Как да ампутираме крайниците

Ампутацията е неизбежна само в случай на пълна смърт на сегмента на крайниците, когато всъщност няма орган, както кожата, така и мускулите и костите умират, а вторичната инфекция може да отрови тялото.

Ампутация за спасяване на живота е необходима в случай на смърт на всички мускули (например краката) в случай на остра исхемия - исхемична контрактура. Възможно е да се кърви в крака, но това се дължи на абсорбцията на голямо количество токсини и на провала на бъбреците и черния дроб.

Икономична ампутация е препоръчителна, ако е невъзможно да се осигури функционирането на поддържащия крайник в случай на разрушаване на големи стави, гнойно сливане на костите. В този случай се извършва най-функционално полезната ампутация.

Ние държим крака си в гангрена! Обадете се на 8 (800) 222 11 70 (безплатно за Русия)

Ключови въпроси за ампутацията

Когато част от стъпалото или обширни рани по долните крака са убити, ако е възможно да се възстанови притока на кръв, тогава само очевидно мъртвите тъкани се отстраняват, всички останали оживяват и раните се заздравяват. Случаите на самоампутация са много редки и не могат да се разчитат.

Да се ​​направи без ампутация с мокра гангрена на фона на захарен диабет е възможно след възстановяването на кръвния поток, отваряйки всички гнойни ивици. Основната цел - да се преодолее инфекцията и да се постигне гранулиране на рани. Последващата реконструктивна хирургия ви позволява да запазите крайника.

С навременна съдова хирургия за тромбоза и емболия, когато повечето от мускулите на долните крака са починали, е възможно да се отстранят мъртвите мускули, да се свърже хемофилтрационния апарат и да се отстранят всички токсини. Често това ви позволява да запазите поддържащия крайник.

Ако кракът е напълно мъртъв, тогава ампутацията на долния крайник е неизбежна. За последваща рехабилитация са важни нивото на ампутация и правилното формиране на пънове. Кувчината може да бъде референтна, т.е. позволете протезата да се прилепи към края му или „да виси”, когато протезата лежи върху горните костни издатини. Във всички случаи нашата клиника се опитва да намали нивото на ампутация и да образува остеопластични опори.

Култовата болка може да бъде свързана със зарастване на рани, възпаление на кръстосани нервни стволове и инфекция на рани.

Излекуването на пънове е сложен процес. Трябва да следвате прости правила.

Показания за ампутация

Ампутацията на крака се извършва само с цел да се спаси живота на пациента, докато се развива или да се предотвратят смъртоносни усложнения. Като се има предвид, че ампутацията винаги анулира дадено лице, тя не трябва да се извършва без изчерпване на всички други възможности за поддържане на крака. За целите на по-нататъшната рехабилитация, хирурзите трябва да се стремят по всякакъв начин да намалят нивото на ампутация.

Съвременните технологии за възстановяване на кръвния поток могат да спасят крака от ампутация в 90% от случаите, дори и при развита гангрена на краката и краката, независимо от причините.

Ако кракът е напълно мъртъв, тогава ампутацията на долния крайник е неизбежна. За последваща рехабилитация са важни нивото на ампутация и правилното формиране на пънове. Кувчината може да бъде референтна, т.е. позволете протезата да се прилепи към края му или „да виси”, когато протезата лежи върху горните костни издатини. Във всички случаи нашата клиника се опитва да намали нивото на ампутация и да образува остеопластични опори.

Причини за ампутация на долните крайници

Диабетична гангрена.

В Русия диабетните лезии в 60% от случаите са причина за ампутация. Съдовото заболяване при диабет често води до развитие на критична исхемия, гангрена или гнойни лезии на стъпалото. Микрохирургичното шунтиране или ангиопластика са успешни при 80% от пациентите с диабетна гангрена. Най-често извършваната ампутация у нас е бедрото, макар че почти винаги е възможно да се спаси коляното. Правилното лечение на диабета, проследяването на състоянието на кръвоносните съдове и запазването на краката от нараняване могат да намалят вероятността от диабетно стъпало и гангрена.

Атеросклеротична гангрена.

Блокирането на артериите на крака води до развитие на необратими промени в пръстите и краката. При атеросклероза почти винаги е възможно да се възстанови притока на кръв, като се използва съдова хирургия или микрохирургия. Вероятността за успех в нашата клиника е 90%. При атеросклероза е възможно да се извършат малки ампутации на пръстите и част от стъпалото. Необходимостта от ампутация на тазобедрените стави е много рядка, но ампутацията в горната част на бедрото остава стандарт в Русия.

Облитери на тромбоангиит.

(ендартерити) или болест на Buerger. Често засяга млади мъже, причинявайки силна болка и гангрена на пръстите и краката. Възможностите за съдова хирургия са много ограничени, но правилното лечение, сложните трансплантации на тъканните комплекси, ни позволяват да ограничим нивото на ампутация с пръсти или част от стъпалото в нашата клиника. Максималното ниво на ампутация при такива пациенти не трябва да надвишава нивото на средната третина на крака, тъй като протезирането на крака ще ви позволи да поддържате работоспособността си.

Остра исхемия при тромбоза и емболия на артериите

Острата циркулационна недостатъчност води до развитие на гангрена в продължение на часове или дни, а навременната хирургична помощ ви позволява да запазите крака при всички пациенти, ако промените все още не са станали необратими. Всяка остра болка в крака с понижаване на температурата и промяна в оцветяването на кожата трябва да принуди да се стигне до съдовия хирург. Ако се развие исхемична гангрена, тогава се прави ампутация, за да се спаси живота.

Ниво на ампутация

Ампутация на пръстите.

Ампутацията на пръстите се извършва с некроза, поради липса на кръвообращение или с гнойно разпадане, най-често след възстановяване на кръвния поток в стъпалото. Отстраняват се само мъртви пръсти и се създават условия за заздравяване на рани от вторично намерение. Ако такава ампутация се извършва на фона на диабетна мокра гангрена, раната не се зашива и не се лекува отново. След ампутация на пръстите, функцията за ходене страда малко. На снимката е показан изглед на стъпалото след ампутация на пръстите и пластика на гръбната част на разделения кожен клапан.

Резекция на краката.

Резекция на краката (според Lisfranc, Sharpe или Chopard) - се извършва след възстановяване на кръвоснабдяването в крака или след стабилизиране на диабетния процес в стъпалото. Необходимо е при некроза на всички пръсти или преден крайник. Лечението след резекция на краката е доста дълго, но в резултат на успеха поддържащата функция на крака е напълно поддържана. след резекция на крака, е необходимо да се носят специални обувки, за да се предотврати развитието на артроза на глезена, поради промени в натоварването. Снимка на крака след ампутация от Chopard

Ампутация на крака

Ампутация на пищяла на Пибия е остеопластична ампутация с добър функционален резултат. Нашата клиника успешно използва този великолепен метод за ампутация при тежка гангрена на крака. Този метод ви позволява да поддържате напълно поддържащ пън на крака. В повечето случаи след 4 месеца пациентът е напълно свободен да ходи по протеза без пръчка. Зоната на петата е запазена. Снимката показва пъна след ампутация според Пирогов. Пациентът отива на лов и лов в специални обувки.

Ампутация на крака на границата на горната и средната трета. Спасяването на колянната става е много важно за последващата рехабилитация. Според нашите наблюдения, всички пациенти с излекуван пън на долния крак стават на протезата и могат да се движат самостоятелно и дори да работят. Техниката на ампутация на долната част на крака трябва да бъде виртуозна, само в този случай може да се гарантира излекуването на пъна. След ампутацията на долната част на крака се постига пълна социална рехабилитация. Смъртността при тази операция е много по-ниска, отколкото при ампутация на бедрото. Снимката на ампутацията на крака показва възможността за ефективно протезиране.

Висока ампутация (над коляното)

Ампутация на бедрото от пясък

В нашата клиника се използва метод за ампутация, обещаващ протези с гангрена на долната част на крака, ако е невъзможно да се извърши ампутация на долния крак. С тази ампутация патела се задържа ("колянна чаша") и се създава поддържащ, дълъг и силен пън, върху който се използва лека протеза без закрепване на таза. Операцията е технически по-трудна от простата ампутация на бедрото, но резултатите от протезата са много по-добри и са съпоставими в рехабилитацията с ампутацията на долната част на крака. Нашата клиника има много положителен опит с такива ампутации.

Видео след ампутация на бедрото от пясък

Видове ампутация

Ампутации могат да се извършват за различни показания, понякога операцията трябва да се извърши спешно, понякога може да се изчака. По спешност, операциите по ампутация се разделят на няколко групи.

• Спешна "гилотина" ампутация. Извършва се по здравословни причини, когато е невъзможно точно да се определи границата на мъртвите тъкани. В този случай кракът просто пресича над видимите лезии. След подтискане на възпалителните явления (5-10 дни) се провежда реамбулация, за да се образува пън за последващо протезиране.
• Първична ампутация на крака. Този вид ампутация се използва, когато е невъзможно да се възстанови кръвообращението в долните крайници. В нашата клиника, поради развитието на микрохирургията, този вид ампутация се извършва изключително рядко, тъй като в абсолютната част от случаите е възможно да се възстанови кръвообращението в засегнатия крак или подбедрица.
• Вторичната ампутация се извършва след реконструкция на кръвоносни съдове, обикновено на по-ниско ниво, или когато операцията на васкуларния ремонт се провали. Като се има предвид, че новият крак не расте, винаги е необходимо да се опитате да го спасите, но не винаги има победи. В нашата клиника, съдова хирургия често се прави специално, за да се намали нивото на ампутация.

Рехабилитационна програма след ампутация

1. Експресно образуване на пън с помощта на превързване със специална превръзка или еластично покритие - 3 дни

2. Изработване на 4-тия ден на временна протеза с помощта на специална втвърдяваща превръзка под формата на пън и механично устройство, осигурено от фирмата Orto-Cosmos.

3. Обучение за физическо състояние и ходене по временна протеза, което се извършва от квалифициран инструктор.

4. Грижа и зашиване на рани за 12-14 дни след ампутация се извършва от хирург и ръководител на рехабилитационния център Станислав Владимирович Милов (+7 967 213 20 18)

5. След отстраняването на бода, можем да отведем пациента в Ortho-Cosmos, за да се консултираме и да направим измервания за първичната протеза.

Ранно протезиране

Ампутацията за силно волевите хора не означава безпомощност. Усъвършенстваните протезни предприятия в 21-ви век са се научили много добре как да върнат високо ниво на ходене до хората. Нашият партньор - компанията Ortho-space, е един от лидерите на протезния занаят в Русия. Нашата клиника помага на пациента да се научи да ходи на временна протеза в рамките на няколко дни или седмици след ампутацията.

За да започнете да използвате протезата, научете се как да ходите и да се изкачвате по стълби, имате нужда от гъвкави, гъвкави мускули. Поради болката, физическата неактивност и уврежданията, причинени от ампутацията, мускулите отслабват, така че трябва да бъдат подсилени преди използване на протезата. Първо, всяко упражнение трябва да се извършва 10 пъти в два или три комплекта през деня. По време на тренировката трябва да избягвате задържането на въздух.

Протезният пън на крака, пънът на пищяла и бедрото

Тъй като по време на ампутацията на крака се губи част от опорната повърхност, е необходимо да се предотврати претоварването на петата, да се използва останалата част от повърхността на подметката за товара. Всяка протеза за пънчето на крака образува функционално единен комплекс с обувките, така че протезното стъпало се приспособява не само към пънчето, но и към обувката.

При ампутация в съединението на Lisfranc протезата може да бъде премахната чрез запълване на празното пространство с пълнител, например хартия, парцали или микропореста гума. Всички протези на задните крака (ампутации на Saimau и Chopard) по принцип покриват целия крак до колянната става. Натоварването пада върху края на пъна и рядко върху главата на пищяла.

За протезиране на пън на долния крак се използват няколко варианта за получаване на ръкави и фиксиране на протезата към тялото на пациента.

Вътре в приемната втулка е мека стена от пенопласт или полимерен силиконов калъф, който осигурява комфорт на пъна.

Протезата на бедрото изпълнява функционалните и козметични изисквания. Може да се монтира върху пън с помощта на вакуумна система и еластичен бинт. Плъзгачът се изтегля в ръкава с помощта на издърпващо се покритие, чрез вакуумния отвор, след което се създава вакуум в ръкава, дължащ се на вентила, което позволява протезата да се поддържа с помощта на силиконова обвивка, системата KISS. Предимството на тази система е, че протезата може да се постави, докато седи, а протезата не се „върти” върху култа, за разлика от щифта, използвайки системата Ossur Seal-in. В този случай се използва силикон с мембрана и закрепването се извършва поради вакуум.

Прогноза след ампутация

Пациентите след висока ампутация на тазобедрената става умират в рамките на една година в половината от случаите, ако се извършва ампутация при възрастни хора с съпътстващи заболявания. Сред пациентите, които са успели да стоят на протезата, смъртността се намалява 3 пъти.

След ампутацията на тибията без рехабилитация, повече от 20% от пациентите умират, други 20% изискват реамбулация на бедрото. Сред пациентите, които са усвоили ходене по протеза, смъртността не надвишава 7% годишно от съпътстващи заболявания.

Пациентите след малки ампутации и резекции на краката имат продължителност на живота, подобна на възрастовата им група.

Необходимо е да се намали ампутацията по всякакъв възможен начин!

Как да се извърши ампутация на долните крайници? Показания, видове, възможни усложнения

Ампутацията на крайниците е крайна мярка, към която отиват лекарите, за да спасят живота на пациента. Премахването на долния крайник се извършва само в случаите, когато е невъзможно да се възстанови функцията на увредения крак.

Показания за ампутация

Абсолютни индикации за ампутация:

• наранявания с едновременно отделяне (пълно или частично) и смачкване на крайника;
• инфекциозни лезии на крайника, последвани от тъканна смърт;
• гангрена;
• артериална тромбоза;
• мускулна исхемия

• ракови процеси, с невъзможност за локално изрязване на тумора;
• трофични язви;
• вродени аномалии в развитието, парализа;
• обширни травми на долните крайници, подложени на провал на реконструктивната намеса.

Видове ампутация

Операциите по изрязване на крайника се разделят на два типа (по броя на общите хирургични интервенции).

първичен

Прилага се първична ампутация в случай на необратими и животозастрашаващи процеси в тъканите. Лекарят решава дали долният крайник трябва да бъде отстранен на място веднага след като жертвата е приета в болницата. Ако има поне някакъв шанс за благоприятен изход от събитията, при условие че крайникът е запазен, хирургът се опитва да избегне ампутация. Но при заплахата от сепсис (разкъсване на сухожилията и множествени фрактури на костите) е просто опасно да напуснете крака.

вторичен

Вторичната ампутация се извършва след действието на основния ред. Същността на вторичната интервенция е да се коригират грешките на първичната интервенция или да се подготви за по-нататъшното инсталиране на протезата, както и да се улеснят лечебните и рехабилитационни процеси.

ВНИМАНИЕ! Вторичната ампутация се нарича също реамптуция.

Подготовка за ампутация

В повечето случаи ампутацията на крака се случва при спешни случаи. Много е важно да се извърши анестезия на крайника, така че по време на хирургичните процедури човек да не изпитва болка. Силният дискомфорт в процеса на ампутация усложнява рехабилитацията и провокира появата на фантомни болки.

Спешните операции се извършват при интубационна анестезия. А ампутациите на планирания ред предполагат индивидуална стратегия, при която лекарят избира методите на анестезия въз основа на състоянието и характеристиките на пациента.

Техники на ампутация

По начина на работа с тъканите, ампутацията се разделя на няколко типа. Формата на пънчето, функционалността на крайника и по-нататъшната селекция на протезата зависят от начина, по който меките тъкани се изрязват.

1. Кръгова техника. Към кръгови ампутации се прибягва само в случай на развитие на гангрена и инфекциозни лезии от анаеробен тип, когато времето играе решаваща роля в борбата за живота на пациента. Тъканта се реже перпендикулярно на костта, поради което е невъзможно правилно да се образува пънчето. В резултат на това има нужда от повторна ампутация. Може да се извърши кръгов метод:

• изрязване на гилотина (дисекция на тъканта около костта и последващо рязане на костта);
• двуетапно изрязване (първият етап прави дисекция на кожата и фасцията, след което екстремната кожа се стяга към проксималния участък на крайника, а втората - отстранява мускулната тъкан);
• конично-кръгова изрязване на триизмерен тип (на първо място, хирургът отрязва кожата и фасцията, след това отрязва мускулите, общувани с кожата, и последно отрязва дълбоките мускули по границата на опънатата кожа).

2. Техника на мозайка. Методът на кръпка е предпочитан, защото ви позволява да създадете правилно функциониращ пън. Изрязването може да бъде:

• единичен пачуърк (част от кожата се изрязва под формата на език, след което клапата се фиксира в областта на трионната кост, покривайки раната с фрагмент от кожата и фасция);
• dvuhkoskutnym (пресечен крайник припокрива с две петна от кожа, изрязани от противоположни страни).

3. Ситуационна техника. Методът включва комбинация от различни техники за формиране на пън с изключително тежки наранявания на крайниците.

Пътека за подслон

Методи за лечение на кости:

• периостал (надкостница с нарязано костно покритие);
• ненасочен (периоста, изрязан на ръба на пъна);
• пластмаса (изрязаният край на костта се припокрива с костния фрагмент на пациента, осигурявайки поддържащата повърхност на пъна).

Начини за покриване на пъна:

• миопластична техника (отрязаната кост се покрива с мускули, които след това се зашиват);
• фасциепластична техника (клапата над раната се формира от кожата, подкожната тъкан и фасцията);
• периопластична техника (клапата включва периоста);
• остеопластична техника (клапата включва костен фрагмент, покрит с надкостница).

Нива на ампутация

Размерът на засегнатата област определя нивото на ампутация. При отстраняване на крайник хирургът трябва да се придържа към определени нива. Това ви позволява да създадете пън, който е удобен за протезиране.

Изрязване на пръста

В резултат на това гангрена и трофични язви (при диабет и съдови заболявания) съществува опасност от разпространение на инфекцията до горните нива. Премахването на пръста е минимално травматична операция, която не нарушава функционалността на крайника.

Изрязване на крака

При ампутация на пръстите хирургът може да реши да отстрани част от стъпалото (с голяма площ на увреждане на тъканите). Протезиране след операция не се изисква, но пациентът трябва да възстанови стратегията на походката и да свикне с обувките. Когато кракът бъде отстранен, се използват техниките на Schopar и Shrapa.

Изрязване на крака

Отстраняването на фрагмент от крака на нивото на пищяла е необходимо, ако се наруши притока на кръв в крака и се поддържа нормалното кръвообращение в пищяла. Хирургът образува две парчета кожа, срязва малки и големи тибиални кости, след това изхвърля солеуса. Белегът се пренася на предната повърхност на пъна, за да се улесни процеса на възстановяване. Меката тъкан, зашита без напрежение, покриваше пилата кост.

Изрязване на бедрото

Ампутация на крайника над нивото на колянната става се извършва в случай на нарушен кръвен поток в областта на долната част на крака или в случай на тежки наранявания в резултат на нараняване. Операцията включва загуба на функционалност на оформения пън. Нарязаните кости се закръгляват с разрез, а тъканите се ушиват на слоеве.

Премахването на крака над коляното се извършва съгласно методите на Gritti-Szymanowski и Albrecht.

Процес на възстановяване след ампутация

Процесът на рехабилитация включва:

• подготвяне на крайник за протезиране (ремастиране и образуване на пънчета чрез премахване на белези и излишни кожни присадки);
• инсталиране на протезата и нейното регулиране за пациента;
• социална, психологическа и трудова адаптация на човек след ампутация.

Още след 6-8 седмици след операцията можете да изберете протеза за временно заместване на крайника. Движението през протезата причинява болка, но дискомфортът е временен. Човек трябва да се научи да ходи отново, разпределяйки теглото си по различен начин, отколкото преди ампутацията. За да си възвърне мускулния тонус и да придобие умения за ходене, пациентът се занимава със симулатори и преминава курс за физиотерапия.

Наказуемите операции са много стресиращи. На всички пациенти е показана работа с психолог, който ще помогне да се преодолее усещането за малоценност и да се сведе до минимум вероятността от развитие на продължително депресивно състояние. Положителното отношение и подкрепата на близките хора в следоперативния период е много важно за бързото възстановяване на пациента.

Всеки ден експертите проверяват пъна, обработват шевовете и сменят превръзките. Една седмица след операцията се отстранява гипсова мазилка. По време на образуването на белег, пациентът е избран за компресионен случай, който помага да се даде на крайника подходяща форма за протезата.

Изявлението е възможно на 12-15-ия ден след операцията. Пациентът в същото време независимо контролира състоянието на пънчето и хигиенните процедури.

Възможни усложнения

Ампутацията е сериозна операция, която може да доведе до усложнения под формата на:

• инфекция;
• възходяща некроза (с гангрени);
• инфаркт;
• тромбоемболизъм;
• нарушения в кръвообращението на мозъка;
• пневмония от болничен тип;
• обостряне на патологиите на стомашно-чревния тракт.

Специфични усложнения

Фантомната болка е синдром, при който човек усеща отстранената част на крайниците, усещайки неприятни усещания. Експертите смятат, че причината за фантомната болка е увреждане на нервните стволове.

Контрактурата може да е резултат от неправилно извършена операция, липса на активност от страна на пациента и нарушаване на правилата за грижа за пъна. В резултат на това има ограничение на движението в ставата, а протезирането става невъзможно.

Ампутация на крайника при исхемия: показания, противопоказания, методи

Тежките заболявания на периферните артерии, като диабетна ангиопатия, атеросклероза или ендартериит, могат да доведат до постоянна болка в покой, тъканна атрофия или гнойно възпаление - гангрена. Тази тежест на заболяването се нарича критична исхемия на крайниците. Неконтролираната лекарствена исхемия води до необходимостта от хирургично лечение.

Решението за необходимостта от ампутация и нейното ниво при пациенти с исхемия винаги е трудно. Ето защо, най-добре е да не се довежда болестта до такъв тежък курс, и навреме, за да се консултирате с лекар. Правилното лечение на лекарството и съдовата хирургия могат ефективно да предотвратят необходимостта от ампутация на крайниците по време на исхемия.

Определението за "ампутация", неговите нива

Ампутацията е пълна загуба на всяка част от крайник по някаква причина. Повечето от тези операции сега се извършват при критична исхемия. Преди такава интервенция пациентът трябва да бъде прегледан от съдов хирург, така че лекарят да прецени необходимостта и перспективите за интраваскуларна хирургия и запазване на крайниците.

Изборът на метод на лечение и степента на съкращаване са до голяма степен субективни. Тя се основава на оплакванията на пациентите, данните от проверките, както и на резултатите от ангиографията или доплерните кръвоносни съдове, перкутанното измерване на количеството кислород в кръвта и тъканите. Въпреки това, всички тези методи не осигуряват 100% от информацията за състоянието на тъканите. Ето защо не е необичайно за хирурзите, в усилията си да поддържат способността за поддържане на крайника, да извършват ампутация под коляното. Понякога обаче това не е достатъчно и има нужда от повторна експлоатация.

Има първични, вторични и реампутации:

• първичното се извършва без опити за спасяване на стъпалото и други отдели, например в случай на тежка гангрена;
• вторично се прави след неефективността на медицинско и хирургично лечение (съдов байпас и др.);
• reamputation - повторна намеса, при която крайникът е отрязан на по-високо ниво.

Основните видове ампутации са големи и малки. Под голяма се има предвид разделянето на част от крайник проксимално (по-близо до основата) на тарзометатарната или карпал-метакарпалната стави (средата на крака или китката). На практика основната анатомична забележителност - петата. Малка ампутация (дистално на петата) леко ограничава функцията на стъпалото и мобилността на пациента. Голяма операция винаги анулира пациента.

Ампутациите също се отличават с нивото - над или под колянната става. Възможностите за рехабилитация зависят от това.

Нива на съкращаване на долните крайници:

• транфеморално

Извършва се на ниво 12 cm и по-високо над колянната става. Впоследствие са възможни протези на коляното и отстранената част на крака.

• Дисартикулация в колянната става

Отрязват се долната част на крака и съответната шарнирна повърхност на коляното, а цялата бедрена кост остава непокътната. Операцията е показана за пациенти, които не могат да ходят. По-дългият пън помага за по-добро поддържане на баланса в седнало положение, но на практика не осигурява възможности за поставяне на протезна колянна става.

• Transtibialnaya

Дължината на пънчето е около 15 см. Това е необходимо за последващата инсталация на протезата. С тази опция е много важно той да се изпълни технически правилно и да се избегне деформацията на пънче като лук. Този вариант на операцията е най-често срещан.

• Ампутация на пръстите или резекцията на краката

Най-често се посочва за гангрена на пръстите при хора с диабет, ако пулсацията на гърба на крака е запазена. Пръстът се отстранява на нивото на връзката на фалангата с метатарзуса. Ако инфекцията е проникнала по-нататък, тогава част от метатарзалната кост се отстранява.

Причини за ампутация на крайници при исхемия

Основната причина за 70-90% от ампутацията на крайниците е нейната исхемия, т.е. недостатъчно кръвоснабдяване на тъканите. Такава операция за тумори или наранявания се извършва по-рядко. Необходимостта от такава хирургична процедура възниква и при тежки усложнения на захарния диабет, например гангрена на стъпалото.

Основните причини за интервенцията са:

• Атеросклероза на периферните артерии

Атеросклерозата е системно заболяване, засягащо всички артерии на тялото, с преобладаване на каротидните, коронарните (сърдечните) съдове и артериите на долните крайници. В последния случай се развива хронична исхемия поради недостатъчен кръвен поток в стеснени артерии. Първоначално заболяването е асимптоматично, тогава пациентът има т.нар. Интермитентна клаудикация. Това е болка в краката, главно в мускулите на телетата, появяваща се при ходене и принуждавайки пациента да спре. След останалата част болката изчезва и човекът може да продължи да се движи известно време, след което синдромът на болката се развива отново. Въпреки това, при една трета от пациентите с критична исхемия този симптом не се развива.

Ампутация на голям крайник при периферна артериална атеросклероза се изисква при 1–3% от пациентите.

• Критична исхемия при атеросклероза на големи артериални стволове

Изявена исхемия на крайника, водеща до скъсяване на нивото на бедрото, причинява атеросклероза на илиачната или бедрената артерия. Болката и инфекциозното възпаление, със или без захарен диабет, причиняват 70% от ампутациите. Броят на тези операции нараства с нарастването на средната възраст на населението. Обаче, те се извършват само ако не е възможно да се спаси крака чрез ендоваскуларна интервенция, байпас хирургия или съдова протеза. Една от основните индикации за операция е трофичните язви или гангрена. При такива пациенти, дори и в напредналите европейски клиники, честотата на такава интервенция достига 20%.

Съотношението на ампутациите над и под коляното с този вид патология е 1: 1.

• Остра исхемия

Тази патология изисква такава интервенция в 9-40% от случаите. Обикновено се причинява от артериална или венозна тромбоза, т.е. внезапно запушване на съда. Рискът от заболяване се увеличава с предсърдно мъждене, разширени вени, тромбофлебит. Редки причини за остра исхемия са аномалии на съдовото развитие, васкулит, странични ефекти на лекарства, травма. При това заболяване лекарите се опитват да използват органо-запазващи интервенции - катетърна тромбектомия, артериална байпасна хирургия, тромболитични лекарства.

При тази патология ампутациите под коляното се извършват 4 пъти по-често от по-високите.

• Други съдови заболявания

Thromboangiitis obliterans (болест на Buerger) е рядко заболяване, което се среща при млади мъже пушачи. Когато това се случи, исхемията на дисталните крайници (пръсти, крака). Заболяването се усложнява от тежка болка и разрушаване на тъканите, изисква ампутация в 12-30% от случаите. Причината за намесата на хирурга в редки случаи може да бъде васкулит при болест на Такаясу или гигантски клетъчен артериит.

• Тромбоза на шунта

При около половината от случаите след извършване на органо-запазваща операция на съдовете, пациентът развива тромбоза на шунта, през който се извършва кръвоснабдяването. В някои случаи това служи като индикация за вторична ампутация.

Показания за операция

Ампутацията се извършва само след като групата на съдовите хирурзи изключва всички възможности за реваскуларизация, т.е. възстановяване на кръвоснабдяването. Предимството се дава на операции с запазване на колянната става. Въпреки това, при най-тежката исхемия (IV), това ниво на прекъсване на крайника е свързано с висока честота на вторични интервенции. Това означава, че при изключително тежка форма на заболяването е по-рационално да се направи ампутация непосредствено над коляното, което ще направи възможно в 90% от случаите да се избегне повторна операция.

Показания за ампутация при исхемия на долните крайници:

• невъзможност за реваскуларизация поради тежко увреждане на артериите;
• екстензивна некроза на тъканите в областта на стъпалото, която не позволява образуването на поддържащ пън;
• гъвкава контрактура (неподвижност) или парализа на крака;
• изключително ниска продължителност на живота поради тежки съпътстващи заболявания.

Болният синдром не е индикация за операция, но той често причинява на пациента да даде съгласието си за това. Понякога пациентите настояват за ампутация, когато болките станат постоянни и много интензивни. В този случай се разглеждат всички възможности на ендоваскуларната или откритата хирургия. Само когато те са невъзможни или са неефективни, крайникът е ампутиран. В този случай, правилото е винаги да се съкращава на нивото на пищяла и само ако това е невъзможно - на нивото на бедрото.

Противопоказания

Всички противопоказания за скъсяване на крайника на нивото на долната част на крака са технически, което е свързано с обективната невъзможност за неговото прилагане. Същите условия служат като индикация за ампутация на тазобедрената става:

• разпространението на некроза или гнойно възпаление върху тъканта на крака, което не позволява образуването на пън;
• обща лезия на феморалната артерия, правеща невъзможна съдова хирургия;
• стеноза на илиачните артерии при условие на тежки съпътстващи заболявания или ясно видима безнадеждност на рехабилитацията.

Единственото противопоказание за прилагането на всички видове такива интервенции е агоналното (смъртното) състояние на пациента.

Методологията на

Ампутацията на крайника се извършва съгласно обичайните хирургични стандарти под анестезия. Характерно за този вид операция е балансът между премахването на мускулите и кожната тъкан. Често се случва, че факторите, необходими за доброто заздравяване на раната, противоречат на условията, необходими за формирането на пълноценна функционална пъна.

Такава операция трябва да се вярва само на опитен хирург. По време на исхемия на крайниците обикновено се прилага метод за накъсване, когато от тъкани (кожа, фасция, мускули, сухожилия, кости) се образуват 1 или 2 клапи с добро кръвоснабдяване, от което лекарят образува пън.

• дисекция на кожата и мускулите;
• изолация и дисекция на нерви и кръвоносни съдове;
• пресичането на костта и периоста;
• образуване на пън.

Основните принципи, които трябва да се спазват по време на операцията:

• дръжте внимателно тъканите;
• първо маркирайте по-големи петна по кожата и след това ги отрежете;
• избягвайте напрежението на кожата на пъна;
• около краищата на костта;
• пластирите трябва да бъдат изрязани, за да се избегне излишната тъкан върху пъна.

Възможни усложнения

След операцията могат да се появят следните усложнения:

• Бавно заздравяване на раната

Бавно възстановяване или поява на нови повърхности на рани, което е особено характерно за пациенти с атеросклероза, както и прекомерно тъканно напрежение в областта на пъна. Незначителното увреждане се изрязва като клин. При поражението на костите и големите области на мускулите може да е необходимо реамбулацията на по-високо ниво и образуването на нов пън без напрежение на клапите. В бъдеще появата на кожни лезии е свързана с неспазване на чистотата на протезата. Нейният лайнер трябва винаги да бъде чист, добре изплакнат от остатъка от сапун и да се изсуши.

За да се избегне възпаление на космените фоликули върху пъна, не е необходимо да се обръсне нарастващите косми по нея. С развитието на пустули, назначени мехлем с антибиотици.

Това може да се случи веднага след операцията и хирурзите използват специални техники, за да го предотвратят. Хроничното подуване на крайника обикновено се свързва с твърде затворена протеза.

• Контрактура на ставите

След съкращаването е необходимо да се изпълняват ежедневни упражнения за разтягане на мускулите и предотвратяване на неподвижност на ставите. Пациентите не се препоръчват да седят на едно място за дълго време, включително и в инвалидна количка.

• Фантомна болка

Усещането за болка или парене в изгубената част на крайника се формира при почти всички пациенти, но с времето отслабва. Тя е свързана с преструктурирането на тъканите и нервите в пъна. При изразени фантомни болки се използват лекарства, физиотерапия и ако те са неефективни, операция за отстраняване на неправилно оформени нервни окончания.

Период на възстановяване

В ранния следоперативен период са необходими редовни промени в превръзката, анестезия и медицинско наблюдение на състоянието на раната. В първите дни след интервенцията те започват физическа терапия, насочена към разтягане на тъканите. Постепенното пристрастяване към протезата може, с добро лечение, да започне след 2 седмици.

Пълното излекуване настъпва в рамките на 2 месеца. Въпреки това, физическата и емоционална адаптация към загубата на крайник отнема много повече време. Дългосрочната рехабилитация включва:

• упражнения за увеличаване на мускулната сила и подобряване на координацията;
• умения за самообслужване на пациента, домашно кърмене;
• избор на протези и други устройства;
• емоционална подкрепа, психологическо консултиране.

За всички тези въпроси трябва да се свържете с хирурга по мястото на пребиваване.

Резултати от ампутация при критична исхемия на крайниците

За някои читатели може да се изненада, че ампутацията често е най-добрата алтернатива за пациента в сравнение с дългосрочната грижа за трофични язви и постоянна болка. В допълнение, в сравнение с шунтирането на кръвоносните съдове, той има по-малък риск от усложнения. Следователно, той е по-подходящ за пациенти със съпътстващи заболявания на сърцето, бъбреците и други органи.

Благодарение на съвременните методи на рехабилитация с добра мотивация на пациента след ампутация на крайника, той може да осигури задоволително качество на живот. Въпреки това, само 5% от пациентите с ампутиран крайник постигат пълна независимост от инвалидната количка и само 25% могат да живеят без грижи.

При ампутация на крака без гнойни усложнения, според различни източници, тя лекува от 30 до 90% от пънове. Необходимостта от повторна операция достига 30%, а при една трета от тези пациенти кракът трябва да се отнеме над коляното.

Около 70% от пациентите с ампутиран крайник под коляното и около 40% от пациентите, чиято ампутация е извършена над коляното, могат да се движат с протезата. В първия случай пациентът харчи с 25-40% повече енергия от нормалното ходене. Ако протезата замени крайника над коляното, то енергийните нужди (и следователно трудностите при преместването) се увеличават с 60-100%.

При двустранна ампутация под коляното, до 25% от пациентите могат да използват протези. Когато двата крайника се отстранят на нивото на бедрото, движението в инвалидна количка става практически единствената алтернатива. С течение на времето много пациенти отказват протези поради затруднения при тяхното използване.

Въпреки техническата сложност, голям брой следоперативни усложнения, инвалидност, при тежки случаи на исхемия на крайниците, тяхната ампутация става единственият начин да се спаси живота на пациента.

Кой лекар да се свърже

Такава операция обикновено се извършва в отделението по обща хирургия. Освен това е необходима консултация със съдов хирург и кардиолог и при наличие на захарен диабет, ендокринолог.

Ампутации на крайниците

Ампутацията е операция за отстраняване на дисталния сегмент на крайник по протежение на костта или костите.

Показанията за ампутация понастоящем са както следва:

1. Травматично отделяне на крайника (пълно или почти завършено).

С почти пълно отделяне, дисталният сегмент на крайника виси върху кожата или кожата-фасциален клап. Понастоящем дори такъв крайник може да бъде запазен чрез извършване на реконструктивна хирургия, състояща се от остеосинтеза, имплантация на васкуларна шева, невро-радиация и др. Оптималният период за такава операция се счита за първите 6-7 часа след нараняване, тъй като ако тази намеса се извърши на по-късна дата, може да се развие тежка интоксикация (като синдром на катастрофата) с развитието на остра бъбречна недостатъчност. Трябва също да се отбележи, че след 6-7 часа след нараняване започва исхемична контрактура на мускулите и гангрената, което е индикация за ампутация.

2. Отворете множество костни фрактури със значително увреждане на меките тъкани, кръвоносните съдове и нервите.

В този случай реконструктивната операция е обречена на неуспех.

3. Изгаряния и измръзване, когато е невъзможно да се спаси крайник (чл. III-IV).

II. Гангренови крайници с различна етиология:

2. на основата на облитериращ ендартериит;

3. тромбоза и емболия на големи артериални стволове с неефективност на тромболитична терапия и тромбова емболектомия;

4. анаеробна инфекция с неефективност на консервативните мерки.

III. Злокачествени неоперабилни тумори на костите или меките тъкани на крайниците.

дълготрайни трофични язви, които не са податливи на консервативно лечение;

хроничен остеомиелит с признаци на амилоидоза на вътрешните органи;

тежки, невъзстановими деформации на крайниците с вродена или придобита природа;

големи костни дефекти.

I. Първично (спешно)

извършва се възможно най-скоро след нараняване или нараняване (ранни ампутации) според вида на първичното хирургично лечение на раната, по време на което се отстраняват нежизнеспособни сегменти на крайниците при липса на възпаление в зоната на увреждане;

с дълбоки изгаряния III -IV чл. крайници (овъгляване) с пълна загуба на функцията им;

при измръзване III -IV чл. с обща тъканна некроза след появата на демаркационната линия.

II. Вторични (спешни) ампутации

- проведени с неефективност на мерките, предприети за запазване на жизнеспособността на крайника, и изразени възпалителни процеси в зоната на увреждане, която заплашва живота на пациента.

III. Късни (планирани) ампутации

гангрена, дължаща се на облитериращ ендартариит;

тромбоза или емболия на големи големи артерии;

неоперабилни злокачествени тумори;

хроничен остеомиелит и амилоидоза.

IV. Повтарящо се (реампатиране).

с развитието на порочен пън, който не е подходящ за протезиране, той се произвежда няколко месеца след първата;

в случаите, когато след първичната ампутация се наблюдава разпространение (прогресия) на възпалителния процес в проксимална посока.

ИЗБОР НА НИВОТО НА АМПУТАЦИЯТА. T

В момента основният принцип е максималното запазване на дължината на крайника, за да се улесни неговото протезиране. Единственото изключение от това правило е ампутацията на бедрото в долната трета. Твърде дългият пън не позволява използването на изкуствено коляно за протезиране.

МЕТОДИ ЗА РЯЗАНЕ НА ТВЪРДИ ТЕЛА

I. Кръгови (кръгови) - кожата и меките тъкани се режат в напречна посока спрямо оста на крайника.

Различавайте (фиг. 2):

а) гилотинна ампутация - всички тъкани се нарязват на едно и също ниво;

б) едновременно - след дисекция на кожата, по протежение на границата на смесването, се разделя меките тъкани и костите;

в) два момента - мускулите се режат през границата на нарязаната и изместена кожа, костта се разрязва на нивото на изместените мускули;

г) триминутно, когато след дисекция и изместване на кожата по границата, повърхностните мускули се пресекат, изместят и пресекат дълбоките мускули, измествайки ги нагоре с помощта на прибиращо устройство: след това се разрязва костта.

Като се има предвид, че извършването на гилотинна ампутация води до образуване на порочен пън, показанията за извършване на този вид операция са анаеробна инфекция и изключително тежко състояние на пациента.

II. Patchwork (виж фиг. 1) - се основава на изрязването на една или няколко парчета кожа, с помощта на които те покриват пъна след ампутация. Този метод е по-икономичен и по-добър от гледна точка на съвременното протезиране. Изрязването на клапата трябва да бъде такова, че следоперативният белег да се намира на неработещата повърхност на пъна.

III. Овал (виж Фиг. 1) - разрязването на кожата се извършва от елипса, разположена под ъгъл спрямо оста на крайника.

Фиг. 1 Методи за дисекция на тъканите.

Фиг. 2. Видове ампутации (обяснени в текста), където: 1 - кост, 2 - дълбок мускулен слой, 3 - повърхностен мускулен слой, 4 - фасция, 5 - целулоза, 6 - кожа.

ОСНОВНИ ЕТАПИ И ТЕХНИКА НА ИЗПЪЛНЕНИЕТО НА АМПУТАЦИИ

Позицията на пациента: на гърба, оперираният крайник се поставя настрани и се поставя на страничната маса. Отстранената част на крайника трябва да се намира отдясно на хирурга.

Анестезия: обща анестезия, възможно е да се използва локална анестезия в комбинация с епидурална упойка.

Покриването на хемостат се използва за намаляване на загубата на кръв. особено при травматични ампутации. Плетката налага възможно най-близо до предвиденото място на пресичане на тъканите, за да се намали степента на исхемия на крайниците

Напоследък са извършени ампутации за облитериращи заболявания на артериите на крайниците без прилагане на сбруя за предотвратяване на допълнително съдово увреждане и развитие на следоперативно кървене от малки съдове.

Разрязването на кожата и подкожната тъкан се извършва с скалпел или ампутационен нож. Кожата, хиподермата и собствената фасция се разрязват едновременно. Въпросите за нивото и формата на разреза се решават индивидуално за всеки конкретен случай, за да се запази максимално дължината на пъна.

В случай на кръгово прекъсване на крайника се прави разрез на кожата дистално до желаното ниво на рязане на костта с диаметъра на крайника с добавяне на 1/6 към свиваемостта на кожата. Когато се извършва ампутация по метода на пачуъркването, сумата от дължините на двата пластира трябва да бъде равна на диаметъра на крайника на нивото на планирания разрез на костта, като се взема предвид контрактилността на тъканите. По правило един от клапите е 2/3 от диаметъра и се изрязва по такъв начин, че следоперативният белег се намира на неработната повърхност.

Костният пън трябва да бъде покрит с достатъчно количество мека тъкан, в противен случай зловещият пън може да не е подходящ за протезиране. Следователно, включването на собствената си фасция в кожата на клапите допринася за образуването на подвижен белег.

Пресичането на мускулите се извършва с ампутационен нож, в зависимост от метода на ампутация в една или няколко техники.

ТЕХНИКА ЗА ОБРАБОТКА НА МАШИНА И КОСТИ

Съществуват 3 основни метода за лечение на периоста: I. субпериостална (субпериостална); II. апериостеален (бездностностничен); III. транспериостална (надкостницата и костта се разрязват на същото ниво).

Subperiosteal - състои се в това, че периостът е кръстосано дистално до нивото на планирания разрез на костите и с помощта на дисектор се отделя в проксималната посока. Костта се изрязва и покрива повърхността на дървените стърготини с излишък от надкостница. Този метод предотвратява образуването на остеофити и заточването на костите, като по този начин увеличава подкрепата на пън. Високата регенеративна способност на периоста при децата в този случай води до образуването на костна пластина, покриваща костния пън.

Aperiosteal - се състои във факта, че периостът се разрязва проксимално до оцененото ниво на кост от 0,5 см и се ексфолира в дисталната посока. След разрязването на костта част от нея остава лишена от периост, което често води до развитие на остеофити и остеомиелит в резултат на нарушение на периосталното кръвоснабдяване.

Transperiosteal - е най-рационалната и често срещана в момента, когато се изпълняват ампутации при възрастни. С нея костта се изрязва в непосредствена близост до кръстосания надкостница, отстъпвайки от ръба си с 1-2 мм дистално.

Необходимо е рязане на костта, за да се спазват определени правила. Отначало се прави малка рана, за да се предотврати плъзгането на триона при рязане през гладката и плътна външна повърхност на костта. След нарязването на костта, е необходимо внимателно отрязване на краищата на среза с дръжка, длето и пила, за да се направи гладката и равномерна част на костта, което ще предотврати травмирането на меките тъкани в следоперативния период и улесни възможността за рационално протезиране.

Преработвателни съдове. При травматични ампутации големите съдове се лигират преди отстраняването на сбруята. Намерени съдове улавят хемостатична скоба (отделна артерия и вена), отделят ги от околните тъкани и се лигират с кетгут, за да се предотврати образуването на лигатурна фистула. Две големи лигатури, една от които е пробита, задължително се налагат върху големите основни артерии. Малките съдове са вързани след отстраняване на сбруята, понякога заедно с околните тъкани. За ампутации, без налагане на сбруя, се извършва предварителен подбор и лигиране на съдовете, докато мускулите са напълно пресечени.

Работа с нервите. Пресичането на нервите се осъществява проксимално до нивото на ампутация най-малко 5-6 см. Невронните стволове, които не са пресечени, могат да доведат до образуването на невроми, слети с тъкан от пъна, следователно нервът се отделя внимателно от околните тъкани и се пресича с едно движение на бръснач. Предварително се инжектира 3-5 ml 2% p-ra новокаин с 1 ml 96% алкохол (блокада алкохол-новокаин). Ходенето в близост до нервите на a.commitans е свързано с кетгут. Неприемливо е да се издърпва нервният ствол от меките тъкани и да се пресича с ножици, тъй като това ще доведе до кръвоизливи в стеблото и образуването на болезнени невроми и сраствания. Понякога след ампутация се появява фантомна болка (болка под формата на рязане, изстискване, пронизваща, пареща болка в липсващия крайник). Това състояние е следствие от следовия отговор на мозъчната кора до силно дразнене на нервната система по време на травма или нервно лечение по време на ампутация (неадекватна аналгезия).

Фантомните болки не изчезват дори след многократна операция и могат да бъдат облекчени само след използване на физическа и психотерапия.

МЕТОДИ ЗА ФОРМИРАНЕ НА КУЛТУРАТА

В зависимост от това коя тъкан е покрита с дървени стърготини, се различават следните методи:

кожата и фасциалът - покрити с парче кожа, подкожна тъкан и фасция (фиг. 3);

тендопластичен - стърготини, покрити с мускулни сухожилия;

остеопластичен - за подслон на дървени стърготини се използва част от друга кост (за ампутация в n / 3 на бедрото се използва патела) (фиг. 4);

Миопластично-антагонистичните мускули са прикрепени върху костния опил (фиг. 5).

При зашиване на мускулните антагонисти се създава възможност за подобрено артериално кръвоснабдяване и елиминиране на венозната стаза в края на пъна. Ако мускулите на антагониста не са зашити, процентът на пънове и болести на пъна се увеличава, възможностите за протезиране се влошават значително.

Фиг. 3. Фасиопластичен метод за формиране на пънове.

Фиг. 4. Остеопластичен метод за формиране на пънове.

Фиг. 5. Миопластичен метод на ампутация (a-d - етапи на операцията).

От 1963 г. има отделни опити за присаждане на крайниците или техните части след травматични ампутации, използвайки напредъка в микрохирургичните техники. Исхемията на ампутиран крайник може да продължи от 6 до 10 часа, при условие че отрязаният орган се съхранява правилно до операцията. Най-добрият начин да се запази увреденият крайник е да се охлади (повърхност или с помощта на разтвори, охладени до 26 ° С, перфузират се през съдовете на този крайник). Охлаждането продължава, докато се прилагат междуартериалните анастомози. Без охлаждане периодите на възможна реплантация са намалени до 6 часа. Етапите на презасаждане са следните:

фиксиране на костни фрагменти чрез вътрекостни запушалки или плаки до пълната им неподвижност;

възстановяване на проходимостта на артериите;

възстановяване на проходимостта на вените.

Венозните анастомози се припокриват след премахване на скобите от артериите и пълнене на цялата кръвоносна система на крайника с кръв. Обикновено една вена възстановява проходимостта на две вени. Възстановяването на нервите и сухожилията може да се забави с няколко седмици.