Защо се образуват леговища?

Bedsore - некроза на меките тъкани, в резултат на нарушение на тяхното хранене и продължително налягане върху определена област на тялото. Развитието на пролежките допринася за ограничената мобилност на пациента, недостатъчните грижи, както и нарушенията на чувствителността и трофизма. Язви на натиск се появяват обикновено в местата на сцепление на костните издатини с кожата (сакрум, пети, лопатки и др.). Лезията може да бъде както повърхностна, така и дълбока (със смъртта на мускулите и сухожилията). Тактиката на лечение на рани зависи от дълбочината и стадия на некроза. При повърхностни пролежки се извършват превръзки, за дълбоки е необходима некроза на тъканите. Лечението е дълга и трудна задача, така че в процеса на грижа за пациентите трябва да се обърне специално внимание на превантивните мерки за предотвратяване на развитието на рани.

рана от пролежаване

Bedsore - тъканна некроза, която се дължи на продължително налягане в комбинация с нарушение на инервацията и кръвообращението в определена област на тялото. Разработено в отслабени лежащи пациенти. В допълнение, при пациенти с фрактури, дължащи се на прекалено стегнато или неравномерно гипсово налепване, както и при хора с протези (ако е лошо), може да се появи възпаление под налягане.

Вероятността да се развие залежало предимно зависи от два фактора: качеството на грижите и тежестта на заболяването. В някои случаи, появата на рани от налягането е достатъчно трудна за избягване и за тяхната превенция е необходимо да се използва цял арсенал от специални средства: антидекубитални матраци, специални абсорбиращи памперси, кръгове, затворени в определени части на тялото и др.

класификация

В съвременната травматология и хирургия класификацията на раните, като се има предвид степента на тежест, е най-популярна:

• I етап на залежаване. Целостта на кожата не е счупена. Забелязва се зачервяване, цианозен или пурпурен цвят на кожата. Кожата може да изглежда раздразнена. Понякога пациентите се оплакват от болезненост или свръхчувствителност в областта на образуваната рана.
• Етап II - възпалено легло. Има повърхностна рана с увреждане на епидермиса и част от дермата. Леговище може да бъде мехурче с течност или червено-розова, подута, язвичка рана.
• Стадий III. Некрозата се простира до цялата дълбочина на дермата и улавя подкожната мастна тъкан. В същото време фасцията и подлежащите органи и тъкани остават непокътнати. Визуално се откриват рани под формата на рани с форма на кратер с дъно от жълтеникаво мъртва тъкан.
• Етап IV на задушаване. Обширна, дълбока настилка. Некротичните процеси се разпространяват в сухожилия, мускули и кости, които могат да оцелеят в раната. Дъното на бедрата е пълно с мъртва тъмна тъкан.

В допълнение, има класификация на залежавания, като се вземе предвид размерът на лезията: малка на бедрото (до 5 см в диаметър), средно надуто (от 5 до 10 см), голямо залежаване (от 10 до 15 см) и гигантско бедро (повече от 15 см). Отделно, изолирана е свистяща форма на пролежките, в която има голяма кухина в меките тъкани, която комуникира с външната среда през малка дупка в кожата (фистула). Кухината може да е на значително разстояние от раната. В същото време, изхвърлянето "преминава" през свистевия пасаж, често - извит, тънък и изкривен. В случай на фистуларни пролежки често се наблюдава остеомиелит на основната кост.

причини

Основната причина за възпаление от натиск е компресирането на тъканта между костта и твърдата повърхност отвън. Меката тъкан се компресира между костта и леглото или костта и инвалидната количка, което води до нарушена циркулация на кръвта в малките съдове. Кислородът и хранителните вещества престават да се вливат в клетките на изстисканата област, в резултат на което една част от тъканта става мъртва и умира.

Допълнителни причини за увреждане на кожата в типичните места за образуване на пролежки са триенето и подхлъзването. Триенето на листата или дрехите се появява, когато самият пациент променя позицията си или се преобръща или трансплантира от членове на семейството или мед. работници. Твърде високото покачване в главата на леглото, в което пациентът се плъзга надолу, и опит да се задържи в седнало или полуседнало положение без подходяща опора, допринася за подхлъзване. Рискът от залежаване включва всички хора с ограничена подвижност, които могат да възникнат поради:

• Хирургични интервенции.
• Болести или наранявания, които изискват почивка или използване на инвалидна количка.
• Парализа.
• Кома.
• Успокояването.
• Слабост и общо неразположение.

Други фактори, които увеличават риска от залежаване, включват:

• Влошаване на чувствителността поради неврологични заболявания, увреждания на гръбначния стълб и др. При такива състояния пациентите не усещат болка и дискомфорт, което показва компресия на меките тъкани. Съдовете под налягане при пациенти с парализа са склонни към продължителен, постоянен поток и могат да се появят дори на необичайни места (например, поради натиска на ръба на обувката).
• Възраст С възрастта кожата става по-тънка, по-тънка, суха и по-малко еластична. Регенеративните му способности са намалени и вероятността за развитие на рани от налягане се увеличава.
• Лошо хранене и липса на течност. Поради липса на течности и хранителни вещества, състоянието на кожата е нарушено, което създава предпоставки за поява на рани от налягане.
• Загуба на тегло и мускулна атрофия. Мускулите и мастната тъкан са естествени слоеве между костните издатини и кожата. Когато намаляват, кожата под налягане се подлага на повишени натоварвания. Поради това при пациентите с недохранване често се образуват рани от налягане.
• Твърде влажна или прекалено суха кожа. Кожата става суха, когато температурата се повиши, и влажна - с повишено изпотяване, което може да се дължи както на заболяване, така и на прекомерно прегряване на пациента (твърде топло одеяло, твърде висока температура в стаята).
• Инконтиненция на урина или фекалии. При пациенти, които не контролират пикочния си мехур, кожата често е влажна, което я прави по-уязвима за образуването на рани от налягане. А бактериите, присъстващи в фекалните маси, могат да допринесат за инфекция на леговищата и да станат причина за развитието на тежки локални усложнения.
• Нарушения на кръвообращението (захарен диабет, облитериращ ендартеритис, остра съдова оклузия, облитерираща атеросклероза).
• Мускулни крампи. При неволни движения кожата постоянно страда от триене на листа, дрехи и други повърхности.
• Нарушено съзнание. Пациентите не могат да оценят адекватно състоянието си и да се въздържат от действия, които провокират образуването на рани от натиск или извършват действия, които предотвратяват тяхното възникване.
• Пушенето. Никотинът свива кръвоносните съдове, което води до лошо кръвоснабдяване. Освен това пушачите страдат от хроничен недостиг на кислород. Всичко това води до влошаване и забавяне на процеса на оздравяване на всякакви рани, включително и на рани.

локализация

При пациенти, лежащи на гърба, най-често се появяват пролежки в областта на сакрума. Възможно е също образуването на пролежки в областта на лопатките, петите и шията. Когато се поставят в леглото от страната, настъпват пролежни в областта на по-големия трохантер на бедрената кост, ушите, храмовете, външната повърхност на рамото, коляното и глезена. Ако пациентът лежи на стомаха, може да се образува рана в областта на крилата на илиачните кости и по протежение на предната повърхност на коленните стави. При ползвателите на инвалидни колички най-често се срещат пролежки в областта на сакрума, задните части, гръбначния стълб, лопатките и задната част на ръцете и краката - на места, където крайниците почиват на стола.

диагностика

Диагнозата на леговище се определя въз основа на типична клинична картина и локализация на увреждането. Не се изискват специални диагностични методи. Трябва да се има предвид, че началните етапи на раните са често безболезнени или почти безболезнени, така че всички отслабени, бавно движещи се пациенти трябва да бъдат редовно изследвани, като се обръща специално внимание на "рисковите зони" - местата на залепване на костните издатини. При гнойни язви, може да е необходимо да се вземе материал, за да се определи патогена и да се определи неговата устойчивост към различни антибиотици. В някои случаи е необходима диференциална диагноза на рани от натиск с рак на кожата. Диагнозата се изяснява въз основа на биопсия.

усложнения

Най-тежкото усложнение на ледора е сепсис, животозастрашаващо състояние, при което бактериите се разпространяват през тялото през кръвния поток, което може да причини мултиорганна недостатъчност и смърт на пациента. В допълнение, леговище може да доведе до развитие на флегмона, гноен артрит, контактно остеомиелит на основната кост и рана на миоза (инфекция на раната от ларви на насекоми). Когато топене стените на кръвоносните съдове може да arosivnoe кървене. В някои случаи ракът на кожата може да се развие в областта на хронична, нелечеща болка в леглото.

лечение

Лечението на всички рани, дори малки и повърхностни, трябва да се извършва с участието на лекар. Самолечението е неприемливо, тъй като с този подход е възможно по-нататъшното прогресиране на ледора и развитието на тежки усложнения. Основните принципи на лечението на пролежките включват:

• Възстановяване на притока на кръв в увредената област.
• Дейности, които насърчават отхвърлянето на некротични маси.
• Лечебни дейности на рани.

За да се възстанови притока на кръв в зоната на бедрото се предприемат специални превантивни мерки, които ще бъдат обсъдени по-долу. За стимулиране на отхвърлянето на некротични маси се използват специални медикаменти (клостридиопептидаза + хлорамфеникол). Ако е необходимо, по време на първичното лечение, областите на некроза се отстраняват с помощта на специални инструменти.

След като раната е напълно изчистена от некротична тъкан, се правят превръзки с алгинати (специален прах или кърпички за пълнене на раните), хидроколоидни превръзки и превръзки с лечебни средства за рани. Когато усложненията на язва под налягане са причинени от бактериална инфекция, се използват местни антисептични и антибактериални средства. Пациенти в напреднала възраст и пациенти с тежки рани на налягането се прилагат антибиотична терапия. Ако се развие обширен дефект след леговище, може да се наложи нанасяне на пластика на кожата.

предотвратяване

• Ежедневното тестване на кожата е задължителна процедура, която трябва да се извършва при грижата за всички сериозно болни пациенти и хора с увреждания. Необходимо е да се обърне специално внимание на зоните на костните издатини и на рисковите зони за развитието на рани.
• За профилактика на рани, на всеки 2-3 часа трябва да се промени позицията на пациента в леглото, да се използват специални устройства (надуваеми кръгове и др.) И антидекубитални матраци. Всички движения на пациента трябва да се извършват с максимална грижа, за да се предотврати триенето или разтягането на кожата.
• Трябва да използвате мека спално бельо и дрехи, изработени от естествени материали. Желателно е дрехите да нямат бутони, закопчалки и други елементи, които могат да създадат център на повишено налягане върху кожата.
• Необходимо е да се поддържа комфортна температура в стаята - не прекалено ниска, така че пациентът да не настине, а не прекалено висока, за да се избегне прекомерно изпотяване и образуването на обрив от памперси, който по-късно може да се превърне в залежаване.
• Постелките трябва да се сменят своевременно, да бъдат сухи и чисти. Ако е необходимо, използвайте специални хигиенни продукти (абсорбиращи памперси, пелени, подложки и др.).

Кожата на пациентите на леглото става тънка и много уязвима от увреждане, така че да се грижи за нея трябва да бъде нежна и чувствителна. Не е желателно да се използват силно миришещи и съдържащи алкохол козметика, която може да предизвика алергии и дразнене на кожата. За предпочитане е да се използват специални нежни хигиенни продукти. Необходимо е да се гарантира, че кожата на пациента винаги остава суха и чиста: избършете я с мека кърпа с повишено изпотяване, отстранете естествената екскреция (изпражнения, урина) от кожата възможно най-бързо и извършете хигиена на интимните зони след всяко движение на червата и уриниране.

Смяна на спално бельо трябва да се извършва с помощта на специални техники, обръщане на пациента и преобръщане на чисти чаршафи, но в никакъв случай не издърпване на прането отдолу. Също така трябва да насърчавате пациента да се движи и да се увери, че неговата диета е умерена, балансирана, богата на минерали и витамини, но относително не-хранителна, защото поради ниската мобилност броят на калориите в такива случаи намалява.

рани от залежаване

Кратко описание на заболяването

Язви, причинени от натиск, са повредени участъци от кожата, които се появяват в резултат на притискане на тъканите при продължителен контакт с твърда повърхност (легло, инвалидна количка, гума и др.).

Причини за поява на пролежки

Както знаете, храненето и кислородното насищане на кожата се дължи на наличието на кръвоносни съдове в него. Най-малкият от тях, наречен капиляри, прониква във всеки сантиметър на кожата и го подхранва. При продължително изстискване съдовете се притискат и кръвта не се подава. Това води до факта, че някои области на кожата се обезкървяват и се появява тъканна некроза.

Друга причина за образуването на рани от налягането е изместването на горните слоеве на кожата. Това се случва, когато пациентът се опитва да дръпне леглото, или да ги издърпа под кораба или мокри дрехи. Всичко това може да доведе до нарушаване на кръвоснабдяването, водещо до образуване на рани от налягане.

Рискови фактори за залежаване

Хората с наднормено тегло или, обратно, изтощени, са лошо хранени и пият малко, имат диабет или сърдечни заболявания, много се потят, имат увреждания на мозъка и гръбначния мозък и имат инконтиненция на урина и фекалии. Неблагоприятни фактори са и мръсната кожа, гънките и бодовете на леглото, наличието на трохи и малки предмети, както и алергиите към продуктите за грижа за кожата.

Обекти от залежаване

Областите на тялото над костните издатини, които влизат в контакт с твърдата повърхност, са най-податливи на образуването на рани от налягане. Това се дължи на почти пълното отсъствие на подкожна мастна тъкан в тези места, което може да намали натиска върху тъканта.

Ако човек лежи по гръб за дълго време, то се образуват на сакрума, седалищните туберкули, плешките, задната част, петите и лактите.

Когато лежите настрани, на бедрата в областта на по-големия трохантер, на коленете и глезените, се образуват пролежници.

Дългата позиция на корема води до образуване на некроза в пубиса и скулите.

Тежестта на раните

В зависимост от тежестта на раните са разделени на шест етапа:

Етап I - зачервяване на притиснатите участъци от кожата;

Етап II - кожата подува, образува мехури, започва некроза (смърт) на горния слой на кожата;

Етап III - появяват се язви по кожата;

Етап IV - язви растат и проникват в мускулния слой;

Етап V - настъпват смърт и разрушаване на мускулите;

Етап VI - най-тежката фаза, язвата достига до костта, която може да бъде повредена и заразена.

Превенция на леглата

Предотвратяването на рани от натиск включва редица дейности, насочени към намаляване на компресирането на тъканите и поддържане на нормална циркулация на кръвта в кожата.

За пациентите с легло е важно да се грижи за тях. За да се намали компресията на тъканите, лежените пациенти трябва да си купят мек и еластичен матрак. На пазара има специален матрак, който има ефект на масаж, подобрявайки кръвообращението в определени области на кожата. Можете също да използвате матрак от пяна, ако нямате възможност да закупите матрак от рани. Необходимо е да се променя положението на тялото на пациента възможно най-често и това трябва да се направи достатъчно внимателно, за да се избегне триене и изместване на меките тъкани. Леглото на пациента трябва да е плоско и чисто, без трохи и чужди тела. Под зоните на тялото, където обикновено се появяват пролежки, е необходимо да се поставят валяци или меки пяни. Под сакрума, можете да поставите специален гумен кръг. Всички тези устройства (валяци, матраци от леговища) увеличават площта на тялото, която влиза в контакт с повърхността, на която се намира пациентът. Това значително подобрява кръвообращението в тъканите и намалява риска от поява на рани от натиск.

Предотвратяването на рани от натиск включва и правилно и внимателно обръщане на пациента, с минимален риск от увреждане и триене на меките тъкани. Ако не можете да се справите сами, потърсете помощник. Не дърпайте и издърпвайте мокри дрехи и чаршафи от пациента, първо трябва да ги повдигнете. Всички манипулации за грижа за кожата и постелките трябва да се извършват внимателно и внимателно.

За да се намали дразненето на кожата, използвайте меко бельо (колкото повече измива, толкова по-меко е леглото) без шевове, петна и бутони. За тоалетна кожа използвайте мека, алергична козметика. Често държат тоалетни гениталии и перинеума, тъй като урината и изпражненията дразнят кожата. Осигурете оптималната температура в помещението, покрийте и облечете пациента в зависимост от температурата, като избегнете прегряване. Потът дразни кожата и увеличава риска от язви.

Правилната грижа за кожата е едно от средствата за лечение на рани от натиск. Не позволявайте на кожата ви да бъде прекалено влажна или суха; Използвайте овлажняващи и подхранващи кремове, прахове, сушилни мазила. Не търкайте кожата при измиване и избърсване на пациента и леко се накисвайте. Гъбите и кърпите трябва да са меки. За инконтиненция използвайте пелени или писоари (за мъже).

Лечение на рани от налягане

Никакво лекарство при декубитусни язви няма да елиминира напълно проблема, докато не се елиминира притискането на тъканите. Основното лечение за рани от налягане трябва да бъде насочено към възстановяване на кръвообращението в увредените тъкани. За да направите това, използвайте всички мерки за предотвратяване на рани.

За отхвърляне на мъртвите тъкани с помощта на различни средства за рани от налягане. Мехлем "Ируксол" има добър ефект. За по-бързо заздравяване на раната използвайте марлеви превръзки, напоени с вазелин. Можете да приложите специални хидроколоидни превръзки, ако имате възможност да ги закупите (те са доста скъпи). Има и специални лечебни средства за залежаване, под формата на различни мехлеми. Може да се използва масло от морски зърнастец. С развитието на вторична инфекция, която често се случва с появата на рани, е необходимо да се използват антибактериални средства.

Лечение на рани от налягане, които имат голяма площ и трудно се лекуват, произвеждат само чрез операция (тъканна трансплантация).

Легла: причини и методи на лечение

Има различни ситуации в живота. Понякога, поради тежко заболяване, човек е постоянно прикован към леглото. В случай на продължителен престой в тежко състояние, на тялото на пациента могат да се образуват рани от натиск, чието лечение трябва да започне веднага след откриването на първите признаци.

Какво е залежаване

Язвите под налягане са повърхностни и понякога дълбоко увреждат кожата и меките тъкани. Такива нарушения обикновено са причинени от прекомерно натиск върху определена част от тялото, което води до спиране на кръвообращението, нарушаване на малките съдове и некроза на тъканите.

Съществуват няколко степени на развитие на залежаване:

1. За първата степен се характеризира с персистираща хиперемия, която може да не премине след спиране на натиска върху части от тялото.
2. Когато втората степен може да се открие повърхностни и плитки нарушения на кожата.
3. Развитието на третата степен е свързано с почти пълното разрушаване на кожата и образуването на рана, в която можете да видите мускулната тъкан.
4. Четвъртата степен на залежаване се характеризира с лезия не само на меките тъкани, но и на костите.

Язви от натиск са опасни, защото могат да се разпространяват постоянно във вътрешността. Ето защо, когато се открият признаци, които могат да приличат на симптомите на рани от натиск, е необходимо незабавно да се осигури допълнителна грижа за пациента и да се вземат всички мерки за отстраняване на увреждането на кожата. Но е много по-лесно да се предотвратят пролежките и за това е необходимо да се разбере защо те могат да се появят.

Това, което прави появата на пролежките

Най-често язви на натиск се намират в области от кости, които се издава навън и плътно покрити с кожа. Гърдите, задните части, лактите, петите, сакрума и гръбначния стълб са потенциално застрашени. Когато постоянно се прилага натиск върху тези части на тялото, кръвообращението се нарушава. Интензивността и продължителността на налягането причиняват тежестта на последствията и степента на развитие на рани. Постоянното увреждане на кожата води до тъканна некроза, а мъртвата тъкан от своя страна привлича много бактерии, което допринася за разпространението на различни инфекции.

Като цяло, феномен като раните на налягането може да има следните причини:

• постоянно налягане върху лактите;
• прекалено голямо триене върху листа или покривалото на пациента;
• повишено триене между повърхности поради повишена влажност.

Всяко лице, на което е предписана почивка за дълго време, е изложено на риск от залежаване. При липса на чувствителност и пълно ограничено движение, опасността нараства с няколко пъти. Принос за образуването на рани от налягане и такива обстоятелства:

• лошо и лошо хранене, което води до загуба на тегло;
• инконтиненция;
• различни заболявания: анемия, диабет, инсулт;
• наличието на злокачествени тумори;
• дефицит на витамин С;
• изтъняване на кожата или прекалено суха кожа.

Ако заболяването на пациента прогресира и лечението му се осъществява при такива състояния и има съмнение за рани от натиск, диагнозата на такова заболяване трябва да се извършва редовно за своевременно откриване на заболяването.

Според това, което знаците могат да открият залежаване

Специални симптоми се появяват на различни етапи на заболяването.

1. На първия етап кожата ще придобие червеникав оттенък, а мястото под него ще бъде топло на допир. При допир пациентът може да почувства болка.
2. На втория етап се разрушава цялата обвивка на кожата, появяват се червени петна, мехури и едеми, температурата се повишава.
3. В третия етап се образува плитка язва, която е покрита с кора.
4. В четвъртия етап, язвата минава далеч във вътрешността и засяга мускулите и дори костите. Трудно е да се определи степента на нейната дълбочина и увреждане на окото.

Развитието на некроза или появата на ерозия в областите на кожата може да се дължи на недостатъчно добросъвестно обслужване на пациента. Когато се занимавате с тежки пациенти, които могат да имат рани от натиск, симптомите трябва да бъдат идентифицирани незабавно от специалист. Някои признаци на рани могат да приличат на рак на кожата, така че понякога е необходимо да се прибегне до диференциална диагноза или биопсия.

Какво може да причини залежаване

Какво може да причини залежаване

Сепсисът е най-тежката последица, която може да възникне при пациент с напреднали рани. Бактериите и микроорганизмите се разпространяват в кръвта в тялото и в най-лошите случаи могат да бъдат фатални.

Понякога просвирването може да доведе до развитие на заболявания като контактно остеомиелит, миаза на раната или гноен артрит. Във всеки случай, това са неприятни допълнения към основното заболяване на пациента, така че при първите признаци е необходимо да се възстанови увреждането на тялото на пациента.

Какви са начините за лечение на рани

Ако на кожата на пациента се открият язви, трябва незабавно да се обадите на лекар. Самолечението може само да влоши положението и да допринесе за по-нататъшното развитие на възпаление.

За да се елиминира явлението на залежаване, лечението трябва да се предписва въз основа на следните принципи:

• в увредената област е необходимо да се възстанови притока на кръв;
• необходимо е да се предприемат мерки за отхвърляне на некротични маси;
• трябва да се вземат мерки за лечение на язви или рани.

За изпълнението на описаните по-горе мерки се прилага лекарството Iruksol. Понякога трябва да отстраните мъртвите тъкани с хирургически инструменти. След това се поставят превръзки със специални средства за възстановяване на тъкани и се прилагат превръзки с препарати за зарастване на рани.

Когато се извършват залежавания, на пациента могат да се предписват антибиотици и антисептици.

Как да се предпазим от поява на рани

Основните методи за предотвратяване на наслоявания включват:

• редовно превръщайки пациента в леглото. В този случай обърнете пациента да бъде много внимателен, за да не увреди кожата му;
• използването на продукти, които намаляват силата на триене между областите на кожата и други повърхности. Такива продукти включват: специални матраци и възглавници, които трябва да се пълнят с въздух, хелий, вода или пяна.
• бърза смяна на спално бельо, което ще го задържи сухо и чисто. В някои случаи можете да използвате хигиенни продукти, които абсорбират ненужната течност. Например, памперси, подложки или пелени.
• поддържане на оптимална температура на вътрешния въздух. Не трябва да е твърде горещо, за да се предотврати прекомерно изпотяване.

В допълнение към описаните по-горе методи за съмнителни рани, лечението и превенцията трябва да включват грижа за уязвимата кожа на пациента. За да направите това, трябва да използвате нежни хигиенни продукти, които не съдържат алкохол и нямат силна миризма. Също така трябва редовно да извършвате хигиенни процедури в интимните места на пациента.

Какви фолк лечебни средства могат да се използват за предотвратяване на възпаления

За да се предотврати появата на пролежки пациентът може да бъде положен върху матрака от просо. Такъв инструмент ще осигури достъп до въздуха и редовно ще изпълнява един вид масаж. За същия ефект можете да използвате матрак от слама или сено, който трябва да се сменя редовно.

След провеждане на хигиенни процедури, кожата на пациента може да бъде смазана с камфорно масло, което ще предотврати появата на обрив от пелени. Също така, пациентът с заплахата от рани от натиск може да прави лека гимнастика дори в легнало състояние и всички видове масаж.

Леглата - знак преди смъртта

При лежени пациенти с недостатъчно качествена грижа за кожата, могат да се образуват рани от натиск, които са мъртвите тъкани от самата кожа до мускулите и костите. Това заболяване изпреварва около 20% от всички пациенти с ограничена подвижност. По-често са засегнати хора на възраст над 70 години. Преградите преди смъртта се образуват поради продължително изстискване на меките места на кожата. Това се дължи на общата слабост на пациента и намалената двигателна активност.

Смъртта от рани от натиск се появява в сравнително пренебрегвани случаи, когато пациентът на практика не се грижи и не му обръща достатъчно внимание.

Как са рани и смърт

На въпроса за роднините, колко преди смъртта, ако имаше пролежки, може да се отговори, че смъртта се дължи не толкова на самите леговища, колкото на усложненията, които ги причиняват. В зависимост от общото състояние на пациента, от степента на неговата подвижност и качеството на грижите, естеството на увреждането на тъканите варира. Постоянно развиващите се, легови заболявания значително инхибират физическото и емоционалното състояние на пациента на леглото. А това в някои случаи води до смърт.

Увреждането на кожата е изключително болезнено за отслабения човек - на този фон се появяват сърбеж, изтръпване и усещане за парене. На някои места се образуват ярко розови мехури, в други - трудни лечебни язви. Това състояние е трудно да оцелее и емоционално. Затова много пациенти започват да мислят, че раните в натиск са признак на смърт. При това настроение на пациента, роднините трябва да успокоят отделението, като обяснят, че в първите два етапа, с правилна грижа, леговищата се лекуват добре.

Какво може да причини смърт с рани

Въпреки това е важно за лицата, които полагат грижи, да знаят, че гръмотевичната буря може да възникне, ако развитието на пролежки достигне третия или четвъртия етап. При тези стадии при отслабени пациенти се образуват отворени рани, така че рискът от инфекция върху кожата и меките тъкани е много висок. Процесът може да бъде утежнен от присъединяването на вторична инфекция. Особено опасни микроорганизми като стафилококи, стрептококи, чревни и Pseudomonas aeruginosa. Това може да доведе до смърт.

Списъкът на усложненията от раните на налягането, които могат да доведат до смърт:

1. Целулитът - специфично гнойно възпаление на мастната тъкан под кожата, бързо се разпространява в съседните тъкани. Подуването е блестящо и няма ограничения. Придружен от появата на фистула с гной.
2. Еризипела - локално гнойно възпаление на кожата. На мястото на бедрата се вижда основният симптом - яркочервен плътен набъб, който при допир е студен.
3. Сепсисът е сериозно и животозастрашаващо усложнение. Цялото тяло е засегнато. Може да се присъедини септична пневмония и прогресивна бъбречна и чернодробна недостатъчност. Развитието на гнойни метастази в големи органи често води до смърт, освен ако не е предоставена специализирана грижа.
4. Остеомиелит е процес, който засяга костната тъкан, топя се и го разрушава. Състоянието засяга по-често бедрената кост (главата), тилната и петата кости.
5. Гнойни артрити.

Едно от най-ужасните усложнения е смъртта на дълбоките лумбосакрални мускули в сакралната област, които покриват тазовата кухина и сакралния канал. Ако некротичният процес засегна тази област и е в състояние да „пробие” в таза, то почти винаги води до смърт.

С развитието на такива усложнения роднините често са загрижени за въпроса: колко остава да се живее с рани? Лекарите твърдят, че прогнозата зависи от проявите на основното заболяване, поради което пациентът е загубил способността да се движи активно и силата на инфекциозния процес. Комбинацията от двата фактора диктува скоростта на възстановяване или смърт. Невъзможно е да се установи точно колко време ще живее определен пациент: в случаите на еризипела, флегмона и артрит процесът може да продължи и дните и седмиците; в случаите на сепсис и остеомиелит, преброяването продължава с часове до смърт.

Как да се предотврати развитието на рани

Поне грижливите хора се тревожат колко много живеят с леговища. Тук отговорът е недвусмислен: колкото по-скоро се предприемат мерки за отстраняването им, толкова повече шансове човек трябва да избегне смъртта. Адекватната и компетентна грижа на роднините помага не само да се отърве от рани от натиск и да започне усложнения, но и да подобри отношенията между хората. Ето защо е важно за настойниците да знаят какви мерки трябва да предприемат, когато човек има рани в болния.

лечение

На първия и втория етап на развитие, когато пациентът се притеснява за подуване и сърбеж, не са необходими специфични медицински действия. Подходящите манипулации тук ще бъдат лек неагресивен масаж, използване на антидекубитални устройства (легла, матраци, възглавници, кръгове, ролки), средства (мазила, разтвори, прахове).

Когато заразените кухини на раната започнат да се образуват, е необходимо пациентът да се премести в болницата за компетентна антибиотична терапия и възможна операция. Почистването на рани от мъртвите клетки и гной се извършва в отделението за гнойна хирургия, след което се оттичат раните. По-нататъшното лечение се продължава у дома с използването на превръзки с импрегниране на лекарството. Хигиената на кожата се извършва със специални разтвори, мехлеми, лосиони.

Забележка. При продължителна превенция и адекватно лечение, въпросите за взаимовръзката между раните и смъртта стават без значение.

Превантивни мерки

От средствата, които могат да предотвратят появата на рани, най-ефективни са антидекубиталните матраци. Те са динамични и статични. Първият вариант е оборудван със специален компресор, който може да продухва въздуха в различни отделения на матрака, като по този начин извършва масажен ефект. Вторият вид приема формата на тялото. Поради това натоварването е равномерно разпределено по цялата площ на матрака.

За да се предотвратят пролежките и техните усложнения, които могат да доведат до смърт, освен използването на специален матрак, е необходимо да се извърши подходяща редовна грижа за обездвиженото лице. За да направите това:

1. На всеки няколко часа се променя позицията на тялото му.
2. Използвайте ролки, които поддържат крайниците и запълват празнините между тялото и леглото.
3. Да се ​​извършва хигиенична грижа за кожата поне два пъти дневно.
4. Покрийте леглото поне два пъти на ден, като избягвате набръчкването.
5. Редовно отстранявайте излишната влага от повърхността на кожата на пациента.

Прикрепен към леглото пациент, който мнозина считат за признаци на смърт, се появява в пациент без легло. За да се избегнат подобни мисли, е необходимо внимателно да се следи недееспособното лице и да се изпълнят всички условия за предотвратяване на рани от натиск. Не забравяйте, че в много отношения от действията на грижещия се, отношението му към пациента зависи от това колко и колко пациентът може да живее в този свят.

рани от залежаване

преглед

Признаци на рани от налягане

Причини за поява на рани от налягане

Диагностика на рани от налягане

Как се лекуват пролежници

Какви са опасните рани?

Превенция на леглата

Кой лекар да се свърже с рани?

преглед

Язви на натиск са мъртва кожа и меки тъкани под тях, образувани при продължително изстискване или триене. Леглата обикновено се появяват при легирани пациенти.

Язви на налягане се различават по тежест. Процесът на образуване на леговище започва с петно ​​върху кожата и завършва с отворени рани, при които се виждат кости или мускули.

Най-често при хора с хронични заболявания, които ограничават тяхната подвижност, се образуват пролежници. Според статистиката раните на налягане се развиват при 2,7-29% от хората, хоспитализирани в болницата. Особено висок риск от увреждане на кожата от компресия при хора на възраст над 70 години, което е свързано със стареене на кожата, общо влошаване на здравето и ниска физическа активност.

За някои хора раните в натиск - неудобство, което изисква проста грижа. За други сериозно състояние, което може да доведе до потенциално фатални усложнения, като например отравяне на кръвта или гангрена. Известно е, че смъртността на по-възрастните хора, които идват с постери в домовете за стари хора, достига 21-88%.

Съществуват редица техники за предотвратяване на пролежни, а именно:

• редовна смяна на позицията на тялото;
• специално оборудване за защита на уязвимите части на тялото - например, специални матраци и възглавници.

Но, за съжаление, дори и при най-високите стандарти на медицинска помощ, не винаги е възможно да се предотврати образуването на рани в особено уязвими хора.

Признаци на рани от налягане

Най-често се образуват пролежки над костните издатини на тялото, които са покрити с малък слой меки тъкани, включително подкожната мастна тъкан. Те се формират върху онези части на тялото, които са в пряк контакт с леглото или инвалидната количка и изпитват най-голям натиск.

Например, хората, обитаващи леглото, най-често имат рани от натиск в следните части на тялото:

• рамене или лопатки;
• лактите;
• задната част на главата;
• краищата на ушите;
• разтегателната повърхност на коленете, петите;
• издатини на гръбначния стълб;
• сакрума и опашната кост (долната част на гърба).

За хората в инвалидна количка най-често се образуват пролежки на следните части на тялото:

• седалищни туберкули (под седалището);
• задната част на ръцете и краката;
• долната част на гърба (област на сакрума).

Декубитални етапи

Тежестта на пролежките се оценява по специална скала. Най-често срещаната е мащабът на Европейската комисия по отношение на леглата (EPUAP). Колкото по-висока е степента, толкова по-силно е увреждането на кожата и меките тъкани.

Етап I - най-повърхностният остатък. Засегнатата област на кожата променя цвета си - при хората с бяла кожа става червено, с тъмна кожа - става лилаво или синьо. Когато се натисне, леговището не бледнее. Целостта на кожата не е счупена, но засегнатата област може да е сърбеж или боли. Той може да бъде и горещ и нетипично мек или твърд на допир.

Етап II - засегнатата област на горния слой на кожата - епидермисът - или по-дълбокият слой - дермата - което води до неговото увреждане. Леговище прилича на отворена рана или балон, напълнен с течност.

Етап III - унищожаване на всички слоеве на кожата. Подкожната мастна тъкан също страда, но мускулите не са повредени. Леглата прилича на дълбока куха рана.

Етап IV - най-тежкото възпаление. Пълно унищожаване на всички слоеве на кожата, подкожната тъкан, мускулите, сухожилията. Костите и ставите могат да бъдат засегнати. Хората с черупки от четвърта степен имат висок риск от смърт от инфекциозни усложнения.

Причини за поява на рани от налягане

Здравите хора не се сблъскват с рани, тъй като те са постоянно в движение. Дори по време на здрав сън, ние несъзнателно променяме позицията си, за да избегнем продължително изстискване на същите части на тялото. През нощта човек се превръща до 20 пъти в леглото.

Леговищата се образуват в лежащи или заседнали пациенти с продължително налягане върху меките тъкани на тялото. Поради натиска в засегнатата област на кожата, кръвта, която съдържа кислород и хранителни вещества, необходими за здрави тъкани, престава да тече. Без постоянно кръвоснабдяване, тъканта се поврежда и в крайна сметка угасва. Нарушенията в кръвоснабдяването също водят до недостиг на бели кръвни клетки - бели кръвни клетки, които се борят с инфекцията. След възпалението на леглото се зарази от бактерии.

Възможни причини за залежаване:

• твърда повърхност под налягане - легло или инвалидна количка;
• натиск от неволни движения на мускулите - например мускулни спазми;
• влага, която може да наруши целостта на горния слой на кожата (епидермис).

Освен това има различни видове механични ефекти, които причиняват увреждане на кожата:

• повърхностно налягане - притискане на кожата с телесно тегло върху твърда повърхност;
• преместването и изместването на различни слоеве на кожата и меките тъкани, свързани един с друг, се случва, когато човек се движи надолу по леглото или се вдига от леглото или инвалидната количка;
• триене, например, на матрак или дрехи, върху повърхността на кожата.

Степента на увреждане зависи от силата на компресия и чувствителността на кожата. Например, при хора с предразположение, възпаление, което засяга всички слоеве на кожата, може да се образува само за един до два часа. В някои случаи обаче щетите стават забележими само след няколко дни. Съществуват различни рискови фактори за образуването на рани. Те са описани по-долу.

Ограничена подвижност - всякакви причини, които пречат на преместването на цялото тяло или на отделните му части. Те могат да бъдат:

• увреждане на гръбначния стълб;
• увреждане на мозъка, причинено от удар или тежка травма на главата;
• заболяване, което причинява прогресивно увреждане на нервите, участващи в движението на тялото - например болест на Алцхаймер, множествена склероза или болест на Паркинсон;
• силна болка, която възпрепятства движението на тялото или отделните му части;
• фрактура на костите или фрактура;
• възстановяване след операция;
• кома;
• заболяване, което ограничава подвижността на ставите и костите - например, ревматоиден артрит.

Недохранването - здравето на кожата изисква хранителни вещества, които могат да бъдат получени само от храната. Причини за възможни хранителни недостатъци в храната:

• анорексията е психично заболяване, при което човек е обсебен от поддържане на ниско телесно тегло;
• дехидратация - липса на течност в организма;
• дисфагия - затруднено преглъщане.

Хронично заболяване, което нарушава кръвообращението или повишава чувствителността на кожата към нараняване и увреждане. Например:

• диабет тип 1 и тип 2 - високите нива на кръвната захар при това заболяване могат да влошат кръвообращението;
• периферно съдово заболяване - ограничаване на притока на кръв в краката поради натрупване на мастни плаки в съдовете;
• сърдечна недостатъчност - увреждане на сърцето, при което не е в състояние да изпомпва достатъчно количество кръв;
• бъбречна недостатъчност - нарушена бъбречна функция и натрупване на опасни токсини (отрови) в организма;
• хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) е група от белодробни заболявания, които водят до намаляване на нивото на кислород в кръвта, което може да увеличи уязвимостта на кожата.

Възраст над 70 години. Съществуват редица причини, поради които стареещата кожа е по-уязвима от залежаване, а именно:

• с възрастта, кожата частично губи своята еластичност (способност за разтягане), поради което се уврежда по-лесно;
• намален приток на кръв, причинен от стареене;
• с възрастта, слоят на подкожната мастна тъкан, като правило, намалява, а мазнината действа като възглавница - амортисьор.

Инконтиненцията на урината и / или изпражненията може да доведе до намокряне на някои участъци от кожата и уязвимост към бактерии.

Тежко психично заболяване. Хората с тежки психични заболявания, като шизофрения (когато човек не може да различи реалността от фикцията) или тежка депресия, имат повишен риск от залежаване поради редица причини, а именно:

• тези пациенти често са недохранени;
• те често имат други физически заболявания, като диабет или инконтиненция;
• може да не спазват личните хигиенни правила, което увеличава риска от кожни инфекции.

Диагностика на рани от налягане

Леговищата се диагностицират лесно по външния им вид. Въпреки това лекарите се опитват да предотвратят образованието си, така че е важно да се оцени предразположеността на човек към тях. При оценката на предразположеността се вземат предвид следните фактори:

• общо здраве;
• способност за движение;
• Има ли проблеми с позата;
• има ли признаци на триене;
• психично здраве;
• в миналото имаше ли някакви рани от натиск;
• има уринарна или фекална инконтиненция;
• хранене;
• състояние на кръвоносната система.

Може да се дадат и изследвания на кръвта и урината. Анализът на кръвта отразява общото здравословно състояние и дали тялото получава достатъчно хранителни вещества. Анализът на урината показва дали бъбреците работят добре и дали има инфекция на пикочните пътища, която може да е причина за безпокойство по време на уринарна инконтиненция или увреждане на гръбначния мозък.

Ако човек има повишена чувствителност към кожни лезии, той трябва редовно да се оглежда за първите признаци на рани от натиск. Трябва да потърсите области на кожата, които са променили цвета си, да станат много меки или твърди на допир. Недостъпните части на тялото, като гърба и задните части, могат да бъдат изследвани с огледало. Ако се открият признаци на увреждане, консултирайте се с лекар.

Как се лекуват пролежници

Лечението се избира в зависимост от тежестта на застоя и може да се състои в редовно променяне на позицията на тялото или използване на специален матрак против преливане и превръзки за облекчаване на натиска или защита на кожата. В някои случаи може да се наложи операция.

Лечението на рани от налягане се извършва от хирурзи. Грижи за болни с леговища и ежедневни кожни процедури.

Голямо значение при лечението на рани от налягане играе правилната диета. Някои елементи, като протеин, цинк и витамин С, ускоряват зарастването на раните. Ако тялото не получи достатъчно от тези витамини и минерали, кожата става по-уязвима. Може да се изисква консултация с диетолог, за да се направи правилна диета.

Важно е да се избягва натиск върху зоните, предразположени към появата на рани от налягането, и на местата, където те вече са се образували. Движението и редовните промени в позициите помагат да се предотврати развитието на рани от натиск и да се намали натиск върху съществуващите. Пациентите с легло в леглото трябва постоянно да се движат. Това обикновено се прави веднъж на всеки 2 часа, както е препоръчано от лекаря (ако има висок риск от образуване на рани от натиск) - по-често, до веднъж на всеки 15 минути.

Матраци и възглавници против декубитация

Има различни специални матраци и възглавници за облекчаване на натиска от уязвимите части на тялото. Заедно с Вашия лекар трябва да се изберат матраци и възглавници за защита срещу декубитация. Хората с предразположеност към залежаване и тези, които вече имат пролежки на първия или втория етап, трябва да си поръчат матрак, изпълнен с пяна, който спомага за облекчаване на натиска върху тялото.

Хората с трети или четвърти етап на залежаване ще се нуждаят от по-сложен матрак или система. Например, има матраци, свързани с постоянен въздушен поток, който автоматично регулира налягането при необходимост.

Превръзки и мехлеми за пролежници

Специалните превръзки помагат за предпазване на леговините и ускоряване на заздравяването. Има следните видове превръзки:

• хидроколоид - съдържащ специален гел, който стимулира растежа на нови клетки на кожата в застоя, като същевременно поддържа заобикалящата здрава кожа в сухота;
• алгинат - направен от водорасли и съдържащ натрий и калций, ускорявайки процеса на оздравяване.

За да се ускори заздравяването и да се предотврати по-нататъшно увреждане на тъканите, могат да се използват специални кремове и мехлеми за залежаване. Дезинфекциращият крем понякога се нанася директно върху леговището, което убива бактериите. Антибиотици в таблетки, предписани само когато заразени рани, за да се предотврати развитието на инфекция.

Лечение на рани от налягане - санация

В някои случаи, за да се ускори заздравяването на леговището, е необходимо да се отстрани мъртвата тъкан. Това се нарича санитария - почистване. Ако има няколко мъртви тъкани, лечението на пролежките се извършва с помощта на специални превръзки и паста. Големи части от мъртва тъкан трябва да се отстранят механично. Механичното лечение на пролежките включва:

• почистване и напояване под налягане - мъртвите тъкани се отстраняват чрез поток от вода под налягане;
• ултразвукова кавитация - саниране на бедрата с помощта на високочестотни звукови вълни;
• лазерна аблация - мъртвите тъкани се отстраняват чрез използване на високоенергийна светлинна радиация;
• хирургическа санитария - почистване на рани с хирургически инструменти.

Преди лечението леговище и тъканите около него се третират с местна упойка, така че санацията да не причинява болка и дискомфорт.

Лечение на ларви

Алтернативен метод за рехабилитация. Ларвите са идеални за рани от пречистване, тъй като се хранят с мъртви и заразени тъкани, без да докосват здрави. Те също така спомагат за борбата с инфекциите, освобождавайки вещества, които убиват бактериите и насърчават изцелението.

По време на процедурата ларвите се прикрепват към превръзка, която се нанася върху раната и след това тази област се превързва. След няколко дни превръзката се отстранява и ларвите се отстраняват. Идеята за лечение на ларвите изглежда отвратителна, но резултатите от някои изследвания показват, че този метод на рехабилитация може да бъде по-ефективен от традиционните. Въпреки това, този метод за лечение на пролежни не се използва официално в Русия.

Хирургия за лечение на рани

Трети или четвърти градус на лепило рядко лекуват самостоятелно. В този случай е необходима операция, която се състои в почистване на раната и затварянето й чрез зашиване на ръбовете (директно затваряне) или с помощта на тъкан, взета от съседна част на тялото (пластмаса с присаждане на кожата).

Операцията за затваряне на възпаление от натиск може да бъде трудна, особено като се има предвид, че хората с рани от налягане често имат лошо здраве. Операцията носи риск от усложнения, като например следното:

• рани от инфекциозни лезии;
• отмиване на тъканта на пришитата клапа;
• инфекциозно увреждане на костите (остеомиелит);
• кървене;
• дълбока венозна тромбоза (запушване на съд с кръвен съсирек).

Въпреки рисковете, често е необходима операция, за да се избегнат застрашаващи живота усложнения като отравяне на кръвта и гангрена (разпадане на живи тъкани).

Какви са опасните рани?

Независимо от добрата грижа и лечение, при пациенти с ІІІ и ІV-та степен на инкубация могат да се развият животозастрашаващи усложнения. Те са описани по-долу.

Гнойни заболявания на меките тъкани като паникулит - възпаление на подкожната мастна тъкан в областта на раните и близките тъкани, некротизиращ фасциит - мускулната фасция участват в гнойно възпаление, газова гангрена - разрушаване на меките тъкани от бактерии, които живеят без кислород. Всички тези усложнения са много опасни, проявяват се с треска, силна болка на мястото на нараняване, подуване и зачервяване. За гнойни усложнения е необходима спешна медицинска помощ: хирургично лечение на раната, курс на антибиотици. В тежки случаи може да се наложи ампутиране на крайниците.

Инфекция на кръвта (сепсис) - разпространението на инфекцията в кръвта и целия организъм. Това е възможно при тежки проходки при хора със слаб имунитет. В най-тежките случаи множественото инфекциозно токсично увреждане на органи може да доведе до рязък спад на кръвното налягане (септичен шок) - смъртоносно усложнение. Замърсяването с кръв е аварийна ситуация, която изисква незабавно лечение в интензивни грижи, където функциите на организма ще се поддържат с помощта на медицински устройства, докато е възможно да се отървете от инфекцията.

Инфекция на ставите и костите - септичен артрит и остеомиелит. Тези усложнения могат да причинят разрушаване на ставите и костите. За лечение използвайте антибиотици. Въпреки това, в най-тежките случаи може да се наложи хирургично отстраняване на увредена тъкан.

Превенция на леглата

Един от най-ефективните начини за предотвратяване на ледоразрушения при лежени пациенти е редовно и често да променят позицията си. Ако вече се появи леговище, редовните движения ще спомогнат за намаляване на натиска върху него и ще ускорят зарастването на раните. Пациентите трябва да променят позицията на тялото поне веднъж на 2 часа. Хората, прикачени към инвалидна количка, трябва да сменят позицията си поне веднъж на всеки 15-30 минути.

Когато се появи възпаление под налягане, е важно да се опитате да намалите натиска върху него, така че раната да зарастне по-бързо. Ако човек не може да се движи сам, той трябва да бъде подпомаган от роднина или медицинска сестра.

За пациенти в легло се използват антидекубитални матраци. Под онези части на тялото, които са най-предразположени към притискане, те обхващат възглавнички от пяна с различна дебелина от 3 до 10 см. Леглото трябва да се приготви с чисто памучно бельо. Трябва да се уверите, че листа няма да се сгъва, в леглото няма никакви трохи и други предмети, които упражняват триене и натиск върху тялото. Бельото за бельо трябва да е изработено от естествени материи, без груби шевове и еластични ленти.

Необходимо е да се следи стриктно хигиената на кожата, ежедневно да се вземат водни процедури с течен сапун. Не търкайте кожата по време на измиване. Ако е необходимо, използвайте пелени или абсорбиращи пелени, за да поддържате тялото сухо и чисто.

Хората, които са предразположени към възпаления, трябва да проверяват кожата си всеки ден за признаци на външния им вид, като дефекти. Труднодостъпните части на тялото, като бедрата и ходилата на краката, могат да бъдат изследвани с огледало. Ако се открият признаци на увреждане, консултирайте се с лекар.

Хранене за залежаване

Една здравословна балансирана диета, включваща подходящо количество протеини и разнообразие от витамини и минерали, ще помогне да се избегне увреждането на кожата и скоростта на заздравяване. При липса на апетит, дължащ се на някакво заболяване, трябва да използвате следните съвети:

• Яжте малки порции през деня вместо две или три големи хранения. Можете да направите график за хранене и да не чакате чувството на глад. Необходимо е да се консумира достатъчно количество хранителни вещества.
• Преди ядене не пийте много течности, тъй като това ще създаде фалшиво чувство за ситост.
• При поглъщане е трудно, можете да опитате специални хранителни напитки или картофено пюре и супи.
• Вегетарианците трябва да консумират достатъчно растителен протеин. Примери за богати на протеини храни включват сирене, кисело мляко, фъстъчено масло, бобови растения и ядки.

Един от най-ефективните методи за предотвратяване на легокални заболявания при пушачите е отказването от тютюнопушенето. Тютюнопушенето води до намаляване на съдържанието на кислород в кръвта, както и до отслабване на имунната система, което увеличава риска от образуване на рани от натиск.

Кой лекар да се свърже с рани?

Ако вие или вашият роднина имате признаци на рани от натиск, намерете добър хирург. Лекарят ще прегледа кожата и ще ви предложи възможности за лечение. Може да се наложи хоспитализация в хирургична болница. С помощта на услугата Изменение можете да се обадите на хирурга в къщата.