаване на прогресията на фиброзата.

Усилията на хирурзите са насочени към намиране не само на най-ефективния начин за елиминиране на патологията, но и на вида на кожния разрез, който определя видимостта в хирургичното поле, козметичния ефект и степента на белези след операцията. Днес се използват повече от петдесет различни участъка, както надлъжни, така и напречни.

Обемът на фиброзирането на апоневроза може също да бъде различен - от частично до пълно изрязване на тъканите. Технически е невъзможно напълно да се премахне апоневрозата, интервенцията е травматична и не гарантира отсъствие на рецидив, поради което частичната апоневротомия се счита за предпочитана независимо от размера, тежестта на лезията и стадия на заболяването.

Консервативна терапия на контрактурата на Дупуйтрен

Нехирургичното лечение на фиброза на сухожилията на ръцете включваше травматолози и ортопедични лекари. Консервативните методи се прилагат само в ранен стадий на патологията, те са насочени към забавяне на белезите и включват:

• Физикална терапия;
• физиотерапия;
• Фиксиращи пръсти, сменяеми Longuet;
• Блокада на наркотици;
• Инжекции с колагеназа.

Специални терапевтични упражнения помагат за разтягане на палмарен апоневроза и намаляване на степента на сгъване на контрактурата на пръстите. Гимнастиката за ръката може да бъде активна и пасивна. За разтягане на дланта, пациентите използват шини, които се носят през нощта и фиксират пръстите в отпуснатото състояние.

Физиотерапията включва термични процедури, които подобряват локалното кръвообращение и трофизма. Показани са приложения на парафин, озокерит и лечебни кал, които имат затоплящ ефект. Частичната резорбция на белег и забавянето на фиброзата се стимулира чрез електрофореза с лидаза, хиалуронидаза, йод. Нанесете диадинамични токове и UHF.

Ако контрактурата е съпроводена с упорита, слабо облекчена болка, тогава са показани медицински блокажи с кортикостероидни хормони (триамцинолон, дипроспан), които се прилагат едновременно с местната упойка в областта на болезнения фиброзиращ фокус.

Ефектът от такава блокада трае един и половина до два месеца, след което болката може да се възобнови отново. Използвайте хормони с повишено внимание поради риска от странични ефекти и помнете, че само консервативният ефект не лекува контрактура, но носи временно облекчение.

Вкъщи пациентът може да извърши много процедури сам - нанесе парафин, направи горещи вани за четката, докато активно движи пръстите си във водата, масажирайки променените зони на палмарната повърхност.

Една от новите тенденции в консервативното лечение на промени в контрактурата на ръцете се счита за инжекции с колагеназа. Тази техника е често срещана в много европейски страни и започва да се практикува в постсъветското пространство.

За забавяне на фиброзата се използва колагеназа, ензим, способен да разруши колагеновите влакна и да забави образуването на белези. Лекарството се инжектира в подкожните влакнести възли или сгъстен апоневротичен шнур. През деня на пациента е забранено активното придвижване на ръката и пръстите.

На втория ден след първата инжекция с колагеназа, пациентът отново идва при лекаря, който внимателно разгъва пръстите си. Първите 24 часа са строго забранени всяко независимо движение, тъй като те могат да провокират разпространението на лекарството в околните тъкани, което е изпълнено с оток, възпаление и силна болка.

Обикновено ефектът е забележим след една процедура - намаляват се болката и степента на контрактура, увеличава се обемът на активните движения на пръстите. По-рядко, пациентът изисква повторно приложение на колагеназа, което е възможно не по-рано от един месец след първата процедура.

Въвеждането на ензимния препарат е ефективно при повечето пациенти, но методът не може да се счита за абсолютно безвреден. Той може да даде такива странични ефекти като подуване, болезненост, образуване на хематом на мястото на инжектиране. Тези явления обикновено изчезват в рамките на две седмици.

Независимо колко ефективен може да изглежда консервативният метод на лечение на контрактурата на Дупуйтрен, той все още не облекчава патологията, тъй като субстратът под формата на белег-модифициран апоневроза остава на ръката и всеки втори пациент се връща към лекаря с рецидив.

С прогресирането на контрактурата, ограничаването на подвижността на пръстите и невъзможността да се изпълняват професионалните или ежедневните си задачи, единственият възможен метод за лечение е хирургична намеса, която трябва да се извършва само от специалист, който е специализиран в хирургията на ръцете и има опит с тази патология. Интервенцията изисква най-високо ниво на познания за анатомията, изключителна точност, внимателен подбор на рационален начин за отрязване на кожата и количеството тъканно изрязване.

Хирургично лечение на контрактурата на Dupuytren

Хирургичното лечение на контрактурата на Дупуйтрен може да бъде палиативна операция, при която се разрязват фиброзните сраствания, пръстите се връщат в екстензорно или функционално изгодно положение, но самата апоневроза не се отстранява или радикална намеса.

В тежки случаи, радикално лечение е показано с пълно изрязване на всички променени части на палмарен апоневроза. Радикалните и палиативни подходи могат да се комбинират в напреднали стадии на заболяването, когато цикатриалният процес е често срещан на дланта и на пръста.

Съществуват няколко вида хирургични интервенции за палмарна контрактура. Най-често срещаните са:

1. Апоневротомия (игла и отворена);
2. Aponevrektomiya;
3. Dermoaponevrektomiya;
4. Коригираща артродеза;
5. Ампутация на пръстите;
6. Фиксиране чрез апарат Илизаров.

Хирургичното лечение на контрактурата на Дупуйтрен най-често се извършва на амбулаторно лечение под местна анестезия. Преди операцията пациентът претърпява стандартни прегледи (изследвания на кръвта и урината, коагулограма, флуорография, консултация с терапевт, тестване за ХИВ, хепатит, сифилис) и в деня на лечението идва с резултатите на хирурга.

За да се предотвратят усложненията и да се подобри видимостта, оперираната четка се обезвъздушава чрез обвиване с еластична превръзка, нанасяне на турникет или маншет от тонометър. Кожата на четката се третира с антисептик. Хирургът използва увеличителна оптика.

Апоневротомията не е радикална операция, която обикновено се проявява при пациенти в напреднала възраст, но може да се направи и за младите хора. Апоневротомията е много ефективна, подлежаща на строги указания, които са:

• Единственото влакнесто напрежение върху дланите;
• Кожата над зоната на фиброзата е здрава или минимално променена.

Няма смисъл да се провежда апоневротомия в случаите, когато белегът докосва пръста и се образува персистираща сгъстяваща контрактура.

При апоневротомията хирургът прави няколко напречни разреза на нишките на съединителната тъкан под местна анестезия на амбулаторна основа. След операцията се нанася мазилка, която фиксира пръста в състояние на удължаване. Допълнителна пластика на кожата в комбинация с дисекция на белега на ръката спомага за удължаване на активността на четката в продължение на много години.

Ипоневротомията на иглата е минимално инвазивен метод за справяне с патология, при който хирургът разрязва тъканите на съединителната тъкан след няколко игла-пробивания на кожата. Операцията не прави почти никакви усложнения, възстановяването е много бързо, но вероятността от рецидив е доста висока.

Aponevrektomiya - радикален метод на лечение, и самата операция е технически доста сложна, изисква от хирурга опит и познания за възможните усложнения по време на неговото прилагане. За да се избегнат негативните последици, специалистът трябва да избере правилния достъп, да елиминира вероятността от увреждане на нервните стволове на ръцете и съдовете и да пластифицира дефектите на кожата.

Сложността на операцията се дължи на факта, че в следоперативния период се наблюдава свиване на кожата над белега, поради което достъпът трябва да осигури неговото удължаване. Освен това некрозата не е необичайна с неправилно изрязване на кожни присадки по време на интервенцията. Оптималният достъп е линеен по протежение на влакнестата верига, последван от Z-образна пластика.

Техниката на работа включва поредица от последователни етапи:

1. Обозначение на линията на кожен разрез;
2. Изолиране и изрязване на белези, зони или апоневроза изцяло;
3. Цялостна хемостаза, удължаване на пръстите;
4. Дренаж за припокриване;
5. Отстраняване на сбруя или маншет, коагулация на кръвоносните съдове, зашиване на кожни рани;
6. Прилагане на превръзка под налягане и обездвижване в отливка.

Радикалната апоневротомия включва пълно изрязване на фиброзна тъкан и съседни зони на апоневроза, както и фрагменти от кожата, участващи в белег. Операцията започва от върха на апоневрозата, която внимателно се отделя по посока на пръстите, след което адхезиите на съединителната тъкан се отстраняват на дланта.

Най-трудният етап от операцията е изрязване на белези, които са се разпространили по пръстите, изместен и заобиколен от цифровите съдове и нерви. В този момент може да настъпи увреждане на нервите на ръката, което е едно от най-честите усложнения и почти винаги е следствие от недостатъчен опит на хирурга.

За да се предотврати увреждане на нервите, те трябва да бъдат разпознати и изолирани извън зоната на белези и преди да се отстранят шнуровите хорди, за които могат допълнително да се използват микрохирургически инструменти и увеличителна оптика. Ако не може да се избегне увреждане на нервите, то те задължително се зашиват съгласно всички правила на хирургичната техника върху нервните влакна.

Увреждането на кръвоносните съдове, които захранват пръстите, не е по-малко проблем в хирургията на ръката. Това е особено важно, когато се разпространява фиброза от двете страни на пръста наведнъж. В такива технически трудни случаи хирургът винаги използва операционен микроскоп, който позволява да се спаси поне една от артериите на пръста.

Ако артериите са били повредени, то в следоперативния период е необходимо да се проведе консервативна терапия за подобряване на кръвния поток и микроциркулацията. С неговата неефективност се извършват пластмасови съдове.

Важният момент на радикалната операция е пластичността на кожните дефекти на дланта на ръката. За тази цел могат да се използват както длански клапани, така и фрагменти от кожата, които са взети от предмишницата. За да се предотвратят некротични усложнения, не трябва да се изтеглят кожни присадки.

Техниката на затваряне на рани след апоневроктомия е двойна: използва се сляп шев или метод "отворена длан". Първият метод може да причини прекомерно тъканно напрежение, образуване на хематом и некроза. Методът "отворена длан" е лишен от тези недостатъци, тъй като разрезът по дисталния жлеб на дланта не е напълно затворен.

Dermoaponevrektomiya - вид операция, при която се отстранява кожата, подложена на цикатрични промени, съединително тъканни прегради и връзки на кожата, след което дефектът на кожата се заменя с присадка. Ако кръвообращението в областта на операцията е добро, тогава изцелението ще даде добър естетичен резултат, но обемът на движенията с пръст ще намалее. Подобна техника е възможна с рецидив на заболяването, но не гарантира липсата на нови пристъпи.

Коригиращата артродеза е показана при напреднали случаи на контрактура на Дупуйтрен и се счита за палиативен метод, който помага да се подобри позицията на засегнатия пръст на ръката. Най-често се прави артродеза на метакарпалната артикулация с фалангата на пръста, докато ставите на костите се отстраняват, така че останалите части от тях да могат да бъдат съчетани в положение, което е най-благоприятно за пръста. Артродезата може да се комбинира с апоневротомия и апоневротомия.

Най-радикален, но и най-травматичен метод за лечение на контрактура може да се счита ампутация на пръста, която се извършва, когато патологията е пренебрегната, рецидиви. Обикновено по-възрастните пациенти настояват за такава операция, която не е готова за дългосрочно и по-доброкачествено лечение или не виждат никакъв смисъл в нея поради завършването на работата си.

Използването на апарата Илизаров е направено на етапа на подготовка за хирургично лечение за изправяне на силно свития пръст. Бавното отвличане на пръстите може да даде добър резултат и дори да смекчи нишките на съединителната тъкан, но в редки случаи е възможна некроза на кожата на дланта.

Видео: лечение на контрактурата на Дупуйтрен - сюжета на канала НТВ

Постоперативният период и възстановяването

Рехабилитацията след операция на палмарен апоневроза е дълъг, задържа се за половин до два месеца. След завръщането си вкъщи, свободните стави на гипса трябва да са активни, но не ги претоварвайте. Пациентът може да се нуждае от помощта на членове на семейството, а домашните - по-добре да се отложи временно.

В първия ден след интервенцията дренажът се отстранява, хирургът следи внимателно състоянието на меките тъкани и позицията на пръстите. До края на първата седмица главата се премахва, превръзката се подменя, започват физиотерапия и терапевтични упражнения. След 10-14 дни бодовете се отстраняват и превръзката се отстранява.

Адекватно възстановяване след ексцизия на белези е възможно само с редовни, ежедневни упражнения няколко пъти на ден. Те започват в студена вода, за да намалят подуването и болезнеността. Няколко дни след отстраняването на конците, мастната мазнина (с невен, шипка и др.) Може да се втрие в следоперативната зона на белег, за да омекоти тъканта и да намали болката.

В прекъсванията между упражненията и през нощта лекарят може да препоръча да се използват разглобяеми шини, за да държат пръстите си в отклонено състояние или да носят издърпваща гума. Те се използват дълго време, до няколко месеца и напълно се отменят само при липса на промени от страна на белега.

Периодът на неработоспособност е месец и половина, през който е необходимо стриктно да се следват всички препоръки на лекаря, самостоятелно да се правят упражненията и да се следват стриктно най-малките промени в ръката.

Лечението след операцията е необходимо не само за предотвратяване на ранни усложнения, но и за намаляване на вероятността от повторение на контрактурата на Dupuyutrna след години. Както показва практиката, почти половината от пациентите се сблъскват с повтарящи се белези на едно и също място или в други области на сухожилията след дълго време, но колкото по-активни са гимнастиката и физиотерапията, толкова по-голяма е вероятността от благоприятен изход.

Като цяло, според пациентите, операцията в случай на контрактура на Дюпюитрен се понася добре, но следоперативното възстановяване не може да бъде наречено просто, тъй като изисква известно усилие от страна на пациента и е доста продължително.

Медикаментозното лечение не елиминира болестта, а само отлага операцията за известно време, така че ако няма положителен ефект от него, влошаването на белези, не си струва да посетите хирург за посещение, защото загубата на време ще направи операцията по-травматична и обширна.

Характеристики на лечението на контрактурата на Дупуйтрен с операция

При слабо изразена контрактура на Dupuytren, операцията може да не е необходима въобще, но често пациентите идват на прием в напреднал стадий на заболяването. Възможно е да се изпълни контрактура, дори когато функцията на пръста е нарушена.

Каква е операцията

Преглед преди и след операцията

Хирургията е най-радикалният и ефективен начин да се отървете от контрактура завинаги. Видът и степента на операцията зависи от степента на заболяването. Ортопедите предпочитат да използват двата най-разпространени метода:

1. Aponevrotomiya. Чрез него цикатриалният апоневроза просто се разрязва и напрежението се премахва, а пръстите след разтягане. Можете да го направите през кожата или по открит начин.
2. Aponevrektomiya. Радикален начин за решаване на проблема, при който белязаният апоневроза е напълно премахнат.

обучение

Целта на хирургичната интервенция е да се възстанови нормалната функция и количеството движение на пръстите.

Изборът в полза на един или друг метод се прави най-добре с Вашия лекар. Важно е също да попитате Вашия лекар, ако имате някакви въпроси.

Преди операцията лекарят трябва да има пълна картина на тялото на пациента. Клиничен анализ на кръвта, урината, биохимичните кръвни тестове (чернодробни и бъбречни показатели), количеството на глюкозата в кръвта, съсирването, теста за сифилис (Wasserman), както и HIV, хепатит B и C могат да помогнат.

Същността на всеки метод

Изрязване на длантарната фасция

Апоневротомията може да се използва в голямо разнообразие от варианти и модификации. Може да се използва:

• ацикуларна или перкутанна фасциотомия;
• открита фасциотомия;
• aponevrektomiya (частично или пълно).

Игла или перкутанна апоневротомия

Извършете тази операция наистина на всеки етап от заболяването.

Когато етапът на контрактура работи, този метод може да се използва, но само на етапи. Пръстът няма да се разгъне незабавно, но постепенно и може да се наложи използването на поне 3 хирургически интервенции.

Същността на метода е, че под местна анестезия лекар поставя игла под кожата на дланта. Цикатричните промени на апоневрозата постепенно се разрязват на различни нива, както на дланта, така и на пръстите. Постепенно пръстите започват да се разгъват до нормално състояние и функцията се възстановява.

Техниката може да се използва при пациенти, които не са съгласни с пълното отстраняване на апоневрозата, имат редица противопоказания, не могат да напуснат работата си или се страхуват от следоперативен белег. Също така е противопоказание за състоянието на здравето или хроничните заболявания в етапа на декомпенсация. Пример за това е диабет в некомпенсирана форма, както и хипертония, когато систоличното налягане надвишава 200 mm. Hg. Чл.

Методът има свои предимства, които са:

• при малка травма;
• в период на бърза рехабилитация;
• възможността за нормална функция на пръста веднага след операцията;
• при нисък риск от следоперативни усложнения (само 1%).

Има и недостатъци, които са важни при избора на тази техника. Така честотата на рецидивите е висока, поради факта, че отново могат да се образуват белези. Тъканите не се отстраняват и могат да се върнат в първоначалното си положение, което води до свиване на контрактура, въпреки че е в по-малък обем.

Отворена апоневротомия

Използва се в случай на по-тежък вариант на контрактура на Дупуйтрен и, в сравнение с предишния, е по-ефективен и ориентиран към бъдещето. Операцията е по-обширна, поради което рисковете при поведението му са много по-високи.

Заедно с ипоневротомията на иглата, техниката се извършва под местна анестезия в поликлинична обстановка. Той има своите положителни страни: ниска инвазивност и бърза намеса.

Има и негативна страна, която е, че няма отстраняване на апоневрозата и тя може да се излекува отново. Това се случва в 90% от случаите, което води до второ посещение на лекар.

Aponevrektomiya

Изрежете линиите по време на операцията

В този вариант на операцията апоневрозата може да бъде отстранена напълно или частично. Тази техника е показана в случая, когато сгъването на пръста достигне 30 градуса или повече. По време на операцията се взема предвид местоположението на съдовете и нервите на ръката.Хирургът трябва да работи така, че да не ги уврежда, да изважда всички белези, модифицирани от тъканта, и след това да затвори разреза с минимално напрежение на тъканта.

С частично отстраняване се отрязват само областите, модифицирани чрез белези, останалата част от апоневрозата остава на мястото си.

При пълно изрязване всички тъкани се отстраняват: и двете са модифицирани, а не. Липсата на операция е, че е невъзможно да се премахне напълно палмарна апоневроза непроменена от белези. Последното обстоятелство може отново да доведе до развитието на контрактурата на Дупуйтрен, а времето, прекарано на операцията, е много по-дълго.

Усложнения на всеки метод

Когато се използва техниката на ипоневротомия на иглата, рискът от усложнения е минимален и е около 1%.

При използване на открити методи за справяне с контрактурата на Дюпюитрен, рискът от усложнения е по-висок и е около 5%, като почти никой не е застрахован от риска от следоперативни усложнения. Така, в следоперативния период раната може да се разпали, в тъканите - появява се хематом, белезите могат да бъдат хипертрофични (да растат) или да се свиват и, като контрактури, нарушават функцията на пръстите. Има риск от увреждане на съда или нерв по време на интервенцията, четката върху тях е много богата.

рехабилитация

Различните методи предвиждат собствени рехабилитационни периоди, като при използването на отворената версия те естествено се увеличават. Самата операция е само върхът на айсберга, а в случай на неграмотна рехабилитация всичките й успехи ще бъдат сведени до минимум. С апоневротомия на иглата е възможно да се развие пръст в рамките на 2 часа след операцията. Превръзки след операция не е необходимо, а само периодична проверка и наблюдение на лекар.

Съвременните методи за рехабилитация спомагат за справяне с последствията от операцията.

След използване на отворената версия на операцията, е необходимо да се наблюдава и да се облече раната с лекар за най-малко 14 дни. По време на този период ще се образува следоперативен белег и шевовете ще бъдат отстранени. След операцията, мазилката се нанася в позицията за удължаване, така че пръстите да бъдат фиксирани в най-правилното положение. Ако контрактурата е незначителна, носенето на гума може да продължи за кратко време.

Гумата не може да се използва, но с тази опция човекът трябва непрекъснато да оправя ръката, докато се появи болката.

В допълнение към факта, че човек ходи в гума, ще се изисква и физиотерапия. Преди да се отстранят бода, може да се приложи магнитна лазерна терапия. След отстраняването на конците се прилага фонофореза, електрофореза с използване на новокаин или хидрокортизон. Наложително е да се изпълняват упражнения от областта на физиотерапията.

Операцията увеличава шансовете за успешно лечение на болестта.

За да се върне болестта отново, след операцията е важно постоянно да се правят упражнения за пръстите. Категорично е невъзможно да се позволи постоянно напрежение, но заедно с това, мускулите и фасцията трябва да имат определен товар, след което започва релаксация. Сгъването и удължаването в продължение на 3–7 минути помага да се постигне това, особено след леко усещане за скованост на пръстите, тяхното смесване. Сами по себе си простите упражнения помагат да се избегнат усложнения и пристъпи.

Оперативните техники за лечение на контрактурата на Dupuytren не могат да бъдат пренебрегнати.Ако започнете лечението, трябва да го докарате до логично заключение.

Както виждате, контрактурата на Дюпюитрен не е толкова ужасна болест, която, ако е желателно, може да бъде ефективно разрешена. В напреднал стадий на заболяването, операцията може да помогне за решаване на проблема радикално, важно е само по време на рехабилитационния период да не съжалявате за себе си и да правите терапевтични упражнения. Необходимо е да се изпълни преди появата на първите болезнени усещания на мястото на операцията, след като се даде почивка на ръката. Също така е важно да се отбележи, че при първите признаци на контрактура на Dupuytren не е необходимо самолечение, но трябва да се консултирате с лекар. В крайна сметка, колкото по-малко се променя апоневрозата, толкова по-малко ще бъде намесата и повече шансове за положителен успех и пълно възстановяване, връщане към нормален живот, възстановяване на функцията на ръката и пръстите.

Контрактурата на Дупуйтрен

Общи данни

Цикатричната дегенерация на палмарния апоневроза с образуването на влакнести струни (хорди) и развитието на контрактури в ставите на пръстите се среща при 5% от мъжете и 3,5% от жените, главно в напреднала възраст. Според съществуващите идеи болестта е полиетиологична. Той се основава на принципа на васкуларна блокада на палмарен апоневроза, обичайна за всички фибротични лезии чрез растеж на ендотелни клетки. Това е съпроводено с намаляване на съдържанието на кислород в тъканите и стимулиране на фибропластични процеси.

Палмарна апоневроза е централната част на дълбоката фасция на дланта и има триъгълна форма. Сухожилието на дългия палмарен мускул е прикрепено към върха на триъгълника, обърнат проксимално, което му позволява да участва в сгъването на ръката (фиг. 27.11.1).

Основата на апоневротичния триъгълник отива в отделни снопове към всеки пръст, свързани с влакна на напречната метакарпална връзка. След това влакната на апоневрозата са вплетени в предната стена на костно-фиброзния канал.

В дисталната част на дланта от дълбоката повърхност на апоневрозата се проникват дълбоко във влакнестите плочи, които са прикрепени към дълбоката напречна метакарпална връзка и участват в образуването на стената на костно-фиброзния канал.

Апоневрозата се отделя от кожата с тънък слой подкожна мастна тъкан, в която се образува мрежа от перфорирани съдови апоневрози. Наличието на тази мрежа позволява, по време на операцията, да образува кожни мазнини на палмарната повърхност на ръката, като се има предвид важното обстоятелство, че директно над шнура на белега дебелината на мастната тъкан е минимална (или липсва), следователно линията на хордата е бариера за подкожния съдов плексус.

Анатомия на акорд. В случай на контрактура на Дюпюйтрен най-често се засяга ултрановата част на палмарния апоневроза, която се проявява с появата на плътни подкожни възли в областта на главата IV или V на метакарпалните кости (или в близост до тези зони). Постепенно процесът на уплътняване на тъканите се простира до периферията.

В повечето случаи контрактурата на Дупуйтрен засяга петия пръст на ръката, по-рядко четвъртият, а още по-рядко други пръсти. В същото време, в рамките на четката по различно време, може да се появят 2 и повече болестни центъра, които не са пряко свързани помежду си.

Двата основни типа лезии на пръстите се различават по патологичния процес:
- развитие на сгъваема контрактура на метакарпофаланговата става, дължаща се на прехода на хордата от дланта към основната фаланга на пръста, последвана от участие в процеса и междуфаланговите стави;
- образуване на сгъваема контрактура на проксималната интерфалангова става на пръста, дължаща се на образуването на фиброзна корда на пръста, която не е свързана с центъра на дланта. С по-нататъшното развитие на патологичния процес, в зависимост от местоположението на влакнестите хорди, дисталната фаланга може да бъде фиксирана както в положението на сгъване, така и в свръхналягането.

Ако има изолирани влакнести хорди по пръстите, те най-често се намират странично и започват на нивото на основата на проксималната фаланга от периоста и сухожилията на малките мускули.

Акордите преминават дорзално до невроваскуларните снопчета в наклонена посока и се пресичат от дланта в дисталната част на главната фаланга. В същото време невроваскуларният сноп се измества към средната линия (Фиг.
27.11.2).

В същото време хордата може да бъде разположена централно или да има спирална посока. В последния случай невроваскуларният сноп на пръста се измества странично и назад.

Много важен факт е, че в 15% от случаите невроваскуларният сноп е разположен във влакнестия корд.

Клинични форми на контрактура на dupuytren

От клинична гледна точка могат да се разграничат следните форми на контрактура на Дючоитрен (Диаграма 27.11.1).

При монолокалната форма на контрактурата на Дупуйтрен, патологичният процес протича като единичен възел или въже.

В билокалната форма в процеса участват две зони на ръката (например V и I пръсти). В случай на обща форма между различни огнища на фиброза, не е възможно да се направи ясна граница. Понякога цялата четка е включена в процеса, а темпото на развитие на болестта е с бърз (злокачествен) характер. За разлика от това, понякога се среща латентна форма на заболяването, когато малка подкожна интурация съществува от много години с малък или никакъв напредък.

От клинична гледна точка, разделянето на контрактурата на Дупуйтрен според степента на развитие е много важно.

Степен I се характеризира с наличието на подкожно уплътнение на дланта, което на практика не ограничава удължаването на пръстите и не пречи на пациента в ежедневието. На този етап от болестта рядко се извършва хирургично лечение.

II степен - ограничаване на пасивното удължаване на пръста до 30 °. Това ограничаване на функцията на четката е относително малко и не винаги е основа за хирургично лечение. В случай на радикална апоневроктомия, разширяването на пръстите може да се възстанови изцяло.

III степен - липсата на удължаване на пръста е от 30 ° до 90 °. Поради разпространението на процеса, хирургичното лечение понякога представлява значителни затруднения. Премахването на пръста в положение на пълно удължаване често изисква палмарна капсулотомия. Може да има недостиг на кожата, прекомерно напрежение на невроваскуларните снопчета пръсти. Хирургично лечение на този етап на заболяването не винаги води до пълно възстановяване на удължаването на пръстите.

IV степен се характеризира с включване на сухожилния апарат и ставни структури в патологичния процес, а недостигът на сгъване на пръста надвишава 90 °. Хирургичното лечение има ограничена ефективност и често включва радикални операции като коригиране на артродезата на ставите на пръстите и дори ампутация на последната.

Хирургично лечение

В хирургичното лечение на пациенти с контрактура на Dupuytren в момента има два основни подхода:
1) палиативни операции, включващи дисекция на влакнести хорди с пръст на пръстите в положение на пълно или непълно разширение или в функционално удобна позиция;

2) радикални операции, насочени към пълно премахване на белезите, модифицирани от белия дроб.

При тежки или повтарящи се форми на заболяването е възможна комбинация от радикални (например на ниво длан) и палиативни (на ниво пръст) подходи.

В клиничната практика най-често се извършват следните операции:
1) апоневротомия;
2) апоневректомия;
3) дермоапоневректомия;
4) коригираща артродеза на ставите на пръстите;
5) ампутация на пръстите;
6) използването на апарата на Илизаров.

Апоневротомията е палиативна операция и се извършва по-често при пациенти в напреднала възраст. Въпреки това, интервенцията може да даде добри резултати, ако се извършва съгласно строги показания. Последните включват:
- наличието на единичен изпъкнал участък, който отива до пръста (симптом на „носа на лък“);
- кожата, покриваща хордата, трябва да е нормална или да се променя в малка степен.

Операцията не води до резултати, ако цикатричните корди се разпространяват до проксималната фаланга и има персистираща сгъстяваща контрактура в проксималната межфаластична става.

Техника на работа. Влакнестите нишки се изрязват от 3-4 напречни разреза. Интервенцията се провежда амбулаторно, а в следоперативния период се използва гипсова шина с фиксиране на пръста в позицията на удължаване.

С течение на времето деформацията се повтаря. Обаче операцията може да даде дълготраен добър резултат, когато апоневротомията се комбинира със Z-пластиката на кожата. Хирурзите, използващи този метод, отбелязват, че след дисекция на хордата, плътността на нейните участъци намалява бързо в рамките на 10-14 дни.

Апоневротомията е най-често срещаната радикална намеса, техниката на която е доста сложна. Хирургът трябва да има точна представа за проблемите, възникващи по време на операцията и оптималните начини за тяхното решаване. Основните принципи на апоневроректомията са:
- правилния избор на хирургически достъп;
- радикално отстраняване на патологично променени тъкани;
- предотвратяване на увреждане на нервите на ръката;
- запазване на достатъчно кръвоснабдяване на пръстите;
- появяват се пластични кожни дефекти;
- предотвратяване на нарушения в кръвообращението на образуваните кожни клапи;
- предотвратяване образуването на хематом;
- най-добрият начин да затворите раната.

Хирургичен достъп. Изборът на оптимален достъп за апоневроктомия предполага разбиране от хирурга на две важни обстоятелства:

1) в повечето случаи има свиване на кожата, покриваща цикатричните връзки, включително под действието на дълъг пръст в положението на сгъване, следователно, правилно избраният достъп трябва да гарантира удължаване на съответната област на кожата на дланта и (или) пръста;

2) тънък слой подкожна мастна тъкан, разположен между кожата на длантарната повърхност на ръката и апоневрозата, става по-тънък и обикновено изчезва на нивото на цикатричните връзки. Когато се образуват клапи, които пресичат тази малка или аваскуларна зона (линия), върхът на клапата е некротичен поради липса на мощност (фиг. 27.11.3), поради което изрязването на клапите, чийто връх пресича линията на хордата, е голяма грешка.

В повечето случаи най-добрият е линейният достъп по протежение на цикатриалната хорда, последван от Z-пластика на ръбовете на кожната рана (след отстраняване на апоневрозата). В този случай се постига значително удължаване на кожния белег с достатъчно хранене на формираните кожни клапи (фиг. 27.11.4).

Изрязването на палмарния апоневроза започва от върха му в основата на дланта, действайки така, че зоната на изпускане на двигателния клон на средния нерв остава непокътната. Апоневрозата постепенно се изолира в дисталната посока, проследявайки и извличайки влакнести мостове. Най-трудното често е отстраняването на цикатричните въжета по главните и средните фаланги на пръста, където хордите могат да се разпространят по страничните и дорзалните повърхности, измествайки и дори обграждайки невроваскуларните снопчета.

Предотвратяване на увреждане на нервите на ръката.

Увреждането на нервите на ръката е най-честото усложнение на апоневротомията и почти винаги показва липса на квалификация на хирурга.

В много случаи, когато цикатрициалната лента не само променя топографията на собствените си палмарни дигитални нерви на ръката, но и ги заобикаля кръгообразно, можете да спасите нерва, като премахнете влакнестата струна само при спазване на следните правила:
- преди освобождаването на цикатрични връзки, съответните нерви на ръката се идентифицират извън патологично променените тъкани, т.е. топографията на нервите не се променя;

- когато се изолира апоневроза на нивото на метакарпуса, се проследява всеки общ пръст на невроваскуларния сноп, разположен в проекцията на апоневротичния клапан;

- отстраняването на влакнести хорди на нивото на главната и средната фаланги трябва да се предшества от подбора на белези на собствените дланови дигитални нерви, включени в патологичния процес; в същото време нервите започват да секретират в непокътната зона (от нивото на разделяне на общите палмарни цифрови нерви или от дисталната фаланга на пръста);

- когато изолирате нервите на дланите си от белезите, трябва да използвате оптично увеличение.

Ако нервите на ръката са все още повредени, те трябва да се ушият, което, с подходящи техники за зашиване, в повечето случаи гарантира високо ниво на възстановяване на чувствителността.

Запазване на достатъчно кръвоснабдяване на пръстите. Както знаете, достатъчно високо ниво на артериално снабдяване на пръста е постигнато, като се поддържа поне една от двете (сдвоени) собствени артерии на дланите. От друга страна, изолирането на собствените палмарни дигитални нерви от фиброзна тъкан е много често съпътствано от увреждане на съпътстващите ги артерии.

Ето защо, когато влакнестата лента се намира само от едната страна на пръста (а прилежащият сноп палмарен нерв остава непокътнат), хирургът може да работи съвсем спокойно: дори ако главният съд е повреден, храненето с пръст няма да пострада.

Най-големите технически трудности възникват, когато и дланските, и невроваскуларните снопчета на пръста са включени в патологичния процес. Тя изисква използването на оперативен микроскоп (увеличението, постигнато с бинокулярната лупа често не е достатъчно), за да се поддържа поне една от двете собствени палмарни цифрови артерии.

Ако, обаче, двете артерии са били повредени, има две възможни хирургични опции:

1) при достатъчен кръвен поток и задоволително кръвоснабдяване на дисталната фаланга на пръста в следоперативния период се провежда допълнителен курс на консервативно лечение, насочен към подобряване на периферното кръвообращение и микроциркулацията в тъканите;

2) при явно недостатъчно кръвоснабдяване на дисталната фаланга на пръста е показана пластична хирургия на една от повредените артерии.

Трябва да се отбележи, че в много случаи кръвообращението в тъканите на дисталната фаланга може значително (понякога критично) да се намали поради напрежението на тъканите, което възниква при изваждане на пръста от позицията на свиващата контрактура. Пълното удължаване на пръста понякога може да доведе до спазъм на оставащите артериални магистрали и блокиране на микроскопията в много области на тъканите. Следователно, в края на операцията, когато ръката е имобилизирана, хирургът избира такава позиция на пръста, при която циркулацията на кръвта в последната се поддържа на достатъчно ниво. Удължаването на пръста може да бъде постигнато до няколко дни след операцията.

Във всички случаи, без изключение, повишеното положение на ръката в следоперативния период е противопоказано.

Средната (на нивото на сърцето) позиция на сегмента подобрява (в сравнение с повишеното положение) кръвния поток в неговите тъкани, което увеличава степента на оцеляване на образуваните по време на операцията кожни клапани.

Пластични дефекти на кожата. Дефектите на кожата на дланта и на дланта на повърхността на пръстите са най-често резултат от изрязване на неговите белези-модифицирани участъци, както и отстраняване на пръста от позицията на силна флексивна контрактура. В случаите, когато се появи дефект на кожата на нивото на дисталната палмарна болка, това не е проблем, тъй като той напълно се вписва в техниката „отворена длан” (виж по-долу).

Дефекти на кожата на нивото на основните фаланги, е препоръчително да се затвори с помощта на кръстосани кожата.

При операции за повторна поява на заболяването, когато понякога е необходимо да се избягват големи участъци от кожата, модифицирана с белег, хирургът може да използва островни петна от предмишницата или дори разхлабени сложни петна.

Важно е да се подчертае, че опитите да се използват присадени кожни трансплантати, за да се заместят дефектите на кожата, често завършват с неуспех поради последващото им цикатрично набръчкване и рецидив на контрактурата.

Профилактика на некроза на образувани кожни присадки. Кожните присадки, образувани по време на операцията, винаги имат намалено кръвоснабдяване. Прилагането на следните принципи позволява поддържането на неговото достатъчно ниво:
- формирането на петна със значителна ширина на основата с оптимална дължина;
- липса на напрежение при зашиване на рани;
- оптимално положение на ръката в следоперативния период.

Предотвратяването на образуването на хематом се постига чрез спазване на следните правила:
- след отстраняване на сбруята и възстановяване на кръвообращението в ръката е необходима внимателна хемостаза;
- при наличие на значителни клапи на ниво длан и целесъобразност за налагане на сляп шев върху раната, може да се използва компресионен шев на Танцьорка (Фиг. 27.11.5);
- ефективна мярка за предотвратяване образуването на хематоми под кожата на палмарната повърхност на ръката е използването на техниката „отворена длан“ (виж по-долу).

Затваряне на рани. Има две основни възможности за затваряне на рани след aponevrektomii: 1) глух шев и 2) метод на "отворена длан".

Налагането на първичен глух шев е възможно в повечето случаи по цялата хирургическа рана, но често води до напрежение в тъканите. Ако на нивото на пръстите на Z-пластмасата ръбовете на кожата на раната могат да облекчат линията на шевовете, тогава на нивото на метакарпуса винаги съществува определено напрежение на тъканите (с напълно разтегнати пръсти).

Това обикновено влияе на постоперативния период, поради опасността от образуване на хематоми под клапата и тяхната некроза.

Техниката "отворена длан" включва налагането на първични глухи шевове върху всички кожни разрези, с изключение на достъпа по дисталната палмарна болка. По-нататъшното използване на този подход потвърди следните предимства:
- честотата на некроза на кожни присадки в областта на дланта намалява почти до нула;
- ge.matoma под клапите не са оформени съответно и няма нагряване;
- намалява интензивността на болката, дължаща се на по-малко напрежение на линията на шева.

Практиката показва, че достъпът по дисталния палмарен sulcus може да бъде частично зашит, но само в онези области, където ръбовете на кожната рана на практика не се отклоняват дори и при пълно удължаване на пръстите.

Според G.Foucher et al., Методът на "отворена длан" дава добри резултати. В същото време средната продължителност на заздравяването на рана на дланта е била, според авторите, 32 дни, периодът на временна нетрудоспособност е 42 дни.

Постоперативният период. Принципите на постоперативното лечение на пациентите след апоневротомията са се променили малко след Дюпюитрен. Те включват:
- фиксиране на пръстите в мястото на удължаване на метакарпофаланговите стави, като се отчита напрежението на кожните присадки и състоянието на кръвоснабдяването на дисталните фаланги на пръста;
- движението на активните пръсти започва от 5-7-ия ден след операцията;
- в продължение на 4-6 седмици след операцията, пръстите трябва да бъдат фиксирани в позицията на удължаване между упражненията, както и през нощта.

Дермоапоневректомия включва широко изрязване на кожата, променена в цикатрикс и се извършва по време на рецидиви. В същото време всички тъкани на палмарната повърхност на пръста, съдържащи влакнести мостове и кожни връзки, се изрязват възможно най-много (фиг. 27.11.6).

Надлъжният достъп преминава към задната част на неутралната странична линия на пръста. Кожата се изрязва от нивото на дисталната палмарна болка до дисталната междуфалангова става. За да не се увреди кръвообращението в пръста и неговата функция, се запазват невроваскуларните снопове и стената на костно-фиброзния канал. Раната се затваря с пълен слой кожа.

При добро кръвоснабдяване на възприемащото легло, присаждането на кожния клапан дава добър козметичен резултат. В същото време, мобилността на пръстите винаги е значително намалена. Често има рецидиви.

Корективна артродеза в ставите на пръста е палиативна операция, насочена към подобряване на позицията на пръста (обикновено V) в далечните етапи на развитие на контрактурата на Dupuytren. Като правило, артродезата на метакарпофаланговата става се извършва с резекция на ставните краища на костите, така че краищата на костните фрагменти се съчетават във функционално изгодна позиция за пръста.

Интервенцията може да се комбинира с апоневротомия и апоневротомия.

Ампутацията на пръста е рядка хирургична интервенция, която се извършва по време на рецидиви и напреднали форми на контрактура на Дюпюитрен, обикновено при спешна молба от възрастен пациент. В основата на това изискване е психологическата неподготвена за пациента продължителна терапия с малки перспективи за други видове интервенции.

Използването на устройства за външно фиксиране е възможно за предварително (преди апоневротомия) отстраняване на пръста от позицията на значително огъване.

Бавното разсейване може да смекчи фиброзните хорди и да доведе до изправяне на пръста. Това обаче не винаги е възможно и понякога е придружено от некроза на кожните участъци, покриващи влакнестите въжета.

Рецидив и нови огнища на контрактура

Повтаряне на контрактурата на Dupuytren възниква при нерадикално отстраняване на огнища на фибромодифицирана апоневроза. Рискът от рецидив се увеличава значително при напускане на зоните, модифицирани от белега.

Според редица автори, честотата на рецидивите е 28–46,5% и нараства с увеличаване на периода на наблюдение до 100%.

Необходимо е да се разграничи продължаването на развитието на заболяването с появата на нови огнища в анатомично отдалечените (от първичния фокус) области на ръката от рецидиви. Това се случва в 18–45% от случаите и изисква допълнително лечение.